長脈沖1064mm Nd：YAG激光治療化膿性肉芽腫臨床觀察

王美芳　趙俊英　李鄰峰

[摘要]目的：評價長脈沖1064nm Nd：YAG激光治療化膿性肉芽腫的療效及安全性。方法：總結化膿性肉芽腫102例患者的臨床資料，采用長脈沖1064nm Nd：YAG激光治療，單脈沖脈寬13.5ms，雙脈沖脈寬7.5m，脈沖延遲25ms，能量80～120J/cm²；1個月后復查，療效不佳者再次治療直到皮損消失。結果：患者發(fā)病年齡以20～40歲青壯年居多，發(fā)病部位主要為手和面部；長脈沖1064nm Nd：YAG激光治療化膿性肉芽腫的1次治愈率為87.3%，總治愈率為99%；治療過程疼痛評分（VAs評分）以中重度為主，與年齡和性別無關，與治療部位相關，輕中度疼痛主要發(fā)生于頭面部，而重度疼痛多出現(xiàn)于手足。治療過程中，無1例患者出現(xiàn)增生性瘢痕，隨訪3個月無復發(fā)。結論：長脈沖1064nmNd：YAG激光治療化膿性肉芽腫安全、有效，且美容效果較理想。

[關鍵詞]化膿性肉芽腫；分葉狀血管瘤；血管性腫瘤；1064nm波長；Nd：YAG激光

[中圖分類號]R739.5 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）06-0088-04

化膿性肉芽腫（pyogenic granuloma，PG），又稱分葉狀血管瘤（10bular capillary hemangioma，LCH），1897年由Poncet和Dot首先描述，是一種后天性、良性結節(jié)狀增生，由新生的血管組成，生長迅速，易出血。其具體發(fā)病原因不清楚，常與雌激素水平、外傷及病毒感染有關，也可自發(fā)性產生。化膿性肉芽腫多表現(xiàn)為單一的血管性結節(jié)，輕微外傷后易出血，難以自行消退。傳統(tǒng)的治療多采用外科手術、冷凍治療等手段，近年來，激光治療已被臨床廣泛應用。2015年1月2016年7月，筆者科室應用Luminis one血管病變工作站長脈沖Nd：YAG 1064nm激光治療化膿性肉芽腫患者102例，取得較滿意的療效，現(xiàn)總結如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：收集筆者科室2014年6月2016年6月化膿性肉芽腫患者102例，其中男50例，女52例，男女比例為1：1.04：平均年齡（41_5±18.6）歲，最大年齡84歲，最小年齡6歲，皮損直徑1～10ram，具體發(fā)病部位的病例數(shù)及具體情況見表1。

排除標準：①瘢痕體質者；②嚴重肝、腎功能不全者；③有出血性疾病者；④凝血障礙性疾患或服用抗凝藥物者；⑤妊娠及哺乳期女性；⑥無法遵醫(yī)囑術后不沾水或防曬等要求者；⑦有精神癲癇史者。

1.2方法

1.2.1儀器：選用美國科醫(yī)人公司Lumenis-one血管病變工作站Nd：YAG模式，長脈沖1064nm Nd：YAG激光。其脈沖方式、脈寬和脈沖延遲均可調，可選脈沖方式：單/雙/三脈沖，脈寬2～20ms，脈沖延遲5～100ms，能量密度10～225J/cm²，治療可使用光斑直徑6/9mm的手柄，自帶動態(tài)冷卻系統(tǒng)。

1.2.2治療參數(shù)選擇：根據皮膚分型、皮損類型及部位、患者年齡及激光作用到皮損上的即刻反應來選擇治療參數(shù)，以機器推薦的能量開始照射皮損部位，觀察即刻反應，如皮損照射后無明顯改變可每次增加5J/cm²，一般單脈沖脈寬13.5ms，雙脈沖脈寬7.5m，脈沖延遲25ms，能量80～120J/cm²，治療終點直至照射到病灶萎縮呈灰白色、紫紅色或形成焦痂即停止。

1.2.3操作方法：每次治療前詳細詢問并記錄病史，簽署治療同意書，拍照并保存，每次復診時評估療效。新潔爾滅常規(guī)消毒皮損，患者佩戴專用眼罩或佩戴護目鏡，操作者佩戴專用濾光鏡，激光手柄頭垂直對準治療部位，激光多次照射至皮損變成灰白色或紫紅色。術中可應用治療頭接觸降溫或采用冰塊加壓降溫。4周后復查，療效不佳者再次治療，每次治療間隔4周直到皮損消退。

1.2.4術后處理：術后即刻冰敷10～15min，防止術后皮膚熱損傷，局部外用莫匹羅星軟膏以防止局部感染，術后詢問患者的疼痛評分并記錄患者治療參數(shù)。治療后囑患者1周內皮損部位盡量避免局部接觸水或搔抓，以免影響皮膚愈合；告知患者不得自行揭痂，以防產生瘢痕；盡量避免陽光照射或電腦、電視等光線輻射以防色素沉著發(fā)生。囑1個月后皮損未消退的患者再次就診，3個月后電話隨訪患者皮損情況及有無瘢痕。

1.2.5術中疼痛評估：本組治療前和治療過程中未給予局部麻醉，疼痛程度采用視覺模擬評分法（visual analogscale，VAS），感覺無任何疼痛0分，輕度不適感l(wèi)～3分，中度疼痛4～7分，重度疼痛8～9分，無法忍受從未經歷的疼痛為10分。

1.2.6療效判定標準：痊愈：病變組織完全消退，無復發(fā)；有效：病變組織大部分消退，可有點狀病灶復發(fā)；無效：病變組織未消退。瘢痕分級：0級：皮膚平整，可見紋理，質地柔軟；+級：皮膚稍顯凹凸，紋理欠佳，質地稍硬；++級：皮膚凹凸較明顯，紋理消失，質較硬；+++級：瘢痕增生。

2結果

2.1臨床療效：患者一次有效率為87.3%（89例），2次有效率97.1%（10例治療2次），3次有效率為99%（2例治療3次），其中有1例因疼痛劇烈且術后1個月皮損無明顯縮小患者要求手術治療。電話隨訪101例患者，3個月后無復發(fā)。典型病例治療前后照片見圖1～4。

2.2患者術中疼痛評分：中度疼痛51例（50.0%），其次為重度疼痛25例（24.5%）、輕度疼痛24例（23.5%），VAS評分10分的患者2例（2.0%），其中1例皮損未愈，復診時選擇手術切除治療，另1例患者皮損部位位于足底，且皮損部位較深，一次治療痊愈，留有輕度凹陷性瘢痕。疼痛評分女性中度疼痛（28例，占女性總數(shù)53.8%）較男性（23例，占男性總數(shù)46.0%）多，重度疼痛女性（11例，占女性總數(shù)21.2%）較男性（14例，占男性總數(shù)28.0%）少，中重度疼痛男女間無顯著性差異，部位間差異具有統(tǒng)計學意義。輕、中度疼痛主要發(fā)生于頭面部，而重度疼痛多出現(xiàn)于手足（見圖5）。endprint

2.3不良反應：術后3個月電話隨訪詳細詢問患者皮膚質地和紋理情況以評估其瘢痕分級，其中0級64例（62.7%），+級36例（35.3%），++級2例（2%），無l例發(fā)生增生性瘢痕。

3討論

化膿性肉芽腫可發(fā)生于任何年齡和部位，發(fā)病的平均年齡為39.6歲，一般30～40.5歲居多，男性較女性發(fā)病率高，尤其在青少年。Mills等報道18歲以下男性居多（占82%），而18～39歲女性較多（占86%）。發(fā)病以暴露部位多見，如手、前臂和面部，口腔黏膜、掌跖或甲皺均可發(fā)生。報道最常見的部位是頭頸部，也有報道軀干和上肢為最常見。本組資料顯示發(fā)病平均年齡為41.5歲，以20～40歲青壯年居多，男女發(fā)病無明顯差異。患者發(fā)病部位主要為面頸部（44.1%）、其次為上肢（40.2%），具體部位比率最高的是手（36.3%）。

化膿性肉芽腫的早期損害為鮮紅色丘疹，迅速增大，形成有蒂或無蒂結節(jié)，表面光滑，一般直徑0.5～1cm，反復感染或懷孕者可增生至2cm。無自覺痛或壓痛，極易出血，且出血量較多。目前報道該病治療的方法主要有外科手術、冷凍及CO₂激光等。James等總結了1950年2010年的34篇文獻，共有1162例患者采取了19種不同的治療方法，其中64.8%采用外科手術切除的方法，復發(fā)率為5.05%；35.2%采用了冷凍、CO₂激光等非手術方法，復發(fā)率為3.67%。外科手術治愈率雖高，但易發(fā)生術中出血、術后瘢痕形成，且不易在口唇及足趾等處施行，既往應用較多，近年來臨床中該方法逐漸被替代。冷凍治療無需麻醉，術中無出血，不易形成瘢痕等，但往往需要多次反復治療。CO₂激光治療時，易致創(chuàng)面出血，燒灼深度難以把握，術后復發(fā)或形成瘢痕的幾率較高。Gilmore等總結了824例患者采用各種治療方法，認為每種方法尚不完美，各有優(yōu)劣，侵入性越強（如：外科手術）留瘢痕的幾率越高，在他認為，激光治療瘢痕可能性小，但當時只有CO₂激光和染料激光的報道。

新型美容激光的出現(xiàn)，為化膿性肉芽腫的臨床治療提供了新的治療手段。染料激光的波長為585nm、595nm，血管的吸收較好，對于較小且扁平的皮損治療效果好且副作用少；但因肉芽腫皮損較厚，反應較差，激光無法作用到深部，遂對于該病的治療有較大的局限性。Sud等建議對于直徑5mm的皮損可單用染料激光治療，對于直徑大于5mm的皮損建議染料激光聯(lián)合外科切除治療，必要時術后再次應用染料激光。近年來，長脈沖1064nm Nd：YAG激光對血管的選擇性、較深的穿透性得到越來越多的應用。Hammes等應用Nd：YAG激光治療20例患者，除其中1例位于上唇的病例因持續(xù)性出血改用連續(xù)CO₂激光模式治療外，14例一次治療痊愈，3例需2次治療，2例患者3～4次治療，臨床和美容效果均非常好。對于皮損較大的化膿性肉芽腫，Nd：YAG激光同樣能發(fā)揮作用。楊等應用該激光治療了1例皮損4cm×7cm×4cm的10歲巨大型患者取得了較滿意的療效。Sonoa等將該技術用于1例結構和敏感性都比較特殊的10歲患者的左乳頭，同樣有滿意的療效和美容效果。

筆者應用長脈沖1064nm Nd：YAG激光觀察治療了102例化膿性肉芽腫患者，l～3次治療有效率達99%，且術后隨訪3個月無1例增生性瘢痕發(fā)生。皮損部位涉及全身各個部位，甚至是皮膚較敏感的口唇和眼周（見圖1～2），均達到較滿意的效果。本組治療過程中未應用局部麻醉，激光治療頭本身自帶的冷卻系統(tǒng)能達到持續(xù)性降溫作用可降低患者的疼痛度，雖然術后24.5%的患者疼痛評分為重度，但未因此中斷治療。筆者的治療經驗是術前用新潔爾滅消毒，尤其是表面組織增生皮損較厚者建議反復清創(chuàng)擦拭直至暴露血管組織后再行治療；對于皮損境界清楚表面光滑、色澤鮮紅者，激光照射至皮損變?yōu)樽霞t色；直徑較大的皮損建議各個方向分別給予脈沖激光至皮損照射變成灰白色或紫紅色；治療過程中，如出現(xiàn)較多出血建議無菌紗布壓迫止血并冰塊加壓降溫后再行治療，以提高一次治愈率。筆者治療中最長的冰塊按壓時間15min，然后再行治療，故建議治療過程中手頭備有紗布及時止血、冰塊以備隨時冷敷降溫、棉簽或壓舌板反復擦拭及涂抹膠以觀察皮損有無達到治療終點。

綜上，應用長脈沖1064nm Nd：YAG激光治療化膿性肉芽腫有效率高，可用于敏感特殊部位，瘢痕形成少，美容效果好，復發(fā)率低，值得臨床推廣應用。

[收稿日期]2017-02-04

[修回日期]2017-04-10

編輯/李陽利endprint