人工真皮在頭皮惡性腫瘤顱骨外露創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

李虎　史高峰　蔣朝龍　錢(qián)心煒　高鳳山

[摘要]目的：探討人工真皮（皮耐克）在修復(fù)頭皮惡性腫瘤顱骨外露創(chuàng)面中的臨床應(yīng)用。方法：選擇2014年1月至2016年5月于本院行頭部惡性腫瘤治療的患者30例，術(shù)中按無(wú)瘤原則切除后顱骨外露，于顱骨外板均勻分布、間隔1.0cm鉆孔至板障層，至新鮮出血，人工真皮（皮耐克）覆蓋創(chuàng)面，待2～4周后人工真皮與創(chuàng)面結(jié)合生長(zhǎng)良好，于人工真皮（皮耐克）表面行自體刃厚皮植皮。結(jié)果：30例患者移植刃厚皮片存活率100%，生長(zhǎng)良好；3個(gè)月后隨訪愈合良好，皮膚彈性好，無(wú)局部皮膚破潰、腫瘤復(fù)發(fā)等。結(jié)論：人工真皮（皮耐克）在無(wú)血供顱骨表面能形成類似人真皮的組織結(jié)構(gòu)，從而為創(chuàng)面修復(fù)提供可靠的支撐，是一種快速、簡(jiǎn)單、有效處理頭皮惡性腫瘤顱骨外露的方法。

[關(guān)鍵詞]人工真皮；皮耐克；頭皮惡性腫瘤；顱骨外露

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）06-0032-03

頭皮腫瘤是指發(fā)生于頭皮內(nèi)或皮下組織的新生物，臨床分為良性腫瘤和惡性腫瘤兩類。其中惡性腫瘤多見(jiàn)于中老年人，常見(jiàn)病理類型為基底細(xì)胞癌及鱗狀細(xì)胞癌，影響患者的美觀及心理狀態(tài)，甚至危及其生命。手術(shù)是最有效的治療方法，但腫瘤根治常常帶來(lái)頭皮全層缺損伴顱骨外露，難以處理。保護(hù)顱骨，需要提供耐磨、厚度適當(dāng)?shù)慕M織結(jié)構(gòu)。目前，臨床上方法多樣，如：游離皮瓣、擴(kuò)張器埋置、臨近皮瓣轉(zhuǎn)移、顱骨表面直接植皮、顱骨鉆孔培養(yǎng)肉芽后植皮等，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。筆者科室在頭皮惡性腫瘤切除術(shù)后采用日本生產(chǎn)的植入式人工真皮皮耐克治療30例頭皮全層缺損伴顱骨外露，療效滿意。

1資料和方法

1.1一般資料：選擇2014年1月至2016年5月于本院行頭部惡性腫瘤治療的患者30例，年齡56～74歲，男16例，女14例。因頭皮惡性腫瘤根治切除后，頭皮全層缺損伴顱骨外露，腫物部位位于頭頂部6例，枕部8例，頂枕部16例；腫物范圍8.0cm×7.0cm～10.0cm×9.0cm；術(shù)中快速證實(shí)為癌，術(shù)后常規(guī)病理提示基底細(xì)胞癌17例，鱗狀上皮癌13例。

1.2人工真皮材料：日本Gunze Limited公司生產(chǎn)的人工真皮皮耐克（Pelnac）為一次性使用產(chǎn)品，環(huán)氧乙烷滅菌。其主要成分為來(lái)源于豬腱的無(wú)末端膠原蛋白，形狀為兩層式長(zhǎng)方形：上層為硅膠膜，主要起保護(hù)創(chuàng)面和防止感染及創(chuàng)面水分過(guò)度蒸發(fā)的作用，2～3周時(shí)需剝?nèi)ス枘z膜（最長(zhǎng)不超過(guò)36d）；下層為膠原蛋白海綿，用于暫時(shí)代替缺損的真皮，當(dāng)下層貼附創(chuàng)面后，促進(jìn)纖維母細(xì)胞和毛細(xì)血管從創(chuàng)面和周邊組織侵入膠原蛋白海綿層，誘導(dǎo)肉芽的生長(zhǎng)，形成類真皮支架，可以作為用于二次植入表皮的基底。1.3治療方法：①麻醉：在全麻下手術(shù)12例，局麻下手術(shù)18例；②將距離腫瘤邊緣1～3cm的區(qū)域連同腫瘤完整切除，包括頭皮全層及骨膜，并鑿除受侵犯顱骨組織，術(shù)中快速病理明確無(wú)腫瘤殘留；③碘伏、滅菌水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面后，測(cè)量顱骨暴露面積約8.0cm×6.0em～10.0cm×9.0am大小，用顱骨高速磨鉆顱骨鉆孔，間隔lem，直徑約8mm，鉆孔至顱骨板障層，至點(diǎn)狀滲血；④將皮耐克修剪至創(chuàng)面大小，覆蓋于顱骨缺損創(chuàng)面，絲線創(chuàng)緣間斷縫合固定，打包加壓包扎；⑤術(shù)后予抗感染、止血對(duì)癥治療，2周后皮耐克表層硅膠膜與人工真皮組織自然分離，大腿內(nèi)外側(cè)取刃厚皮片游離移植于人工真皮表面，采用經(jīng)腎上腺素處理的單層紗布覆蓋供皮區(qū)直至其自行脫落。

2結(jié)果

30例頭皮腫瘤患者一期術(shù)后1周換藥時(shí)可見(jiàn)創(chuàng)面人工真皮存活并形成類真皮組織支架；二期創(chuàng)面植皮存活率100%，3個(gè)月后隨訪至今無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，皮片色澤尚可，質(zhì)地柔韌平整，無(wú)破潰、壞死，未見(jiàn)瘢痕增生，典型病例如圖1～4。

3討論

頭皮惡性腫瘤較為常見(jiàn)的是基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌，白種人發(fā)病率和病死率逐年增高的黑色素瘤在我國(guó)發(fā)病率目前較少，但有逐年上升趨勢(shì)，且國(guó)人對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，就診時(shí)多為晚期，預(yù)后較差。因此，對(duì)于頭皮惡性腫瘤，提高認(rèn)知，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，盡可能達(dá)到徹底切除是提高其療效的關(guān)鍵。從病理來(lái)看，基底細(xì)胞癌惡性程度相對(duì)較低，呈緩慢性生長(zhǎng)，侵犯范圍小，就診時(shí)較少發(fā)生區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血行的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但放任其繼續(xù)生長(zhǎng)必然會(huì)危及生命。而鱗狀細(xì)胞癌卻生長(zhǎng)較快，且多呈外生性，深層及臨近組織常被浸潤(rùn)，區(qū)域性淋巴結(jié)也可發(fā)生轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移相對(duì)較晚，手術(shù)切除的臨床效果較好，5%～6%的鱗癌首次切除后可能復(fù)發(fā)，腫瘤的直徑大于1cm、細(xì)胞呈低分化以及腫瘤侵襲至深部真皮、脂肪組織與腫瘤的復(fù)發(fā)密切相關(guān)。

手術(shù)切除是治療頭皮惡性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤切除后，組織缺損修復(fù)和重建方法的選擇應(yīng)遵循由簡(jiǎn)至繁的原則，靈活選用各種方法來(lái)修復(fù)創(chuàng)面。大面積顱骨外露修復(fù)一直是臨床工作的難點(diǎn)。游離皮瓣能夠處理較大缺損，組織覆蓋區(qū)域也能提供良好的血供，但技術(shù)實(shí)施要求高，如發(fā)生失敗，代價(jià)較大，并可能伴發(fā)供區(qū)病損，可造成受區(qū)外形不雅、皮瓣臃腫等；擴(kuò)張器埋置法在功能及外觀改善上有優(yōu)勢(shì)，但治療周期長(zhǎng)，且有一定并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；臨近皮瓣轉(zhuǎn)移對(duì)缺損面積有要求，一般用于小面積的缺損；顱骨表面直接植皮缺少軟組織緩沖，術(shù)后易反復(fù)破潰不愈。

人工真皮自20世紀(jì)80年代即開(kāi)始應(yīng)用于臨床。皮耐克的主要成分為來(lái)源于豬腱的無(wú)末端膠原蛋白，為硅膠膜及膠原蛋白海綿層的雙層結(jié)構(gòu)。使用時(shí)，硅膠膜起臨時(shí)表皮作用；根據(jù)創(chuàng)面形狀而剪裁的膠原蛋白海綿層與創(chuàng)面緊密貼合，并覆蓋創(chuàng)面四周。板障內(nèi)存在豐富血管，鉆孔形成了出血?jiǎng)?chuàng)面，可提供營(yíng)養(yǎng)，奠定了后期植皮的生理基礎(chǔ)。皮耐克的膠原蛋白海綿層內(nèi)的70～100um大小的微孔，可誘導(dǎo)修復(fù)后的纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管長(zhǎng)入，從而形成肉芽組織和類似真皮的支架。Moiemen等研究表明，人工真皮植入體內(nèi)后經(jīng)歷滲液吸入期、成纖維細(xì)胞遷移期、新生血管改建和成熟期，多孔三維支架逐漸被自體組織所替代。去除顱骨外板，有利于板障層滲液的營(yíng)養(yǎng)和骨髓細(xì)胞的遷入，保證植皮的成活。本組病例結(jié)果表明，人工真皮能很好地修復(fù)顱骨外露創(chuàng)面，能夠?yàn)轱B骨組織創(chuàng)面提供一個(gè)較厚、耐磨的覆蓋，與肉芽組織表面自體皮片移植相比，能部分代替真皮的功能，增加皮膚的厚度，皮片成活后也不易攣縮、破潰，是處理頭皮惡性腫瘤顱骨外露創(chuàng)面的一種簡(jiǎn)單有效的方法。人工真皮的應(yīng)用，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，使手術(shù)變得較為簡(jiǎn)單，尤其對(duì)于年齡較大、體質(zhì)較差的患者，有很好的應(yīng)用價(jià)值。但其價(jià)格昂貴，為保證人工真皮在顱骨外露創(chuàng)面順利成活，術(shù)中在擴(kuò)大完整切除腫瘤的基礎(chǔ)上需徹底清創(chuàng)，預(yù)防感染，并顱骨穿孔至板障層提供充足血供，術(shù)后需適當(dāng)加壓包扎，待人工真皮血管化良好后再行皮片移植術(shù)。人工真皮無(wú)皮膚附屬組織形成，無(wú)法長(zhǎng)出毛發(fā)，如患者有要求，可在后期利用殘存頭皮擴(kuò)張的方法，亦有報(bào)道人工真皮移植后，進(jìn)行毛發(fā)再植成功。

綜上，人工真皮（皮耐克）在無(wú)血供顱骨表面能形成類似人真皮的組織結(jié)構(gòu)，從而為創(chuàng)面修復(fù)提供可靠的支撐，是一種快速、簡(jiǎn)單、有效的處理頭皮惡性腫瘤顱骨外露的方法。

[收稿日期]2017-01-21

[修回日期]2017-05-25

編輯/張惠娟endprint