臨床藥師審核門(mén)診慢性病患者用藥方案模式創(chuàng)新與成效分析

鄒清梅，王 一，戚 蕾，羅 軍，宿美林

0 引言

隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的不斷深入和醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的不斷發(fā)展，基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平和服務(wù)水平有了明顯的提高，保障范圍已逐步從住院醫(yī)療向門(mén)診醫(yī)療延伸。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的統(tǒng)計(jì)，慢性病已成為當(dāng)今世界死亡的主要原因，有63%的死亡源于慢性病，預(yù)計(jì)2030年這一比例將上升至75%[1]。隨著疾病譜的變化和人口老齡化的快速推進(jìn)，以及工業(yè)化和城填化進(jìn)程的加快，中國(guó)慢性病發(fā)病人群也在快速擴(kuò)大，根據(jù)2012年5月衛(wèi)生部公布的《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃(2012-2015年)》顯示，目前中國(guó)確診的慢性病患者已超過(guò)2.6億人，因慢性病導(dǎo)致的死亡占我國(guó)總死亡的85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%。慢病管理模式是實(shí)現(xiàn)藥物治療管理的有效模式，已有一系列藥師參與的基于團(tuán)隊(duì)合作的慢病管理模式的研究和報(bào)道[2]。

全民參保逐漸成為國(guó)家醫(yī)療政策的目標(biāo)，各地方的保障范圍已逐步從住院醫(yī)療向門(mén)診醫(yī)療延伸。門(mén)診慢性病作為醫(yī)保管理的專有名詞，并不等同于醫(yī)學(xué)定義的慢性病，而特指一類(lèi)可以享受門(mén)診統(tǒng)籌支付待遇的疾病病種，簡(jiǎn)稱門(mén)特(以下均簡(jiǎn)稱門(mén)特)。近年來(lái)，各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病得到了不同程度的發(fā)展，享受門(mén)診慢性病待遇的人群也越來(lái)越多。由于門(mén)診慢性病具有病程長(zhǎng)、人群老齡化、用藥種類(lèi)多且復(fù)雜等特點(diǎn)，其不合理用藥問(wèn)題隨之突顯。我院臨床藥師參與審核門(mén)診慢性病患者治療用藥方案的制訂并干預(yù)，在合理用藥和節(jié)省藥品費(fèi)用上取得了良好的效果。本文通過(guò)對(duì)其治療方案的干預(yù)模式創(chuàng)新及成效分析，旨在為臨床藥學(xué)的深入開(kāi)展提供思路。

1 背景與現(xiàn)狀分析

1.1 藥品比例

1.1.1 門(mén)特患者藥品費(fèi)用 筆者調(diào)查了我院門(mén)特患者在2015年某個(gè)時(shí)間段的費(fèi)用情況，見(jiàn)表1。

表1 門(mén)特患者藥品費(fèi)用情況

1.1.2 醫(yī)院藥品比例 四川省衛(wèi)計(jì)委2015年12月頒發(fā)的《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)積分考核管理辦法》明確規(guī)定，每月藥品收入(不含中藥飲片)原則上不高于醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)總收入的30%。其目的是順應(yīng)醫(yī)改大潮，控制近年來(lái)藥品費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)及藥品濫用現(xiàn)象，解決百姓看病貴的問(wèn)題[3]。為控制藥品費(fèi)用，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取非常嚴(yán)格的措施，從表1看出，門(mén)特患者藥品費(fèi)用占門(mén)診藥品費(fèi)用的比率達(dá)到31%，如果可以降低門(mén)特患者藥品費(fèi)用，醫(yī)院的藥品比例也會(huì)相應(yīng)降低。

1.2 定額付費(fèi) 以前門(mén)特患者藥品費(fèi)用結(jié)算并不是全額由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付，而是按參保人員繳費(fèi)金額的一定比例支付，患者個(gè)人再支付一部分，此后在《成醫(yī)發(fā)〔2013〕42號(hào)文》規(guī)定[4]，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行第二類(lèi)病種統(tǒng)籌基金次均限額支付，意味著門(mén)特患者藥品費(fèi)用結(jié)算是按病種定額付費(fèi)，患者申請(qǐng)?zhí)厥饧膊》N后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)先與患者結(jié)算費(fèi)用，再由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按病種的定額費(fèi)用返給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門(mén)特患者制定的治療方案費(fèi)用若超出定額部分，患者不必支付這部分費(fèi)用，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己支付，反之醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門(mén)特費(fèi)用上處于盈利狀態(tài)。新規(guī)定出臺(tái)后，筆者所在醫(yī)院做了諸多措施，但醫(yī)院在支付門(mén)特費(fèi)用方面仍然是虧損狀態(tài)。究其原因可能是我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)藥衛(wèi)生體制不良的癥結(jié)，除了人口眾多和醫(yī)藥資源分布不均衡這些結(jié)構(gòu)性因素之外，便是醫(yī)師和藥師的權(quán)力失衡的功能性因素，唯有充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門(mén)的作用，加強(qiáng)合理用藥的監(jiān)管，方能使藥費(fèi)回歸合理[3]。

1.3 處方點(diǎn)評(píng) 基于以上三方面的思考，筆者所在醫(yī)院的臨床藥師對(duì)門(mén)特患者處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。隨機(jī)抽查2016年1-3月門(mén)特處方約1 150張。點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)指南》、藥品說(shuō)明書(shū)、《新編藥物學(xué)》(第17版)等。點(diǎn)評(píng)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 不合理處方情況(張)

從表2看出，門(mén)特患者不合理處方較多，合理率只有93.4%，表明門(mén)特患者的治療方案存在諸多不合理，門(mén)特患者可能面臨更多的藥品不合理使用的風(fēng)險(xiǎn)或藥品不良反應(yīng)發(fā)生率的增加，一定程度上也是藥品資源的浪費(fèi)，同時(shí)也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門(mén)特費(fèi)用支付部分處于虧損的原因。

1.4 臨床藥師制度與醫(yī)保制度之間的共識(shí)

1.4.1 目標(biāo)上存在共同點(diǎn) 二者都提倡合理用藥，反對(duì)不合理用藥；節(jié)約醫(yī)療資源，控制藥品費(fèi)用。

1.4.2 管理上存在相似性 在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中，臨床藥師是以系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)，并具有一定醫(yī)學(xué)和相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)與技能，直接參與臨床用藥，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用和保護(hù)患者用藥安全的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。因此，臨床藥師不僅可以對(duì)住院患者進(jìn)行臨床藥學(xué)工作，同時(shí)也可對(duì)門(mén)診患者進(jìn)行臨床藥學(xué)工作，尤其是對(duì)門(mén)特患者，可以參與臨床醫(yī)療，提出用藥建議，規(guī)范醫(yī)生用藥。

1.4.3 服務(wù)上存在一致性 臨床藥師可以對(duì)門(mén)特患者提供咨詢，指導(dǎo)患者用藥，保障患者權(quán)益。

2 臨床藥師審核門(mén)特患者治療方案工作模式介紹

2.1 方法 基于臨床藥師制度與醫(yī)保制度的共識(shí)點(diǎn)，藥劑科與醫(yī)院醫(yī)保科多次協(xié)商達(dá)成合作關(guān)系，醫(yī)師為門(mén)特患者制定方案后，臨床藥師先審核其合理性，再由醫(yī)保科核定藥品費(fèi)用，若方案合理，費(fèi)用超標(biāo)，臨床藥師可再次對(duì)治療方案提出合理化建議，直至方案合理，費(fèi)用合適。

2.2 工作地點(diǎn) 臨床藥師的工作地點(diǎn)從病房轉(zhuǎn)入醫(yī)保窗口，直接與患者接觸，詢問(wèn)患者病情，更多地了解患者用藥后的情況。

2.3 人員 門(mén)特患者病種較多，方案復(fù)雜，大多涉及心血管和內(nèi)分泌，筆者所在醫(yī)院臨床藥師人數(shù)達(dá)到三級(jí)醫(yī)院規(guī)定人數(shù)，共有6人，且均獲得衛(wèi)計(jì)委臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)臨床藥師資格證，專業(yè)多為心血管和內(nèi)分泌，在臨床工作多年，有一定的臨床理論基礎(chǔ)，對(duì)門(mén)特患者治療方案的審核較深入。

2.4 審核標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范》及各種疾病診治指南或規(guī)范等。

2.5 材料 通過(guò)聯(lián)絡(luò)單或便簽與醫(yī)生溝通協(xié)調(diào)制定方案。

3 臨床藥師審核門(mén)特患者治療方案創(chuàng)新模式成效分析

3.1 干預(yù)基本情況 見(jiàn)表3。

表3 臨床藥師干預(yù)門(mén)特治療方案基本情況

從表3看出，審核的不合理數(shù)與表2抽查的不合理處方數(shù)相比，多了1倍，表明門(mén)特患者實(shí)際用藥不合理率更多，存在更多的用藥安全隱患。

3.2 經(jīng)濟(jì)效益 臨床藥師對(duì)干預(yù)內(nèi)容逐條登記，重點(diǎn)計(jì)算醫(yī)生采納的干預(yù)點(diǎn)所涉及的藥品價(jià)格差異，如藥品的取消或同類(lèi)藥的調(diào)換，共節(jié)省藥品費(fèi)用58 905元/月。

3.3 干預(yù)前后同期門(mén)特處方金額/張比較 見(jiàn)表4。因每月都有新申請(qǐng)或轉(zhuǎn)、退申請(qǐng)的門(mén)特患者，故不能以人次處方金額比來(lái)統(tǒng)計(jì)，只以處方金額比進(jìn)行同期比較。

3.4 干預(yù)情況分析 對(duì)就診的1 980個(gè)門(mén)特患者的治療方案進(jìn)行審核，其中不合理226處，主要不合理類(lèi)型見(jiàn)表5。

表4 2015年與2016年同期門(mén)特處方金額比較(元/張)

表5 主要干預(yù)點(diǎn)情況分析

3.5 干預(yù)實(shí)例分析

3.5.1 中成藥不適宜 從表5可以看出，中成藥不適宜較多，有56條，占干預(yù)數(shù)的24.78%，對(duì)其歸類(lèi)，主要是以下2種：①2種活血化瘀類(lèi)中成藥聯(lián)用，如腦心通或銀杏酮酯滴丸與通心絡(luò)膠囊聯(lián)用、銀杏葉片與燈盞生脈膠囊聯(lián)用等；②診斷與功能主治或適應(yīng)證不相符，如2型糖尿病用葛蘭心寧、冠心病用通天口服液、帕金森用銀杏酮酯滴丸等。中成藥使用不適宜，主要是中成藥辨證使用率低，調(diào)查表明，在綜合性醫(yī)院里有的中成藥是由西醫(yī)師開(kāi)處的[5]。而西醫(yī)師往往不具備中醫(yī)藥辨證論治的思維習(xí)慣，將中成藥作為西藥看待，以西藥的標(biāo)準(zhǔn)看藥名、憑經(jīng)驗(yàn)、按習(xí)慣隨意使用，使最終治療效果不佳。只有辨病與辨證相結(jié)合，將疾病診斷清楚的同時(shí)，運(yùn)用辨證思維認(rèn)清反映疾病階段性和類(lèi)型性本質(zhì)的證候，才能對(duì)癥下藥，實(shí)施有效的治療。

3.5.2 費(fèi)用超標(biāo) 門(mén)特患者大多數(shù)疾病均實(shí)行了定額付費(fèi)，尤其是高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管意外這4種常見(jiàn)疾病，臨床藥師在審核其治療方案時(shí)，若方案基本合理，但費(fèi)用超標(biāo)，大多采用下列方式：①刪除口服中成藥：中成藥絕大多數(shù)起輔助治療作用[6]，在保證西醫(yī)治療方案齊全的情況下，若費(fèi)用超標(biāo)，則首先取消中成藥。②進(jìn)口藥品更換為同類(lèi)的國(guó)產(chǎn)藥品：部分門(mén)特患者治療方案是三甲醫(yī)院制定的，藥品大多選用進(jìn)口藥，如苯磺酸氨氯地平(0.5元/片)選用的是輝瑞制藥的絡(luò)活喜(4.6元/片)，阿托伐他汀鈣(6.35元/片)選用的是輝瑞的立普妥(8.6元/片)，氫氯吡格雷(3.5元/片)選用的是進(jìn)口的波立維(16.4元/片)等，在費(fèi)用超標(biāo)方案合理的情況下，臨床藥師會(huì)建議醫(yī)生把上述藥品改為國(guó)產(chǎn)藥。③氯吡格雷更換為阿司匹林：氯吡格雷和阿司匹林均為抗血小板藥物，而在高血壓或糖尿病等的一級(jí)預(yù)防中，阿司匹林已是預(yù)防心血管疾病的基石[7]。但阿司匹林不良反應(yīng)以胃腸道反應(yīng)為主[8]，臨床部分醫(yī)師可能主觀上比較傾向首選氯吡格雷，在臨床藥師與患者接觸中，了解到部分患者并沒(méi)有消化道癥狀或疾病，對(duì)于這部分患者，在費(fèi)用超標(biāo)其他方案無(wú)可替代的情況下，臨床藥師會(huì)依據(jù)患者個(gè)體化情況建議醫(yī)師取消氯吡格雷(日費(fèi)用10.5元)，改為阿司匹林(日費(fèi)用0.5元)。④替換選擇經(jīng)濟(jì)性更高的同類(lèi)藥：在上述方式均沒(méi)有可替換的情況下，將同類(lèi)藥中更經(jīng)濟(jì)的藥物推薦給醫(yī)師供其選擇，如：阿托伐他汀(日費(fèi)用6.35元)更換為辛伐他汀(日費(fèi)用0.8元)，瑞格列奈(日費(fèi)用2.03元)更換為那格列奈(日費(fèi)用0.47元)等。

3.5.3 重復(fù)用藥 從表5可以看出，出現(xiàn)重復(fù)用藥的不合理數(shù)有36處，占干預(yù)數(shù)的15.93%，大多是以下幾類(lèi)：①ACEI與ARB聯(lián)用。ACEI是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用，ARB是阻斷血管緊張素Ⅰ型受體發(fā)揮降壓作用，在2010年《中國(guó)高血壓防治指南》里，聯(lián)合用藥不常規(guī)推薦ACEI+ARB[9]，但臨床藥師發(fā)現(xiàn)，在門(mén)特患者單純高血壓治療方案里常出現(xiàn)ACEI與ARB聯(lián)用情況，與醫(yī)生溝通后，可能是部分退休醫(yī)生知識(shí)老化，或者未仔細(xì)審核方案所致。②磺脲類(lèi)與非磺脲類(lèi)促泌劑聯(lián)用。非磺脲類(lèi)促泌劑主要是瑞格列奈和那格珍奈等，此類(lèi)藥物是苯甲酸衍生物，無(wú)磺脲基團(tuán)，與受體結(jié)合的位點(diǎn)與磺脲類(lèi)藥物不同，與磺脲類(lèi)藥物一起稱為胰島素促泌劑，降糖作用與磺脲類(lèi)相當(dāng)?；请孱?lèi)促泌劑與格列奈類(lèi)促泌劑雖然在分子結(jié)構(gòu)和作用靶位上存在不同，但兩者合用的臨床證據(jù)尚不充分，一般不推薦兩者聯(lián)用[10]。③其他。如兩種CCB聯(lián)用、阿托伐他汀鈣與血脂康膠囊聯(lián)用等。

3.5.4 阿司匹林和氯吡格雷的不合理聯(lián)用 ①超時(shí)間使用：阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用主要應(yīng)用于冠心病和腦血管病變，門(mén)特患者是長(zhǎng)期用藥，雙聯(lián)抗血小板藥物也并不是終身服用。因?qū)颊叩牟∏椴荒艿玫綔?zhǔn)確的信息，對(duì)于缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者雙聯(lián)抗血小板的療程，臨床藥師干預(yù)點(diǎn)是使用時(shí)長(zhǎng)達(dá)90 d[11]以上的門(mén)特患者。而對(duì)于冠心病患者，則主要是詢問(wèn)患者，服用雙聯(lián)抗血小板藥物后是否耐受，有無(wú)出血并發(fā)癥或是否是出血高危者，若患者可以耐受且不是出血高危者，則囑其繼續(xù)服用，并指導(dǎo)患者或家屬如何監(jiān)測(cè)出血；若患者不能耐受、有出血并發(fā)癥或是出血高危者，則與醫(yī)生聯(lián)系，建議取消其中一種。②不適宜聯(lián)用：對(duì)于診斷只有高血壓、糖尿病或高心病的門(mén)特患者，臨床藥師審核時(shí)堅(jiān)決退回，建議首選阿司匹林，若患者不能耐受，才能使用氯吡格雷。

3.5.5 聯(lián)合用藥不適宜 主要是預(yù)混胰島素與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)用。預(yù)混胰島素主要包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類(lèi)似物，臨床常用的品種有門(mén)冬胰島素30(諾和銳30)或者精蛋白生物合成人胰島素(諾和靈30R)等，基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物[12]，臨床常用的品種有精蛋白生物合成人胰島素(諾和靈N)、甘精胰島素等。臨床藥師在干預(yù)門(mén)特患者不合理的方案中，經(jīng)常有諾和銳30、諾和靈30R與甘精胰島素聯(lián)合使用的情況，《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[12]指出，基礎(chǔ)胰島素或預(yù)防胰島素均可作為胰島素起始治療方案，二者不能聯(lián)合使用，只有基礎(chǔ)胰島素與餐時(shí)胰島素(諾和銳)可以聯(lián)合使用，作為胰島素強(qiáng)化治療。

3.5.6 遴選藥物不適宜 如腎功能不全者用依那普利；糖尿病、高血壓患者用含雙克的復(fù)方降壓制劑；轉(zhuǎn)氨酶升高超正常值4倍者用他汀類(lèi)藥物等。

3.5.7 診斷與用藥不符 如消化器官惡性腫瘤開(kāi)具左旋氨氯地平；糖尿病開(kāi)具質(zhì)子泵抑制劑；糖尿病開(kāi)具茴拉西坦；帕金森開(kāi)具塞來(lái)昔布等。

4 討論

4.1 門(mén)特患者治療方案不合理分析

4.1.1 醫(yī)生 ①專業(yè)限制：筆者所在醫(yī)院為三級(jí)乙等綜合醫(yī)院，門(mén)特患者人數(shù)較多，每月約有2 000余患者，涉及的疾病較多，較為集中的是糖尿病、高血壓、各種心臟病、腦血管意外這4類(lèi)疾病，涉及的專業(yè)分別是內(nèi)分泌、心血管和神經(jīng)科，而為門(mén)特患者制定治療方案的醫(yī)生不是全科醫(yī)生，其中有部分是中醫(yī)師，制定方案的醫(yī)生不是?？茖Ｖ?，因此，出現(xiàn)不合理治療方案的幾率也會(huì)增多。②知識(shí)老化：現(xiàn)代科技的飛速發(fā)展，使醫(yī)學(xué)臨床診療新技術(shù)、新療法不斷涌現(xiàn)，新知識(shí)、新理論不斷產(chǎn)生，部分老醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)可能與現(xiàn)代的臨床醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)學(xué)有所脫節(jié)，再加上藥品品種繁多，藥品信息掌握不全面，可能也是不合理治療方案的原因之一。③開(kāi)具處方人員變化：依有關(guān)醫(yī)保規(guī)定[4]，門(mén)特患者一般是一個(gè)季度結(jié)算1次費(fèi)用，一個(gè)周期后需再次制定方案，再次制定方案的醫(yī)師有可能不是前一次的制定者，因病情需要或患者個(gè)人情況以及醫(yī)師個(gè)人習(xí)慣甚至其他因素，新制定方案的不合理情況可能出現(xiàn)。

4.1.2 醫(yī)保制度 依醫(yī)保規(guī)定[4]，門(mén)特患者須支付一定費(fèi)作為報(bào)銷(xiāo)的起付標(biāo)準(zhǔn)(俗稱門(mén)檻費(fèi))，醫(yī)院級(jí)別不同，起付標(biāo)準(zhǔn)也不同，筆者所在醫(yī)院為三級(jí)乙等醫(yī)院，按規(guī)定，每年患者要支付2次門(mén)檻費(fèi)，約1600元/年，部分患者可能只是單一病種或病情不復(fù)雜，治療方案比較簡(jiǎn)單，藥品費(fèi)用可能還不夠門(mén)檻費(fèi)，但這部分患者又不愿到下級(jí)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院就診，因此，為了湊夠門(mén)檻費(fèi)，醫(yī)師可能制定出不合理的方案，如2種功效相似的中成藥聯(lián)用等。

4.2 臨床藥師審核門(mén)特患者治療方案創(chuàng)新模式中可能存在的問(wèn)題探討 臨床藥師在對(duì)門(mén)特患者治療方案審核的創(chuàng)新模式中雖然取得了一定的成效，但還有一些實(shí)際問(wèn)題存在，制約或影響這一創(chuàng)新模式的深入開(kāi)展。

4.2.1 臨床藥師自身專業(yè)知識(shí) 門(mén)診特殊疾病有很多，常見(jiàn)的有高血壓、糖尿病、腦血管意外或各種心臟病，筆者所在醫(yī)院的臨床藥師大多具有這方面的專業(yè)知識(shí)，審核方案較深入，但還有一部分患者如精神疾病、腎衰竭透析者因缺乏相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，審核方案力不從心，不能過(guò)多干預(yù)，尤其是血液透析這部分患者，口服藥物達(dá)10多種，藥物之間的相互作用可能會(huì)對(duì)腎功能有損害，但因臨床藥師自身的專業(yè)知識(shí)不足，不能較好地對(duì)這部分患者指導(dǎo)合理用藥。

4.2.2 醫(yī)保制度本身的限制 因醫(yī)保制度本身的限制，一些符合患者病情的治療方案，醫(yī)保是不予承認(rèn)報(bào)銷(xiāo)的。如：長(zhǎng)期使用阿司匹林的高齡患者，為了避免胃腸道出血可以使用PPIs制劑，但醫(yī)保是不能報(bào)銷(xiāo)的，對(duì)這部分患者臨床藥師會(huì)建議患者自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)。

4.2.3 隨意更換藥物 臨床藥師審核門(mén)特患者治療方案時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分糖尿病患者的治療方案費(fèi)用超出規(guī)定，醫(yī)師再次修改方案時(shí)，會(huì)隨意地把胰島素制劑調(diào)整成口服降糖藥物，如甘精胰島素改成口服格列吡嗪片等，臨床藥師不能因藥物劑型或劑量的隨意調(diào)整而判定是否合理，因?yàn)樗幬锏恼{(diào)整是需要監(jiān)測(cè)血糖而定的。

4.2.4 患者的依從性 臨床藥師在審核門(mén)特患者治療方案時(shí)，會(huì)詢問(wèn)一些問(wèn)題，如血糖、血壓監(jiān)測(cè)情況，很多患者或家屬回答不詳盡或不清楚，甚至部分患者開(kāi)具藥物未按時(shí)服用，患者的依從性差，即使有合理的治療方案，也不能真正做到合理用藥。

5 創(chuàng)新模式分析

隨著2012年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的頒布，臨床藥學(xué)工作得到持續(xù)發(fā)展，但服務(wù)對(duì)象大多限于住院患者，如何使臨床藥學(xué)工作得到更深入的開(kāi)展，更多地服務(wù)于患者，是值得關(guān)注的問(wèn)題。筆者所在醫(yī)院嘗試的臨床藥師審核門(mén)特患者治療方案的模式創(chuàng)新無(wú)疑使臨床藥學(xué)服務(wù)對(duì)象得到延伸和拓寬。

5.1 參與醫(yī)保管理 臨床藥師工作與醫(yī)院醫(yī)保管理有著密切的聯(lián)系與共同點(diǎn)[13]，臨床藥師對(duì)門(mén)特患者治療方案進(jìn)行審核，尤其對(duì)醫(yī)保費(fèi)用超標(biāo)的方案提出用藥建議，在規(guī)范醫(yī)保用藥及控制醫(yī)保費(fèi)用方面起著非常重要的作用。

5.2 從住院到門(mén)診的藥學(xué)服務(wù)延伸 臨床藥師工作的重心一般在病區(qū)，從患者入院到出院，臨床藥師可能全程與醫(yī)護(hù)人員一起參與治療，但患者出院后續(xù)情況，尤其是慢性病患者在門(mén)診治療情況，臨床藥師可能很少參與，即使在門(mén)診調(diào)配發(fā)藥，面對(duì)的也是簡(jiǎn)單的處方診斷，而不是詳細(xì)的病史或用藥史。如“3.5.4”項(xiàng)的雙聯(lián)抗血小板不規(guī)范使用情況，處方上只是簡(jiǎn)單的“冠心病”或“腦血管意外”，藥師也不會(huì)在有限的時(shí)間里過(guò)多地詢問(wèn)患者病情，而臨床藥師審核門(mén)特患者治療方案，就可以有更多地時(shí)間詢問(wèn)患者病史，關(guān)注用藥后的情況，制定出更恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

5.3 與傳統(tǒng)的處方點(diǎn)評(píng)相比，創(chuàng)新模式具有如下特點(diǎn) ①及時(shí)性：門(mén)特患者因費(fèi)用結(jié)算周期的限制，不合理的用藥方案只能延續(xù)到下一個(gè)申請(qǐng)周期，臨床藥師參與審核門(mén)特患者治療方案，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不合理用藥方案，及時(shí)修改，無(wú)需等待下一個(gè)周期；②詳細(xì)的病史和用藥史：處方點(diǎn)評(píng)只是依據(jù)處方診斷來(lái)判定用藥的合理性，對(duì)患者的病情和用藥史知之甚少，而臨床藥師參與審核門(mén)特患者治療方案，可以有較多的時(shí)間面對(duì)患者，詢問(wèn)詳細(xì)的病情和用藥后情況，針對(duì)患者給予個(gè)體化的用藥方案；③不合理的用藥方案，臨床藥師及時(shí)指出并提出建議，通過(guò)聯(lián)系單與醫(yī)生協(xié)調(diào)溝通，避免由患者口述或轉(zhuǎn)述給醫(yī)生，減少醫(yī)患糾紛隱患。

5.4 更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù) 在發(fā)藥高峰期或患者取藥的品種較多的情況下，門(mén)診調(diào)劑藥師無(wú)法做到詳細(xì)的用藥指導(dǎo)或用藥咨詢，臨床藥師審核門(mén)特患者治療方案是在醫(yī)?？?，面對(duì)患者人數(shù)不多，可以較從容地詳細(xì)詢問(wèn)患者的病情和用藥史，能更好地給患者提供藥學(xué)服務(wù)，提高患者的用藥依從性。

6 發(fā)展與建議

臨床藥師審核門(mén)特患者治療方案這一創(chuàng)新模式在筆者所在醫(yī)院運(yùn)行數(shù)月，已初見(jiàn)成效，但模式的深度和持久性還需要不斷完善。同時(shí)也給予筆者一些啟發(fā)，供臨床藥師們探討。

6.1 合理用藥審查系統(tǒng) 審核處方要求藥師有全面的專業(yè)知識(shí)，而人工審查處方因?yàn)橹R(shí)的局限，很難做到面面俱到，合理用藥審查系統(tǒng)提供的龐大后臺(tái)知識(shí)庫(kù)則可突破這種局限[14]。筆者所在的醫(yī)院目前還未配置合理用藥軟件系統(tǒng)，因此，一套適合自己醫(yī)院的合理用藥審核系統(tǒng)尤為重要，可以在醫(yī)生制定方案時(shí)事先由系統(tǒng)審核，不僅減少患者修改處方往返時(shí)間，也大大提高處方合理率。

6.2 臨床藥學(xué)慢病管理體系 慢性病已成為危害人們健康的主要問(wèn)題，探索并建立可持續(xù)發(fā)展的治療慢性病的工作機(jī)制和管理模式是值得醫(yī)務(wù)工作者共同努力的課題。臨床藥師審核門(mén)特患者治療方案時(shí)，可以給這類(lèi)患者建立檔案，定期隨訪患者用藥后的情況，及時(shí)收集上報(bào)藥物不良反應(yīng)、提醒重點(diǎn)患者監(jiān)測(cè)血壓、血糖或電解質(zhì)等；或者定期組織開(kāi)展用藥教育。今后還可結(jié)合藥劑科在藥物基因組學(xué)和藥物代謝動(dòng)力學(xué)研究方面的優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展個(gè)體化用藥治療的藥學(xué)服務(wù)，如抗凝藥物和抗腫瘤藥物等，不斷完善該體系。

7 小結(jié)

臨床藥師審核門(mén)特患者治療方案的運(yùn)行模式，是藥師參與慢性病團(tuán)隊(duì)管理的一種模式，慢病藥學(xué)管理是藥師今后開(kāi)展工作的重要內(nèi)容和平臺(tái)，可以補(bǔ)充內(nèi)科醫(yī)療服務(wù)，幫助醫(yī)療團(tuán)隊(duì)管理慢性病，同時(shí)，也在保障患者用藥安全、控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

[1] 王友發(fā),Hyunjung L,吳楊.全球慢性非傳染病負(fù)擔(dān)急劇增長(zhǎng)及中國(guó)的現(xiàn)狀[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,44(5):688-693.

[2] 路敏,崔一民.慢病管理的藥學(xué)服務(wù)模式探討[J].中藥新藥雜志,2014,23(2):244-246.

[3] 張麗.從藥占比談臨床藥學(xué)服務(wù)[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2016,16(94):306.

[4] 關(guān)于對(duì)門(mén)診特殊疾病部分病種實(shí)行統(tǒng)籌基金次均限額或定額付費(fèi)的通知[S].成醫(yī)發(fā)〔2013〕42號(hào)文.

[5] 徐小燕,周駿.淺談西醫(yī)師臨床應(yīng)用中成藥的幾點(diǎn)注意事項(xiàng)[J].中國(guó)藥房,2007,18(36):2879-2880.

[6] 賀乘祖.中成藥輔助治療慢性病140例療效分析[J]中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2014,30(36):116-117.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中華心血管病雜志,2013,41(3):183-194.

[8] 抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)組.抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2009,48(7):607-611.

[9] 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志,2011,39(7):579-616.

[10]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國(guó)成人2型糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用的專家共識(shí)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28(4):261-265.

[11]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(4):258-273.

[12]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中華糖尿病雜志,2014,6(7):447-498.

[13]占伊楊.宋寧宏.萬(wàn)彬,等.淺析臨床藥師建議及其在醫(yī)保管理中的作用[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2015,13(1):88-90.

[14]龔麗嫻.合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在藥物監(jiān)測(cè)及合理用藥工作中的應(yīng)用分析[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師,2010,7(7):24-27.