地塞米松用于椎管內(nèi)麻醉后腰背痛的研究進(jìn)展

劉曉娟，岳子勇

0 引言

椎管內(nèi)麻醉是下肢、肛腸科、泌尿系、婦產(chǎn)科手術(shù)以及低位腹部手術(shù)最常用的麻醉方法，因其體表鎮(zhèn)痛確切，肌肉松弛良好，臨床費(fèi)用低廉而被廣泛應(yīng)用。但椎管內(nèi)麻醉可能引起一系列并發(fā)癥：頭痛、急性腰背痛、惡心嘔吐、神經(jīng)損傷、寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢、尿潴留等，其中麻醉后腰背痛是引起患者不適的最常見并發(fā)癥[1]，近年來腰背痛發(fā)生率仍居高不下：約10%～29%[2-4]。椎管內(nèi)麻醉后的腰背痛可能由多種因素導(dǎo)致，例如：麻醉時(shí)反復(fù)硬膜外穿刺、手術(shù)暴力操作、截石位、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等，一般多為短期和自限性的，但少數(shù)患者會(huì)轉(zhuǎn)化為慢性腰背痛，這將導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。地塞米松通過抑制創(chuàng)傷部位炎癥因子的釋放，減少痛覺介質(zhì)的合成，在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方面發(fā)揮重要作用。本文就地塞米松用于椎管內(nèi)麻醉后腰背痛的預(yù)防及治療的研究進(jìn)展做總結(jié)分析，現(xiàn)綜述如下。

1 椎管內(nèi)麻醉后腰背痛病因

椎管內(nèi)麻醉導(dǎo)致的腰背痛是一種柔和的、局限性的疼痛，并且持續(xù)僅幾天時(shí)間。Hakim等[5]研究表明，腰背痛的發(fā)展有幾個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素：截石位、硬膜外穿刺次數(shù)、體重指數(shù)及手術(shù)時(shí)間。椎管內(nèi)麻醉導(dǎo)致的腰背疼痛的機(jī)制是多因素的。有研究表明，椎管內(nèi)麻醉后腰背痛與韌帶筋膜或骨骼的局部出血、脊柱的制動(dòng)、麻醉后椎旁肌肉的松弛、正常脊柱彎曲變平、腰骶部韌帶和關(guān)節(jié)腔的拉伸和變形有關(guān)[6]。此外，局部組織的損傷會(huì)引起局部的疼痛、組織水腫以及炎性介質(zhì)、趨化因子、P物質(zhì)、血管活性腸肽的釋放，進(jìn)而引起疼痛[7]。機(jī)械性損傷還可促進(jìn)外周感覺神經(jīng)對(duì)局部疼痛信號(hào)敏感化，同時(shí)促進(jìn)脊髓中樞神經(jīng)系統(tǒng)磷脂酶A2和環(huán)加氧酶-2的生成，進(jìn)而促進(jìn)前列腺素的合成，引發(fā)脊髓中樞敏感化，放大外周損傷引起的疼痛信號(hào)[8],另外，這種急性穿刺導(dǎo)致的生理應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致TNF-α、IL-1和IL-8的釋放，炎性介質(zhì)又可促進(jìn)外周痛覺過敏介質(zhì)的釋放，從而引發(fā)腰背疼痛[9-10]。

2 地塞米松的作用機(jī)制

地塞米松具有強(qiáng)大的抗炎、抗過敏、抗休克等作用，能夠有效減輕炎癥早期滲出、水腫和局部毛細(xì)血管擴(kuò)張[11],作用時(shí)間可持續(xù)36～54 h。首先，地塞米松能調(diào)節(jié)組織血管對(duì)兒茶酚胺、5-羥色胺、腦啡肽、血管活性肽的敏感性，并能抑制創(chuàng)傷炎癥部位環(huán)氧化酶的活性，增加腦啡肽的合成及釋放，抑制脂質(zhì)遞質(zhì)白三烯、前列腺素、血小板釋放因子等致痛物質(zhì)的合成與釋放，使疼痛刺激傳入途徑被阻斷，減弱局部創(chuàng)傷部位的疼痛刺激傳導(dǎo)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[12]。其次，地塞米松還可抑制花生四烯酸及其代謝產(chǎn)物的合成，進(jìn)而減少痛覺相關(guān)物質(zhì)P物質(zhì)和血管活性腸肽的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[13]。地塞米松硬膜外應(yīng)用可通過局部吸收作用于脊髓中樞發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。當(dāng)應(yīng)用地塞米松進(jìn)行局部浸潤時(shí)，它可直接抑制局部炎癥水腫，同時(shí)起到直接保護(hù)黏膜作用，通過抑制促炎癥因子和細(xì)胞因子的釋放，導(dǎo)致外周痛覺過敏狀態(tài)被抑制而減輕疼痛[14]。

3 地塞米松給藥途徑

3.1 硬膜外注射給藥 早期階段大量臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，激素類藥物硬膜外用藥對(duì)椎管內(nèi)麻醉后腰背痛有很好的預(yù)防及治療效果。Wang等[15]對(duì)100例非產(chǎn)科手術(shù)患者進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，硬膜外應(yīng)用利多卡因術(shù)后3 d，腰背痛的發(fā)生率為22.8%、17.4%、9.2%，而應(yīng)用地塞米松則分別為7.4%、5.6%、2.8%，腰背痛的發(fā)生率明顯低于利多卡因組，同時(shí)，還可減輕腰背痛的程度以及縮短腰背痛持續(xù)的時(shí)間。另外，地塞米松復(fù)合非甾體類抗炎藥，能進(jìn)一步降低腰背痛的發(fā)生率，李和等[16]聯(lián)合應(yīng)用氯諾昔康(8 mg)與地塞米松(5 mg)，觀察二者對(duì)椎管內(nèi)麻醉后腰背痛發(fā)生率的影響。該研究顯示，與對(duì)照組(36.67%)相比，術(shù)后24 h靜注及肌注氯諾昔康組腰背痛明顯減輕(18.33%)，而聯(lián)合硬膜外注射地塞米松組腰背痛的發(fā)生率進(jìn)一步降低(9.17%)，表明氯諾昔康聯(lián)合地塞米松可有效緩解腰背疼痛。氯諾昔康對(duì)術(shù)后急性疼痛有良好的鎮(zhèn)痛作用，但其半衰期較短，反復(fù)應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的增加，而地塞米松局部應(yīng)用吸收緩慢且半衰期長(zhǎng)，從而有效延長(zhǎng)了鎮(zhèn)痛時(shí)間，二者聯(lián)合應(yīng)用可以改善患者術(shù)后舒適度，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

3.2 局部浸潤給藥 Muslu等[3]研究發(fā)現(xiàn)，局部浸潤非甾體類抗炎藥可有效減輕椎管內(nèi)麻醉后腰背痛。地塞米松具有強(qiáng)大的抗炎作用，因此，地塞米松局部浸潤對(duì)椎管內(nèi)麻醉后腰背痛也能起到良好的預(yù)防治療作用。研究表明，地塞米松局部浸潤，可抑制局部創(chuàng)傷炎癥及炎性因子釋放超過36 h，同時(shí),局麻藥輔以地塞米松，也可有效延長(zhǎng)麻醉持續(xù)時(shí)間[17]，因此,地塞米松可顯著降低術(shù)后3 d的急性腰背痛的發(fā)生率。Gao等[13]對(duì)局部應(yīng)用地塞米松的研究也得出了肯定效果。研究納入160例婦科手術(shù)患者，分為利多卡因組、利多卡因+地塞米松(5 mg)組。評(píng)估了術(shù)后第1、2、3天及第1、2、3個(gè)月的腰背疼痛情況。結(jié)果顯示，地塞米松組急、慢性腰背痛的發(fā)生率及疼痛程度明顯低于利多卡因組，并且術(shù)前沒有急性腰背痛的患者術(shù)后慢性疼痛在所有監(jiān)測(cè)點(diǎn)腰背痛發(fā)生率也明顯降低。研究表明，預(yù)防性局部應(yīng)用地塞米松，可降低急慢性腰背痛的發(fā)生率，同時(shí)明顯減少術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量。分娩鎮(zhèn)痛多采用硬膜外麻醉，而分娩鎮(zhèn)痛后腰背痛發(fā)生率高達(dá)50%～80%[3,18]，因此,預(yù)防分娩鎮(zhèn)痛后腰背痛具有重要意義。曾思等[19]以200例初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)地塞米松(5 mg)局部注射對(duì)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后腰背痛的預(yù)防效果。當(dāng)患者出現(xiàn)規(guī)律宮縮，宮口開約3 cm時(shí)，行分娩鎮(zhèn)痛,常規(guī)行硬膜外穿刺，記錄分娩鎮(zhèn)痛后72 h內(nèi)腰背痛的發(fā)生情況。72 h后腰背痛發(fā)生率：利多卡因組為76%、地塞米松組為18%。研究結(jié)果表明，地塞米松局部注射可降低硬膜外麻醉后分娩鎮(zhèn)痛后腰背痛的發(fā)生率，并減輕腰背痛的疼痛程度。這可能是因?yàn)榫植孔⑸涞厝姿珊途致樗?，可保持注射部位較高的藥物濃度，具有止痛抗炎作用，從而減少因硬膜外穿刺導(dǎo)致的腰背痛的發(fā)生。此外，任毅等[20]的研究還發(fā)現(xiàn)，局部浸潤效果優(yōu)于硬膜外腔注射，因?yàn)榫植拷櫮苤苯幼饔糜谑軗p傷組織，抑制炎癥因子及疼痛介質(zhì)的釋放，可從根本上減輕機(jī)械性損傷造成的炎癥反應(yīng)，從而更加有效地抑制了椎管內(nèi)麻醉后腰背痛。

3.3 硬膜外+局部浸潤給藥 為了達(dá)到更好的治療效果及減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，目前已有臨床治療將兩種不同的給藥途徑聯(lián)合應(yīng)用。熊允傳等[21]將地塞米松兩種不同的給藥途徑聯(lián)合應(yīng)用，觀察椎管內(nèi)麻醉后腰背痛的治療效果。該研究將600例擬行硬膜外麻醉的患者隨機(jī)分為A、B、C、D組，A組：利多卡因+生理鹽水；B組：利多卡因+地塞米松(5 mg)；C組：局部浸潤同A+地塞米松(硬膜外)；D組：局部浸潤同B+地塞米松(硬膜外)，統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)，四組腰背痛的發(fā)生率分別為28.6%、16.0%、18.0%、2.7%，D組發(fā)生率較其余三組顯著降低(P<0.01)，B組、C組亦較A組下降(P<0.01)。結(jié)果表明，地塞米松在硬膜外麻醉穿刺和置管路徑的1個(gè)或2個(gè)部位給藥，能明顯降低腰背痛的發(fā)生率，減輕疼痛程度。但目前兩種途徑聯(lián)合應(yīng)用的臨床研究較少，仍需進(jìn)一步探索。

4 椎管內(nèi)應(yīng)用地塞米松的給藥劑量

目前，地塞米松大部分實(shí)驗(yàn)所用劑量多限于4～10 mg。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，地塞米松硬膜外注射對(duì)Ⅱ相疼痛的應(yīng)答具有劑量依賴性(從30 μg到100 μg和300 μg)，300 μg地塞米松能夠減輕外周炎性組織的損傷，減少痛覺過敏物質(zhì)，進(jìn)而起到鎮(zhèn)痛作用[22]。大量臨床研究選擇地塞米松5 mg應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉后腰背痛的預(yù)防與治療，并取得了良好的鎮(zhèn)痛效果[13,15,17,19-21]。此外，Hefni等[23]比較了地塞米松4 mg、6 mg、8 mg以及無地塞米松組復(fù)合0.25%布比卡因硬膜外給藥對(duì)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥的消耗量、術(shù)后并發(fā)癥以及血糖水平的影響，發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期8 mg組鎮(zhèn)痛藥(術(shù)中：芬太尼，術(shù)后：哌替啶)的消耗量顯著減少，并且8 mg組術(shù)后首次追加鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)了5.5倍，4 mg、6 mg組時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)了1.5倍。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24 h惡心嘔吐的發(fā)生率較對(duì)照組減少，術(shù)后4 mg組血糖水平無明顯變化，同時(shí)，各組并沒有出現(xiàn)傷口感染及傷口愈合延遲等并發(fā)癥。Hong等[24]通過對(duì)比5 mg、10 mg地塞米松復(fù)合0.375%羅哌卡因硬膜外注射對(duì)圍術(shù)期術(shù)后鎮(zhèn)痛及并發(fā)癥的影響，發(fā)現(xiàn)10 mg地塞米松可以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)可顯著減少術(shù)后阿片類藥物的消耗量，認(rèn)為10 mg地塞米松在硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛方面更為有效。因此,關(guān)于地塞米松硬膜外最適劑量問題的研究有待進(jìn)一步探討。

5 地塞米松的安全性

地塞米松椎管內(nèi)給藥的安全性已在臨床應(yīng)用中得到肯定，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)道[25]。陳裕光等[26]也認(rèn)為,硬膜外腔注射皮質(zhì)激素對(duì)椎管內(nèi)組織的超微結(jié)構(gòu)以及神經(jīng)傳導(dǎo)無明顯影響。但糖皮質(zhì)激素種類眾多，選擇何種糖皮質(zhì)激素安全應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉至關(guān)重要。Derby等[27]發(fā)現(xiàn)，顆粒皮質(zhì)類固醇誤入椎體或椎間孔，會(huì)導(dǎo)致腦和脊髓的栓塞梗死，且顆粒大小與梗死幾率直接相關(guān)。研究者對(duì)比地塞米松磷酸鈉、曲安奈德、倍他米松、甲基強(qiáng)的松龍4種制劑的顆粒大小發(fā)現(xiàn)，地塞米松磷酸鈉注射液的顆粒直徑最小(平均為紅細(xì)胞直徑的1/10～1/5)，密度最低，聚集傾向最小，因此，地塞米松可顯著降低栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，較其他糖皮質(zhì)激素更能安全地應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉。Ahadian等[28]將3種劑量地塞米松(4 mg、8 mg、12 mg)注入硬膜外間隙，結(jié)果各劑量組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，也證明了地塞米松椎管內(nèi)應(yīng)用的安全性。雖有大量研究已經(jīng)證明地塞米松可安全應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉，但仍有不良反應(yīng)的報(bào)道。El等[29]報(bào)道了1例將10 mg地塞米松注入到硬膜外1 min后，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的皮膚瘙癢和燒灼感，并很快從腹股溝區(qū)傳至全身，但此反應(yīng)于1 min后完全緩解，隨訪至患者出院，患者再無其他不良反應(yīng)出現(xiàn)。

目前研究資料表明，無論是院內(nèi)或出院后3、6個(gè)月的隨訪中，椎管內(nèi)應(yīng)用地塞米松沒有引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。應(yīng)用地塞米松患者術(shù)后也沒有出現(xiàn)血糖水平升高、術(shù)后傷口不愈合以及傷口感染等不良反應(yīng)，而術(shù)后瘙癢的癥狀偶有發(fā)生，但很快自行緩解。

6 結(jié)語

總之，地塞米松是治療效果明顯、操作簡(jiǎn)潔、費(fèi)用低廉、臨床應(yīng)用最廣泛的一種治療椎管內(nèi)麻醉后腰背痛的方式，它可通過局部浸潤給藥或硬膜外給藥減輕椎管內(nèi)麻醉后腰背痛，延長(zhǎng)麻醉鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物的消耗量，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)減輕相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，因而得到許多臨床工作者的認(rèn)可，在預(yù)防和治療椎管內(nèi)麻醉后腰背疼痛方面具有廣泛的應(yīng)用前景。然而腰背部疼痛的具體機(jī)制及地塞米松能否通過靜脈給藥起到治療椎管內(nèi)麻醉后腰背痛的作用效果尚不清楚，需要更多的前瞻性研究探討。

[1] Rhee WJ,Chung CJ,Lim YH,et al.Factors in patient dissatisfaction and refusal regarding spinal anesthesia[J].Korean J Anesthesiol,2010,59(4):260-264.

[2] Rose G.Back pain following thoracic epidural placement-now what?[J].J Anesthesiol Clin Res,2012,3(12):1-2.

[3] Muslu B,Usta B,Muslu S,et al.Effect of locally administered lornoxicam in the management of low back pain after lumbar epidural anesthesia:a double-blind,randomized,controlled study[J].Minerva Anestesiol,2009,75(9):494-497.

[5] Hakim SM,Narouze S,Shaker NN,et al.Risk factors for new-onset persistent low-back pain following nonobstetric surgery performed with epidural anesthesia[J].Reg Anesth Pain Med,2012,37(2):175-182.

[6] Benzon HT,Asher YG,Hartrick CT.Back pain and neuraxial anesthesia[J].Anesth Analg,2016,122(6):2047-2058.

[7] Sommer C,Kress M.Recent findings on how proinflammatory cytokines cause pain:peripheral mechanisms in inflammatory and neuropathic hyperalgesia[J].Neurosci Lett,2004,361(1-3):184-187.

[8] Gharibo CG,Varlotta GP,Rhame EE.Interlaminar versu transforaminal epidural steroids for the treatment of subacute lumbar radicular pain:a randomized,blinded,prospective outcome study[J].Pain Physician,2014,14(6):499-511.

[9] Sachs D,Cunha FQ,Poole S,et al.Tumour necrosis factor-alpha,interleukin-1beta and interleukin-8 induce persistent mechanical nociceptor hypersensitivity[J].Pain,2002,96(1-2):89-97.

[10]Solovieva S,Leino-Arjas P,Saarela J,et al.Possible association of interleukin 1 gene locus polymorphisms with low back pain[J].Pain,2004,109(1-2):8-19.

[11]Waldron NH,Jones CA,Gan TJ,et al.Impact of perioperative dexamethasone on postoperative analgesia and side-effects:systematic review and meta-analysis[J].Br J Anaesth,2013,110(2):191-200.

[12]王赟.小劑量地塞米松局部預(yù)處理在預(yù)防椎管內(nèi)麻醉術(shù)后腰背痛中的作用探討[J].青海醫(yī)藥雜志,2014,44(11):9-10.

[13]Gao W,Ren Y,Cui GX.Dexamethasone added to local lidocaine for infiltration along the spinal-epidural needle pathway decreases incidence and severity of backache after gynecological surgery[J].Med Sci Monit,2015,21:821-827.

[14]Ghai B,Vadaje KS,Wig J,et al.Lateral parasagittal versus midline interlaminar lumbar epidural steroid injection for management of low back pain with lumbosacral radicular pain:a double-blind,randomized study[J].Anesth Analg,2013,117(1):219-227.

[15]Wang YL,Tan PP,Yang CH,et al.Epidural dexamethasone reduces the incidence of backache after lumbar epidural anesthesia[J].Anesth Analg,1997,84(2):376-378.

[16]李和,鄒筱萌,胡中坤,等.氯諾昔康復(fù)合地塞米松對(duì)防治硬膜外麻醉后腰背痛的臨床觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(7):1128-1129.

[17]Bani-Hashem N,Hassan-Nasab B,Pour EA,et al.Addition of intrathecal dexamethasone to bupivacaine for spinal anesthesia in orthopedic surgery[J].Saudi J Anaesth,2011,5(4):382-286.

[18]Peterson CK,Mühlemann D,Humphreys BK.Outcomes of pregnant patients with low back pain undergoing chiropractic treatment:a prospective cohort study with short term,medium term and 1 year follow-up[J].Chiropr Man Therap,2014,22(1):15.

[19]曾思,馮濤,蘇文杰,等.地塞米松局部注射對(duì)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后腰背痛的預(yù)防效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2015,35(6):711-713.

[20]任毅,高偉,崔曉光,等.甲基強(qiáng)的松龍局部浸潤及硬膜外注射對(duì)婦科患者椎管內(nèi)麻醉后腰痛的作用[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2014,23(1):44-46.

[21]熊允傳,張正迪,劉燦輝,等.地塞米松用于硬膜外麻醉穿刺與置管路徑預(yù)防術(shù)后腰背痛[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志,2012,8(4):287-288.

[22]Min SH,Soh JS,Park JY,et al.Epidural dexamethasone decreased inflammatory hyperalgesia and spinal cPLA expression in a rat formalin test[J].Yonsei Med J,2014,55(6):1631-1639.

[23]Hefni AF,Mahmoud MS,Al AAA.Epidural dexamethasone for post-operative analgesia in patients undergoing abdominal hysterectomy:a dose ranging and safety evaluation study[J].Saudi J Anaesth,2014,8(3):323-327.

[24]Hong JM,Kim KH,Lee HJ,et al.Epidural dexamethasone influences postoperative analgesia after major abdominal surgery [J].Pain Physician,2017,20(4):261-269.

[25]Jebaraj B,Khanna P,Baidya DK,et al.Efficacy of epidural local anesthetic and dexamethasone in providing postoperative analgesia:a meta-analysis[J].Saudi J Anaesth,2016,10(3):322-327.

[26]陳裕光,李佛保,王連唐,等.硬膜外阻滯后對(duì)突出椎間盤組織及黃韌帶結(jié)構(gòu)的觀察[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2000,6(1):2-8.

[27]Derby R,Lee SH,Date ES,et al.Size and aggregation of corticosteroids used for epidural injections[J].Pain Med,2008,9(2):227-234.

[28]Ahadian FM,McGreevy K,Schulteis G.Lumbar transforaminal epidural dexamethasone:a prospective,randomized,double-blind,dose-response trial[J].Reg Anesth Pain Med,2011,36(6):572-578.

[29]El AO,Pimentel DC,Amadera JE.Generalized pruritus as an unusual side effect after epidural injection with dexamethasone[J].PM R,2015,7(2):206-209.