原發(fā)性手汗癥微創(chuàng)手術(shù)治療進(jìn)展

吳家遠(yuǎn)　李勇

[摘要]原發(fā)性手汗癥（primary hyperhidrosis，PH）是指手部汗腺分泌異?？哼M(jìn)，與外界環(huán)境溫度高低無關(guān)，發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，尚未完全掌握。目前治療方式主要以切斷上胸段交感神經(jīng)鏈中的節(jié)間束纖維為主。本文主要針對原發(fā)性手汗癥發(fā)病機(jī)制、癥狀、治療機(jī)制及多種微創(chuàng)手術(shù)治療方法等內(nèi)容作一綜述，提出胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是治療原發(fā)性手汗癥最常用、最有效的微創(chuàng)方法。

[關(guān)鍵詞]原發(fā)性手汗癥；微創(chuàng)；進(jìn)展

[中圖分類號]R741 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）06-0028-04

原發(fā)性手汗癥（primary hyperhidrosis，PH）是指手部汗腺分泌異?？哼M(jìn)，與外界環(huán)境溫度高低無關(guān)，發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，目前認(rèn)為與植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，人群中發(fā)病率約為0.5%～3.0%。一般初發(fā)于幼兒期或青春期，女性多見，有明顯的家族遺傳傾向，到20～30歲時(shí)癥狀逐漸加重，經(jīng)常雙手出汗不止，無礙于身體健康，但可嚴(yán)重影響患者的人際交往、生活學(xué)習(xí)、心理健康等，應(yīng)選擇積極治療。

1原發(fā)性手汗癥發(fā)病機(jī)制及診斷標(biāo)準(zhǔn)

原發(fā)性手汗癥發(fā)病機(jī)制普遍認(rèn)為是上胸段交感神經(jīng)功能亢進(jìn)造成。國內(nèi)姚成才等研究提示，原發(fā)性手汗癥患者胸交感神經(jīng)節(jié)中有髓神經(jīng)纖維較常人增厚、增多，乙酚膽堿受體等表達(dá)水平較高，提示其發(fā)病機(jī)制可能與交感神經(jīng)結(jié)構(gòu)改變有密切關(guān)系。可能由于鈣離子通道a1表達(dá)增多，當(dāng)汗腺周圍的交感神經(jīng)末梢釋放更多的神經(jīng)遞質(zhì)乙酚膽堿時(shí)，乙酚膽堿與其受體相結(jié)合，激活更多鈣離子通道a1使更多細(xì)胞外鈣離子流進(jìn)細(xì)胞內(nèi)，從而通過汗腺的分泌機(jī)制，分泌更多汗液，從而導(dǎo)致多汗。

原發(fā)性多汗癥目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2004年美國皮膚病協(xié)會John Hornberger組織了一個(gè)包括20多家單位專家組成的協(xié)作小組，制訂了一個(gè)診斷參考標(biāo)準(zhǔn)。無明顯誘因肉眼可見汗腺分泌亢進(jìn)持續(xù)6個(gè)月以上并符合以下條件的兩項(xiàng)者即可確診：①雙側(cè)出汗部位對稱；②1周至少發(fā)作一次；③發(fā)病年齡小于25歲；④有陽性家族史；⑤睡眠時(shí)無多汗；⑥影響日常的工作生活。如果伴有發(fā)熱、夜汗、體重減輕應(yīng)注意存在繼發(fā)性多汗的可能。

常用的Lai手汗癥分級標(biāo)準(zhǔn)比較簡單，是按出汗程度分為三級。輕度：手掌出汗增多，潮濕，但不能打濕手帕；中度：手掌出汗明顯增多，能濕透一塊手帕；重度：手掌大量出汗，呈滴水狀。

2原發(fā)性手汗癥治療機(jī)制

下丘腦下部區(qū)是人體正常汗液分泌的神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞，人體出汗的調(diào)控通路是其發(fā)出的神經(jīng)纖維通過腦干和脊束在不同水平終止于側(cè)角，再通過交感節(jié)后神經(jīng)纖維進(jìn)行調(diào)節(jié)。手部汗腺胸交感神經(jīng)中樞主要位于第2～6脊髓段，手部汗腺由T2交感神經(jīng)節(jié)或星狀神經(jīng)節(jié)換元后發(fā)出節(jié)后纖維所支配。上胸段脊髓發(fā)出的交感節(jié)前纖維出椎間孔后在相應(yīng)節(jié)段以白交通支的形式進(jìn)入交感干，而后部分纖維在干內(nèi)上行至星狀神經(jīng)節(jié)或其他頸神經(jīng)節(jié)換元，再發(fā)出節(jié)后纖維支配頭面、上肢及頸項(xiàng)部器官?？梢?，用于手汗癥及頭面多汗癥治療的上胸段交感神經(jīng)鏈切斷手術(shù)（upperthoracicsympathicotomy，UTS）只要切斷上胸段交感神經(jīng)鏈中的節(jié)間束纖維即可。因此手術(shù)切斷或切除胸交感神經(jīng)鏈可以療效確切的治療手汗癥，但切斷或切除范圍有很多不同報(bào)道。

3原發(fā)性手汗癥微創(chuàng)治療

原發(fā)性手汗癥微創(chuàng)治療技術(shù)，1920年由Kotareff第一次報(bào)道并成功實(shí)施，其機(jī)制主要是通過切除或切斷胸交感神經(jīng)節(jié)/干，阻斷交感神經(jīng)節(jié)后纖維支配上肢皮膚汗腺的目的。1992年Lanerenesu第一次應(yīng)用胸腔鏡下交感神經(jīng)鏈部分切除術(shù)成功治療手汗癥，國內(nèi)亦于1994年申功恩等首次開展胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)。以下就目前國內(nèi)外治療現(xiàn)狀及開展情況進(jìn)行綜述。

3.1手術(shù)指征及療效評估

3.1.1手術(shù)指征：①明確診斷為中度、重度的手汗癥；②最佳手術(shù)年齡為12～50歲，兒童12歲以下不建議手術(shù)，可待到稍年長后，患者及家屬明確嚴(yán)重影響生活學(xué)習(xí)及工作，再考慮手術(shù)；考慮50歲以上患者可能存在主動脈硬化擴(kuò)張甚至彎曲覆蓋交感神經(jīng)干，術(shù)中定位困難；③術(shù)前詳細(xì)詢問病史，必須排除結(jié)核或甲亢等疾?。虎芑颊呒凹覍俦仨毦哂袕?qiáng)烈手術(shù)意愿；⑤不建議同期施行其他手術(shù)，如肺內(nèi)周圍型結(jié)節(jié)或肺大皰切除等；⑥手術(shù)禁忌證為嚴(yán)重胸膜腔粘連、胸膜肥厚、心動過緩和有胸腔手術(shù)病史者。

3.1.2療效評估：交感神經(jīng)鏈切斷是否徹底是判斷手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)中患側(cè)掌溫較術(shù)前升高1℃～3℃或以上，手掌轉(zhuǎn)為干燥為有效；掌溫較術(shù)前增加小于1℃，手掌仍有潮濕為無效。劉彥國等研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中掌溫變化與療效有一定相關(guān)性，掌溫未明顯上升者術(shù)后療效欠佳概率偏高，但并不能用掌溫變化來預(yù)測術(shù)后效果及指導(dǎo)術(shù)式，因患者術(shù)中掌溫受多種因素影響，比如手術(shù)室室溫、酒精消毒降溫、術(shù)中鋪巾后保溫作用、麻醉深淺、冷空氣進(jìn)入胸膜腔等。

3.2神經(jīng)節(jié)段的選擇：術(shù)中切斷神經(jīng)節(jié)段的選擇對于患者預(yù)后至關(guān)重要。星狀神經(jīng)節(jié)的損傷是臨床醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)時(shí)最大的擔(dān)心，尤其是由此引起的眼瞼下垂等Hornet綜合征。支配眼部的交感神經(jīng)主要來自于脊髓T1段，節(jié)前纖維并在T1脊神經(jīng)中出椎間孔后分出白交通支進(jìn)入星狀神經(jīng)節(jié)，沿交感鏈上傳到頸上節(jié)換元后支配靶器官。我們注意了這一交通支進(jìn)入星狀節(jié)的位置點(diǎn)與第2肋骨上緣的位置關(guān)系，發(fā)現(xiàn)前者均高于后者，二者之間的距離是（5.2±1.6）mm；但星狀節(jié)下緣有時(shí)會低于第2肋骨上緣（33.3%）。這說明，在第2肋骨上緣做UTS時(shí)，可能會切斷一部分星狀神經(jīng)節(jié)，這一點(diǎn)已被證實(shí)。低節(jié)段限制性手術(shù)能明顯降低術(shù)后代償性出汗發(fā)生率，理論上T4胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是緩解手部過度出汗癥狀的最低節(jié)段去交感化的術(shù)式。張文雄等研究發(fā)現(xiàn)T4節(jié)段交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)手術(shù)效果較佳；若效果不明顯可增加T3節(jié)段切斷或T3側(cè)枝的預(yù)防性切除，可提高術(shù)后效果，且不增加代償性多汗的發(fā)生率。同時(shí)大量研究提示行T3或T3～T4交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)效果亦明顯。除以上研究結(jié)果外，亦有研究提示只做T3或T4單一節(jié)段水平的切斷在抑制手汗的療效方面與T3+T4兩個(gè)節(jié)段水平切斷無明顯差異，而代償性多汗則降低。陳光春等研究提示左T4+右T3切斷術(shù)能達(dá)到與雙側(cè)T3切斷類似的效果，既能改善患者生活質(zhì)量，又能減輕代償性多汗發(fā)生率，是一種安全可靠的手術(shù)方法。在上胸段各個(gè)節(jié)段都發(fā)現(xiàn)有Kuntz纖維的存在，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中對這一結(jié)構(gòu)的忽略是術(shù)后效果不佳的原因之一，主張術(shù)中一并切斷。這類纖維一般較細(xì)，胸腔鏡術(shù)中不易看到，所以在術(shù)中交感鏈切斷后，應(yīng)常規(guī)沿肋骨表面向外側(cè)延伸切開，以切斷可能存在的這類纖維。旁路纖維距交感鏈外側(cè)緣的距離變化很大，向交感鏈外側(cè)延伸切開應(yīng)該達(dá)15～20mm才能保證切斷所有旁路纖維，是治療有效、防止術(shù)后復(fù)發(fā)的必要步驟。但林敏等研究亦提示ETS治療手汗癥單純切斷交感神經(jīng)鏈即可，沒有必要切斷旁路纖維。endprint

3.3胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)（endoscopic thoracicsympathectomy，ETS）

3.3.1手術(shù)切口選擇：手術(shù)切口選擇包括切口數(shù)量及部位。常規(guī)的方法有“三孔”、“兩孔”或“單孔”。兩孔或三孔的優(yōu)點(diǎn)是胸腔鏡與操作器械在不同切口內(nèi)進(jìn)出，操作相對比較便利。不足之處在于需要做2～3個(gè)1.0～1.5em的切口，可遺留瘢痕。單孔切口大小約1.0cm，選在腋下胸壁最薄處，既隱蔽，又可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，如雙側(cè)腋前線胸大肌外側(cè)緣（女性在乳腺外緣）第三肋間或者腋窩處，術(shù)后切口瘢痕完全隱藏于腋下或腋毛內(nèi)，適合愛美女性患者，增強(qiáng)美容效果，同時(shí)可減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間；亦有男性患者選擇經(jīng)乳暈弧形切口。由于單孔更體現(xiàn)微創(chuàng)技術(shù)，更利于患者接受，但由于手術(shù)入路為單一切口，要求對胸腔鏡的操作較為熟練，但目前隨著胸腔鏡技術(shù)發(fā)展進(jìn)步，術(shù)中視野清晰，術(shù)者熟練程度提高及醫(yī)務(wù)人員間配合默契，ETS在單孔下完全可順利實(shí)施。

近年亦有學(xué)者報(bào)道經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡行雙側(cè)ETS，取劍突下長約1.5cm橫切口，分離腹直肌，保護(hù)膈肌，經(jīng)胸骨后間隙心包前隧道突破入胸腔，瘢痕亦較為隱蔽，手術(shù)操作相對簡單；術(shù)中進(jìn)胸腔后單肺通氣，可顯露交感神經(jīng)鏈，手術(shù)視野良好，同時(shí)節(jié)約手術(shù)時(shí)間。但其有以下缺點(diǎn)及難點(diǎn)：①器械需經(jīng)心包前通過，壓迫心臟，易發(fā)生心律失常，心臟持續(xù)跳動，器械不穩(wěn)定性增加，需保證準(zhǔn)確穩(wěn)定到達(dá)手術(shù)部位，注意防止傷及周圍組織及血管；②單孔術(shù)中各種器械會相互干擾，需適當(dāng)調(diào)整器械位置才能順利手術(shù)；③若體型肥胖、瘦高或胸膜腔嚴(yán)重粘連者，劍突距手術(shù)操作部位較遠(yuǎn)，出血風(fēng)險(xiǎn)可能增加，加大了手術(shù)難度，可與側(cè)胸壁增加操作孔完成手術(shù)。

3.3.2麻醉與體位選擇：胸交感神經(jīng)切斷術(shù)的傳統(tǒng)麻醉與體位為雙腔氣管插管全身麻醉和兩體位（即側(cè)臥位，術(shù)中行左右側(cè)臥位轉(zhuǎn)換），該術(shù)式有利于術(shù)野的暴露。但由于單側(cè)手術(shù)結(jié)束后需重新變換體位及消毒鋪巾，增加了手術(shù)時(shí)間及耗材；體位的變換，易導(dǎo)致雙腔氣管插管的移位，造成單肺通氣失敗，肺萎餡及術(shù)野暴露不佳，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性。

目前為簡化麻醉操作及降低費(fèi)用，減少術(shù)中及術(shù)后氣道反應(yīng)及疼痛等，臨床上基本選擇單體位單腔或雙腔氣管插管全身麻醉，部分甚至選用喉罩及局麻+人工氣胸手術(shù)。術(shù)中采用雙上肢外展、頭高腳低或半坐臥位，背部墊枕，顯露手術(shù)切口，利用人工氣胸或單肺通氣顯露術(shù)野，重力作用使術(shù)側(cè)肺下沉，操作時(shí)術(shù)側(cè)床位稍抬高，利于上縱膈及上胸段交感神經(jīng)暴露；術(shù)前評估肺功能及胸膜腔無粘連者，單腔氣管插管輔助CO₂入胸腔造成人工氣胸完全可以滿足手術(shù)需要，有氣管插管快、肺萎陷復(fù)張快、術(shù)后恢復(fù)快及肺部感染發(fā)生率少等優(yōu)點(diǎn)；但若考慮胸膜腔粘連可能性大者仍宜采用雙腔氣管插管單肺通氣。

3.3.3手術(shù)要點(diǎn)：術(shù)中能否準(zhǔn)確辨認(rèn)T2～T4交感神經(jīng)節(jié)位置至關(guān)重要，關(guān)系到手術(shù)成敗。胸頂最高位能見到的常為第2肋骨，操作時(shí)應(yīng)緊靠神經(jīng)鏈分離，電凝不宜過深。左側(cè)交感神經(jīng)鏈側(cè)是心臟支配的優(yōu)勢側(cè)，切斷后可能對心率有一定的影響，故手術(shù)應(yīng)先在右側(cè)施行。因時(shí)有術(shù)后代償性多汗發(fā)生，機(jī)制尚不明確，考慮可能與去交感范圍過大有關(guān)，同時(shí)研究顯示保留T2能有效降低術(shù)后代償性多汗發(fā)生率。

3.4其他微創(chuàng)治療手段

3.4.1電視縱膈鏡手術(shù)：劉小雄等認(rèn)為電視縱隔鏡比胸腔鏡更有優(yōu)勢，前者只需在胸部兩側(cè)腋前線分別作一個(gè)約2.0cm的小切口，電鉤通過縱隔鏡中空鏡管直接插入進(jìn)行電灼，具有手術(shù)切口少、創(chuàng)傷更小、瘢痕更隱蔽，患者更易接受等優(yōu)點(diǎn)。

3.4.2經(jīng)臍超細(xì)胃鏡胸交感神經(jīng)毀損術(shù)：李達(dá)周等研究認(rèn)為超細(xì)胃鏡行胸交感神經(jīng)毀損術(shù)，充分利用了其軟式內(nèi)鏡的靈活、柔軟及長度優(yōu)勢等特點(diǎn)，經(jīng)臍入路可減輕腹壁損傷，減少術(shù)后疼痛，部位隱匿，體現(xiàn)無瘢痕手術(shù)，為胸交感神經(jīng)毀損術(shù)新的手術(shù)入路提供了研究方向。

3.4.3硬質(zhì)輸尿管鏡交感干切斷術(shù)：張正紅等利用輸尿管鏡尾端連接管，直接向胸腔內(nèi)注入CO₂造成人工氣胸，可不用穿刺套管，單腔氣管插管就能充分顯露術(shù)野，手術(shù)切口小，無須縫合，療效確切，但也有視野偏小，觀察范圍狹窄，需熟悉胸腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，定位要求高等不足之處，且術(shù)中止血亦不如傳統(tǒng)胸腔鏡方便，若胸腔致密粘連，也難以處理。

3.4.4徐繼慶等報(bào)道局麻纖支鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)，纖支鏡較柔軟，且有足夠的長度，具有靈活的操控性，同時(shí)具備操作孔道、吸引孔道，僅需0.5cm的隱蔽小切口，術(shù)后基本無可見切口，術(shù)后即可下床活動，無全麻插管引起的喉痛、頭痛等不適；但其遠(yuǎn)端定向性差，無支點(diǎn)，定位困難，視野小，缺乏空間及距離感等，局麻后肺在自然呼吸狀態(tài)下，萎陷不夠，術(shù)野暴露不佳。

4并發(fā)癥

4.1代償性多汗：代償性多汗是術(shù)后的常見并發(fā)癥及最大困惑，分級標(biāo)準(zhǔn)為：輕度：軀體出汗偏多，內(nèi)衣干燥；中度：出汗偶浸濕內(nèi)衣，尚可忍受；重度：軀體大量出汗?jié)裢竷?nèi)衣，嚴(yán)重影響日常生活。發(fā)生率可高達(dá)28.9%～98%，但何種術(shù)式能更好地減少其發(fā)生、提高術(shù)后生活質(zhì)量，仍存在爭議。低節(jié)段限制性手術(shù)能明顯降低術(shù)后代償性出汗發(fā)生率，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為去交感范圍越大，代償性多汗的程度就越嚴(yán)重，保留T2交感神經(jīng)為減少代償性多汗的關(guān)鍵。隨著手術(shù)節(jié)段提高，術(shù)后代償性出汗及中重度代償性出汗的發(fā)生率也隨之提高，T2、T3、T4節(jié)段發(fā)生率分別為80.82%、43.73%和36.36%，T4節(jié)段組術(shù)后代償性發(fā)生率較其他節(jié)段組明顯偏低，手術(shù)節(jié)段下降能明顯減低術(shù)后代償性出汗的發(fā)生率。

4.2其他并發(fā)癥：①出血：通常是分離胸交感神經(jīng)干時(shí)損傷肋間血管或奇靜脈，也有trocar損傷肋間血管引起出血，應(yīng)立即小紗布壓迫，及時(shí)采用內(nèi)鏡鉗夾電凝止血；②氣胸：多為手術(shù)結(jié)束時(shí)未能排凈胸腔內(nèi)氣體所致，積氣量若<30%，可吸氧自然吸收，必要時(shí)可行胸腔穿刺或胸腔閉式引流；③霍納綜合征：表現(xiàn)為眼瞼下垂、瞳孔縮小、患側(cè)面部無汗，主要是術(shù)中燒灼交感神經(jīng)干時(shí)熱傳導(dǎo)波及星狀神經(jīng)節(jié)所致，術(shù)中應(yīng)定位準(zhǔn)確，T2節(jié)段以上注意保護(hù)。

5總結(jié)及展望

原發(fā)性手汗癥目前具體發(fā)病機(jī)制仍未完全明確，考慮為交感神經(jīng)功能紊亂，雖然對身體健康及生命無明顯影響，但中重度患者可嚴(yán)重影響社交、工作及生活質(zhì)量，應(yīng)盡快選擇有效手段進(jìn)行干預(yù)治療?，F(xiàn)常見治療手段包括中醫(yī)、外服止汗收斂劑、肉毒桿菌毒素A阻滯療法、電離滲透療法、CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺交感神經(jīng)阻滯術(shù)等，均有一定療效，但其中非手術(shù)治療具有療效短、常需反復(fù)治療等缺陷，難以推廣?？v觀手汗癥的手術(shù)治療方案，雖然電視縱膈鏡手術(shù)、經(jīng)臍超細(xì)胃鏡胸交感神經(jīng)毀損術(shù)、硬質(zhì)輸尿管鏡交感干切斷術(shù)、纖支鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)等均取得一定效果，但真正操作簡便、療效確切及微創(chuàng)的治療方案仍為胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)。目前腔鏡技術(shù)已經(jīng)普及并已達(dá)到一定水平，術(shù)者的操作熟練度亦明顯提高，單孔單體位（頭高腳低或半坐臥位）必將成為原發(fā)性手汗癥微創(chuàng)治療的首選術(shù)式。術(shù)中大部分可選擇單腔管氣管插管人工氣胸技術(shù)，縮短麻醉時(shí)間，減少并發(fā)癥。隨著交感神經(jīng)節(jié)段研究的進(jìn)一步深入，機(jī)制將逐漸明確，選擇T3和（或）T4交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)將成為治療手汗癥的趨勢。

[收稿日期]2017-01-18

[修回日期]2017-05-22

編輯/張惠娟endprint