內(nèi)窺鏡技術(shù)在整形美容外科的應(yīng)用及展望

柴筠　呂金陵

[摘要]內(nèi)窺鏡技術(shù)自九十年代應(yīng)用于整形美容外科領(lǐng)域以來，由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可視性好等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于整形外科的各類手術(shù)，開啟了微創(chuàng)整形美容領(lǐng)域的新時代，推動了整形美容外科的發(fā)展。本文通過對內(nèi)窺鏡發(fā)展歷史，內(nèi)窺鏡基本構(gòu)成，內(nèi)窺鏡技術(shù)在乳房整形、腹壁整形、面部整形領(lǐng)域的應(yīng)用，及內(nèi)窺鏡在整形美容外科領(lǐng)域的前景及展望四部分對內(nèi)窺鏡在整形美容領(lǐng)域的歷史及應(yīng)用前景進(jìn)行詳細(xì)的介紹。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)窺鏡；整形外科；乳房整形；腹壁整形；面部整形

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）06-0024-04

內(nèi)窺鏡技術(shù)是一種醫(yī)療設(shè)備依賴性的技術(shù)，具有精確性和精細(xì)性的操作特點。該技術(shù)自20世紀(jì)90年代應(yīng)用于整形美容外科領(lǐng)域以來，由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可視性好等優(yōu)點，已從最初的用于診斷疾病發(fā)展到廣泛應(yīng)用于整形外科的各類手術(shù)，開啟了微創(chuàng)整形美容領(lǐng)域的新時代。內(nèi)窺鏡在整形外科的應(yīng)用代表了現(xiàn)代整形外科向微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展的方向，本文就內(nèi)窺鏡技術(shù)在這一領(lǐng)域的應(yīng)用作一綜述。

1內(nèi)窺鏡的歷史發(fā)展

1.1內(nèi)窺鏡在外科領(lǐng)域的歷史發(fā)展：自古以來，人類探索自身體內(nèi)奧秘的興趣不亞于探索周圍環(huán)境，內(nèi)窺鏡就是人類探索自身體內(nèi)器官的重要工具。希波克拉底曾描述過一種直腸診視器，與我們今天用的直腸鏡十分相似。龐培古都遺跡發(fā)現(xiàn)類似視診器的器具曾被用于窺視檢查陰道與子宮頸、直腸及耳、鼻等。1805年德國法蘭克福的醫(yī)生Bozzini在給病人做檢查時，制造了一種光線傳導(dǎo)裝置，此裝置借助蠟燭光源，插入病人直腸內(nèi)，觀察直腸的病變，開創(chuàng)了內(nèi)鏡醫(yī)學(xué)的起源。1853年“內(nèi)窺鏡之父”法國醫(yī)生德索米奧創(chuàng)制了第一個內(nèi)窺鏡。西班牙人卡赫薩、德國人海曼·馮·海莫茲也相繼在1855年、1861年發(fā)明了喉鏡和眼底鏡。最早的內(nèi)窺鏡是借助于蠟燭的光亮來觀察病變，自愛迪生發(fā)明了電燈泡，特別是微型燈泡的產(chǎn)生，使內(nèi)窺手術(shù)達(dá)到非常精確的程度。1862年，德國專家斯莫爾創(chuàng)造了食道鏡，德國醫(yī)生姆·尼茲1878年創(chuàng)造了膀胱鏡。1881年Mikulicz和Leiter制成了第一個適用于臨床的胃鏡。1903年美國人凱利創(chuàng)制了直腸鏡，直至1930年才開始普及。1913年瑞典人雅各布斯改革了胸膜鏡檢查法。1922年美國人辛德勒創(chuàng)立了胃鏡檢查法。1928年德國人卡爾克創(chuàng)立了腹腔鏡檢查法。1962年德國人古奧和弗雷斯梯爾創(chuàng)立了腦室鏡檢查法，從此形成一整套鏡檢系列。1954年英國的Hopkins和Kapany發(fā)明了光導(dǎo)纖維技術(shù)。1964年纖維內(nèi)窺鏡的活檢裝置研制成功，能夠?qū)μ厥獠课徊±砣〔摹?965年纖維結(jié)腸鏡創(chuàng)制，擴(kuò)大了對下消化道疾病的檢查范圍。1967年開始嘗試放大纖維內(nèi)窺鏡以觀察微細(xì)病變，此外光纖內(nèi)窺鏡還用來做如測量體內(nèi)溫度、壓力、移位等體內(nèi)化驗數(shù)據(jù)收集。1973年激光技術(shù)應(yīng)用于內(nèi)窺鏡的治療，并逐漸成為經(jīng)內(nèi)窺鏡治療消化道出血的手段之一。1981年，內(nèi)窺鏡超聲波技術(shù)研制成功，大大增加了對病變診斷的準(zhǔn)確性。美國Welch Allyn公司在1983年成功研制并應(yīng)用微型圖像傳感器代替內(nèi)鏡的光導(dǎo)纖維導(dǎo)像術(shù)，宣告電子內(nèi)鏡誕生。同年，法國Dubois將內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于闌尾切除術(shù)。1987年法國的Mouret通過腹腔鏡行膽囊切除術(shù)獲得成功。從此，內(nèi)窺鏡在外科疾病治療應(yīng)用的新時代被開啟了。

1.2內(nèi)窺鏡在整形美容外科的歷史發(fā)展：內(nèi)窺鏡技術(shù)在整形外科的發(fā)展由于受到腔隙操作的限制，直至上世紀(jì)后葉開始起步和進(jìn)展。1989年Chow和Okutsu將內(nèi)窺鏡應(yīng)用于腕筋膜切開術(shù)，開啟了內(nèi)窺鏡技術(shù)在整形外科的應(yīng)用。1992年9月美國Vaseonez報道了額部內(nèi)窺鏡除皺術(shù)。同年11月Isse在洛杉磯整形外科會議上做了內(nèi)窺鏡除皺術(shù)的報道，引起整形界轟動，促進(jìn)了內(nèi)窺鏡技術(shù)在整形外科的發(fā)展，使內(nèi)窺鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于整形美容外科諸多領(lǐng)域，包括額顳部除皺術(shù)、乳房整形、腹部整形、顱頜面創(chuàng)傷修復(fù)等諸多方面。

我國1994年由第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院艾玉峰等首先將內(nèi)窺鏡技術(shù)用于除皺術(shù)。1996年第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院同仁發(fā)表《內(nèi)鏡除皺術(shù)的臨床應(yīng)用》一文，標(biāo)志內(nèi)鏡整形外科在中國的起步。

2內(nèi)窺鏡的組成

早期整形醫(yī)生借助腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等開展整形手術(shù)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)在整形外科的不斷應(yīng)用及發(fā)展，整形醫(yī)生根據(jù)自己的需要對儀器設(shè)備進(jìn)行改造，現(xiàn)已有適合整形外科特點的內(nèi)窺鏡及配套器械設(shè)備應(yīng)用于臨床，其設(shè)計也越來越精巧，便于手中操作。

其基本組成包括內(nèi)窺鏡成像系統(tǒng)及手術(shù)器械兩大類。內(nèi)窺鏡成像系統(tǒng)包括：①內(nèi)窺鏡鏡頭：包含玻璃鏡片和氣腔，通過鏡頭可將光線照到手術(shù)視野，并將所顯示的圖像捕獲到照攝像系統(tǒng)中；②成像系統(tǒng)：包括顯示器、耦合器及成像儀；③光源主要有兩種：氙氣光源和鹵素光源；④文件紀(jì)錄和編輯系統(tǒng)。手術(shù)器械包括：拉勾、剝離子、電凝器、吸引和灌注器、抓取器吸引器、電刀、視腔維持裝置等。

3內(nèi)窺鏡在整形外科的應(yīng)用

3.1內(nèi)窺鏡在乳房整形中的應(yīng)用

3.1.1內(nèi)窺鏡隆乳：隆乳術(shù)主要有腋下、乳暈、乳房皺襞下及臍孔切口等。內(nèi)窺鏡由于其微創(chuàng)、鏡下直視、止血確切和操作精確等優(yōu)點，自九十年代起逐步應(yīng)用于隆乳術(shù)中。腋下入路內(nèi)窺鏡隆乳首次是由Ho LCY在1993年報道。經(jīng)臍切口內(nèi)窺鏡隆乳是由Johnson Gw與Christ JE聯(lián)合同年在PlastReconstr Surg報道。內(nèi)窺鏡隆乳技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于假體隆乳手術(shù)中，主要選用腋下入路及臍部入路兩種。

3.1.1.1腋下入路：可在全麻或持續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行。術(shù)前標(biāo)記剝離范圍，在腋窩頂端設(shè)計切口線，沿設(shè)計線依次切開皮膚、皮下組織，在乳腺下或胸大肌下分離出腔隙，徹底止血后放入假體，外形滿意后縫合傷口。隆乳假體的放置層次一直是專業(yè)人士爭論較多的一個問題，欒杰等于2009年首先報道了腋窩入路內(nèi)窺鏡輔助雙平面隆乳。該方法通過切斷相關(guān)部位的胸大肌和筋膜，假體上方覆蓋胸大肌，下方覆蓋乳腺組織和筋膜，形成雙平面。與傳統(tǒng)隆乳相比雙平面假體隆乳術(shù)在乳房形態(tài)、手感、動感等方面有明顯優(yōu)勢，并且因為雙平面法能在最大程度上降低胸大肌對假體的擠壓力度，從而降低包膜攣縮的發(fā)生率，目前已被廣泛應(yīng)用。endprint

3.1.1.2臍部入路：此法僅適用于等滲鹽水注充式乳房假體隆乳。麻醉成功后，病人仰臥位，自臍至兩乳暈內(nèi)側(cè)緣各作一直線標(biāo)記。在臍內(nèi)作切口，深筋膜淺面鈍性分離，插入內(nèi)窺鏡，沿腹肌淺面沿標(biāo)記線分離至乳腺后間隙，放入注充式假體，注入鹽水，縫合傷口。

隨著計算機(jī)輔助設(shè)計模型相關(guān)數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在利用“計算機(jī)輔助光學(xué)投影條紋三維形態(tài)測量、手術(shù)效果模擬系統(tǒng)”，可實現(xiàn)乳房三維重建、假體數(shù)學(xué)建模，得到假體置入后的仿真模擬效果?？赏ㄟ^計算機(jī)輔助制定個性化方案，有效地提高了手術(shù)的精確度與安全性。

3.1.2內(nèi)窺鏡下乳腺癌治療及乳房重建：乳腺癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率，尤其是青年女性發(fā)病呈逐年上升趨勢。乳腺癌不僅會威脅患者的生命，對其外形美觀也有所影響，在乳房缺失下，影響患者及其家屬的生活質(zhì)量，并帶來嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，易出現(xiàn)抑郁、焦慮等多種負(fù)面消極情緒。乳腺癌改良根治術(shù)后乳房再造術(shù)能夠有效改善患者術(shù)后乳房缺失造成的心理壓力，滿足患者對術(shù)后形體美觀的需求，從而更好的融入社會。

隨著微創(chuàng)觀念在乳腺外科的發(fā)展，內(nèi)窺鏡技術(shù)輔助治療乳腺癌開始應(yīng)用于臨床，根治術(shù)也逐漸被保乳術(shù)取代。以內(nèi)窺鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)治療法代表了新的手術(shù)理念及發(fā)展。早期乳腺癌患者經(jīng)腋窩入路內(nèi)窺鏡乳房切除一期成形術(shù)，在直視下進(jìn)行手術(shù)，可解決內(nèi)鏡下乳腺腺體表面分離、乳頭乳暈保護(hù)等問題，有效避免術(shù)區(qū)血管神經(jīng)損傷，徹底切除腫瘤，術(shù)后輔以放化療、內(nèi)分泌治療、分子靶向治療等手段，在提高患者生存率的前提下，滿足了患者對乳房外形的美觀要求。

內(nèi)窺鏡下輔助乳房重建的方式分為自體組織重建與假體置入重建。內(nèi)窺鏡下自體組織重建主要以背闊肌皮瓣一期修復(fù)乳房缺損最為常見，術(shù)后乳房外形、柔軟度、安全性較高，并可接受放療，背部無切口，功能無明顯影響，術(shù)中無需變換體位。一期假體置入乳房重建，不影響放化療，不增加乳腺癌的復(fù)發(fā)率。

前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLNB）為早期乳腺癌患者的治療方案的選擇提供了重要依據(jù)。降低了淋巴結(jié)活檢陰性的乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)清掃的盲目性。對于吸脂法內(nèi)窺鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的可行性與安全性的研究，明確了內(nèi)窺鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃不增加局部及全身轉(zhuǎn)移的危險。

3.2內(nèi)窺鏡在腹壁整形中的應(yīng)用：1992年巴西醫(yī)生FariaCorrea首次報道內(nèi)窺鏡在腹壁整形中的應(yīng)用。1993年Nahas做了應(yīng)用腹腔鏡行腹直肌筋膜分離術(shù)在尸體實驗中的報告。1996年Core報道利用內(nèi)窺鏡輔助的腹部整形術(shù)，合并脂肪抽吸術(shù)及腹直肌筋膜折疊術(shù)。1998年Mark L.報道對85例病人在合并前腹壁脂肪抽吸技術(shù)的同時行鏡下腹直肌筋膜前后鞘折疊術(shù)來加固腹前壁，術(shù)后效果滿意。

內(nèi)窺鏡腹壁整形術(shù)的手術(shù)方法有：①術(shù)前設(shè)計：患者取站立位，標(biāo)記腹正中線、兩側(cè)髂前上棘點、弓狀緣體表投影位置、手術(shù)切口點、臍孔切口或陰毛區(qū)切口；②切開皮膚，直達(dá)腹肌筋膜，如需臍孔移位，環(huán)形切開臍皮膚，用組織剪分離至腹肌表面，游離臍孔；③導(dǎo)入內(nèi)窺鏡鏡頭和內(nèi)窺鏡電刀，沿腹直肌筋膜表面分離，分離范圍：下起恥骨聯(lián)合水平，上達(dá)劍突水平，兩側(cè)過腹直肌外緣5cm；④將兩側(cè)腹直肌和腱膜縫合以加強(qiáng)腹壁，必要時將一部分腹直肌切除后再縫合以收緊腹直?。虎菹吕共科つw，標(biāo)出髂前上棘和中線連線交點，此交點為新臍孔位置，V形切開皮膚，擠出臍蒂，間斷縫合臍孔周圍皮膚，完成臍孔成型；⑥下拉皮瓣切除多余皮膚及皮下組織，分層縫合傷口，放置引流，外敷料包扎固定。

內(nèi)窺鏡輔助下腹壁整形有以下優(yōu)點：①無需切除大量皮膚及皮下分離；②保留了下腹部一些重要血管和神經(jīng)；③加強(qiáng)腹壁同時可進(jìn)行廣泛的脂肪抽吸，減少并發(fā)癥發(fā)生。但要注意脂肪抽吸仍需嚴(yán)格遵循Huger腹壁血供分區(qū)以及抽吸分區(qū)原則。

3.3內(nèi)窺鏡在顏面部整形美容中的應(yīng)用

3.3.1內(nèi)窺鏡在面部除皺術(shù)中的應(yīng)用：內(nèi)窺鏡面部手術(shù)最早應(yīng)用于額部除皺術(shù)，于1992年美國整形修復(fù)外科學(xué)會及洛杉磯整形外科會議上報道。在內(nèi)窺鏡下完成對組織的剝離、切除和固定，可以準(zhǔn)確的對皺眉肌、降眉肌等肌肉進(jìn)行分離和切除。手術(shù)包括面部除皺術(shù)、提眉術(shù)、骨骼塑形、鼻整形等。Choo等應(yīng)用C02激光配合內(nèi)窺鏡行額部除皺術(shù)，術(shù)中要控制好激光強(qiáng)度，勿損傷眶上和滑車上神經(jīng)血管束。

內(nèi)窺鏡額部除皺術(shù)手術(shù)步驟：①術(shù)前設(shè)計切口：額部發(fā)際內(nèi)1～2cm正中及旁正中3個縱形切口，長約1.5cm，顳部除皺術(shù)在顳部發(fā)際內(nèi)作1.5cm切口；②自額部切口插入剝離器，自帽狀腱膜下盲剝達(dá)眶上緣上2～3cm，切開骨膜，于骨膜下剝離達(dá)眉弓處；③自另一切口置入內(nèi)窺鏡，目視下將眉間降肌離斷，切斷兩側(cè)皺眉肌內(nèi)側(cè)部分，注意保護(hù)滑車上神經(jīng)；④額肌肌腹可作橫形切口或交叉切口，共三處（左、中、右）；⑤經(jīng)額部切口將頂枕部頭皮剝離一段；⑥顳部切口剝離平面位于顳淺、深筋膜之間，達(dá)顴弓上方時行骨膜下剝離，用絲線懸吊顳淺筋膜于顳深筋膜或骨膜上；⑦在額顳部切口下顱骨上鉆孔，置入小螺釘；⑧將額部帽狀腱膜、顳淺深筋膜用粗絲線拉緊固定于螺釘上，縫合切口，包扎固定。

內(nèi)窺鏡對頸前除皺及頦頸角成形是通過對頸闊肌表面及深部的脂肪組織進(jìn)行抽吸切除，同時做頸闊肌成形術(shù)，使頦頸角明顯。David認(rèn)為頦頸角不明顯但皮膚彈性良好的病人均可在內(nèi)窺鏡下手術(shù)，進(jìn)行頸闊肌成形，不需要切除皮膚。Giampapm認(rèn)為通過術(shù)中在雙乳突區(qū)用絲線懸吊可使頦頸角更加明顯。

內(nèi)窺鏡下行除皺術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比有如下優(yōu)點：①切口小，出血少，不需在頭皮上做長切口，且手術(shù)關(guān)鍵步驟可在直視下進(jìn)行，避免周圍神經(jīng)、血管的損傷；②由于手術(shù)對血管、淋巴管及組織的損傷減少，術(shù)后水腫減輕；③直視下進(jìn)行，術(shù)中神經(jīng)損傷減少，術(shù)后局部感覺減退少見；④切口瘢痕小，無傳統(tǒng)手術(shù)的瘢痕性禿發(fā)；⑤手術(shù)過程是可視的，并可錄像，便于觀摩學(xué)習(xí)及資料收集。

3.3.2內(nèi)窺鏡在面部輪廓重塑中的應(yīng)用：1994年，Ma s在豬模型上行內(nèi)窺鏡輔助下頜角截骨的嘗試。1997年Honda T等將內(nèi)窺鏡輔助下頜角截骨術(shù)應(yīng)用于臨床獲得成功。1998年，Kim Jw首次報道應(yīng)用內(nèi)窺鏡激光截骨技術(shù)降低高顴骨顴弓。同年，Park DH等則將內(nèi)窺鏡用于人的額骨磨削塑形、顴骨的磨削降低及下頜角截骨美容手術(shù)，均獲得滿意效果。2003年Lee Js等選擇顳部發(fā)際內(nèi)切口，應(yīng)用內(nèi)窺鏡技術(shù)行高顴骨截骨整形。國內(nèi)呂金陵醫(yī)生等報道將內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于口內(nèi)入路下頜角縮小整形術(shù)，并指出在內(nèi)窺鏡直視下，口內(nèi)入路可非常準(zhǔn)確的標(biāo)記下頜角截骨線，精準(zhǔn)的截除肥大的下頜角。并對于同時伴有軟組織肥厚的受術(shù)者可切除部分咬肌，內(nèi)窺鏡直視下，應(yīng)用射頻或高頻電切，可使咬肌的切除和止血更為得心應(yīng)手。

4內(nèi)窺鏡在整形美容外科領(lǐng)域的前景及展望

以內(nèi)窺鏡手術(shù)作為微創(chuàng)外科的代表技術(shù)相比傳統(tǒng)術(shù)式有著無法比擬的優(yōu)點：①在接近、暴露病灶入路中，對正常組織的損傷?。虎谛g(shù)后疼痛輕；③術(shù)后瘢痕小，術(shù)野粘連輕；④住院時間短，恢復(fù)快，也被稱為“鑰匙孔手術(shù)”。隨著專用器械的研制，三維CT、導(dǎo)航外科系統(tǒng)的發(fā)展，使手術(shù)操作更加安全、可靠，內(nèi)窺鏡技術(shù)作為重要技術(shù)手段在整形美容外科的應(yīng)用將主導(dǎo)未來的發(fā)展方向。未來的內(nèi)鏡技術(shù)可能逐步發(fā)展至信息科學(xué)、遙控技術(shù)、3D打印等多種技術(shù)組合的機(jī)器人輔助微創(chuàng)技術(shù)，相信其在微創(chuàng)整形美容外科領(lǐng)域一定會有長足、穩(wěn)定的發(fā)展前景。

[收稿日期]2017-01-18

[修回日期]2017-05-23

編輯/張惠娟endprint