利塞膦酸鈉聯(lián)合PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的隨機(jī)對(duì)照研究

王景鋒

0 引言

股骨粗隆間骨折是臨床常見(jiàn)的髖部骨折，多發(fā)于老年人群，且致殘率和致死率均較高[1]。該病治療以外科手術(shù)為主，其中股骨近端防旋髓內(nèi)釘(Proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)的應(yīng)用最為廣泛[2]，但老年患者常伴有骨質(zhì)疏松及其他疾病，故除手術(shù)治療外，還應(yīng)該注意骨質(zhì)疏松的改善。本研究采用隨機(jī)對(duì)照的研究方法，研究利塞膦酸鈉聯(lián)合PFNA對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者的治療效果，旨在為該病的臨床治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以2014年1月1日至2016年12月31日經(jīng)我院確診的108例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分配到試驗(yàn)組和對(duì)照組，其中試驗(yàn)組53例，對(duì)照組55例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<60歲；②不能配合相關(guān)檢查者；③對(duì)本試驗(yàn)藥物不耐受者；④患有嚴(yán)重肝腎疾病、心血管疾病、腫瘤、精神疾病及其他嚴(yán)重疾病者；⑤近半年內(nèi)使用過(guò)激素類及鈣劑等影響骨質(zhì)代謝藥物的患者。所有患者均知情并自愿加入本研究。兩組患者年齡、性別、骨密度值及Evans分型等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較(例)

1.2 治療方法 患者平臥于骨折牽引床上，行靜脈全身麻醉，將患肢外旋30°并縱向牽引后內(nèi)旋15°，應(yīng)用X線機(jī)透視觀察骨折復(fù)位情況。于股骨小粗隆處外側(cè)切開(kāi)約5 cm，切開(kāi)皮膚及皮下組織，鈍性分離臀中肌止點(diǎn)處，顯露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，進(jìn)釘點(diǎn)為大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或稍偏外側(cè)。插入球形導(dǎo)針，透視正側(cè)位滿意后，沿導(dǎo)針對(duì)股骨近端擴(kuò)髓，沿導(dǎo)針插入PFNA主釘，去除導(dǎo)針。旋入PFNA主釘，透視下調(diào)整主釘?shù)纳疃?，在瞄?zhǔn)系統(tǒng)下將導(dǎo)針打入股骨頸，調(diào)整導(dǎo)針的位置，使導(dǎo)針平行于股骨頸中軸偏后下方。測(cè)量螺旋刀片的長(zhǎng)度，股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，打入螺旋刀片。瞄準(zhǔn)系統(tǒng)鎖定遠(yuǎn)端螺釘，近端擰緊尾帽，X線透視患髖正、側(cè)位，確認(rèn)證實(shí)髓釘位置滿意后，逐層關(guān)閉切口，留置引流管。試驗(yàn)組患者給予利塞膦酸鈉口服(昆明積大制藥股份有限公司)，5 mg/次，每日1次。對(duì)照組患者給予安慰劑，用法用量與試驗(yàn)組一致。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 分別記錄兩組患者治療前后的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、骨密度值；應(yīng)用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能：>90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/本組樣本量×100%；應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)患者的疼痛情況。采用門診隨訪方式，每隔1個(gè)月進(jìn)行一次隨訪并進(jìn)行輔助檢查，隨訪期為12個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料比較根據(jù)資料類型采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);試驗(yàn)組的住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均較對(duì)照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)Harris功能比較 試驗(yàn)組髖關(guān)節(jié)Harris功能優(yōu)良率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 兩組VAS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后1、2、4周的VAS評(píng)分均下降，與術(shù)后1 d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后1 d，術(shù)后1、2、4周的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表2 兩組手術(shù)情況比較

表3 兩組末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris功能比較(例，%)

表4 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

注：*與術(shù)后1 d比較，P<0.05

2.4 兩組骨密度值比較 與術(shù)前比較，試驗(yàn)組在術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)的髖部骨密度值均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組末次隨訪的髖部骨密度值與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組在術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)的髖部骨密度值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組骨密度值比較

注：*與術(shù)前比較,P<0.05

3 討論

隨著人口老齡化及骨質(zhì)疏松發(fā)病率的增加，股骨粗隆間骨折的發(fā)病呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響老年患者的生存及生活質(zhì)量。PFNA作為臨床常用外科治療手術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、骨折部位血液循環(huán)損傷小等優(yōu)勢(shì)[3-4]。但由于老年患者?；加泄琴|(zhì)疏松和其他內(nèi)科疾病，術(shù)后又需臥床及減少運(yùn)動(dòng)，單純手術(shù)治療易導(dǎo)致其骨質(zhì)疏松加重，并加大其再骨折風(fēng)險(xiǎn)[5]。有研究證明，在股骨粗隆間骨折后的1年內(nèi)，股骨頸骨密度下降速度是非骨折人群的5倍，這種骨密度的加速下降有可能會(huì)對(duì)原本患有骨質(zhì)疏松或有骨質(zhì)疏松傾向的老年患者造成嚴(yán)重影響[6]。而骨折后的第1年進(jìn)行藥物或其他方式的干預(yù)，可減弱骨密度的流失，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，因此，除手術(shù)治療外，糾正骨質(zhì)疏松具有重要意義。

利塞膦酸鈉與PFNA聯(lián)用可改善老年股骨粗隆間骨折患者的治療結(jié)局，本研究結(jié)果顯示，利塞膦酸鈉聯(lián)用PFNA患者的住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間較對(duì)照組縮短，且兩組患者末次隨訪時(shí)的髖關(guān)節(jié)Harris功能比較未見(jiàn)差異，這與相關(guān)研究一致[6-7]。利塞膦酸鈉是一種吡啶二膦酸鹽骨吸收抑制劑，屬于第3代二膦酸鹽類藥物，其一方面可以直接作用于破骨細(xì)胞，抑制新細(xì)胞的活化和生成，干擾成熟型細(xì)胞的內(nèi)代謝，從而誘導(dǎo)其凋亡；另一方面可通過(guò)作用于成骨細(xì)胞，減少其產(chǎn)生IL-1、TNF-α等破骨細(xì)胞刺激因子，達(dá)到間接抑制骨吸收的作用[8-9]。既往研究顯示，利塞膦酸鈉具有抗骨吸收作用強(qiáng)、安全性高、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，因此被廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥的治療[10]。

本研究開(kāi)始時(shí)兩組患者均存在骨質(zhì)疏松(BMD<-2.5)，但試驗(yàn)組在術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)的髖部骨密度值均升高，且高于對(duì)照組；而對(duì)照組僅末次隨訪時(shí)的髖部骨密度值明顯高于術(shù)前。說(shuō)明應(yīng)用利塞膦酸鈉可有效抑制骨吸收作用，預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，促進(jìn)創(chuàng)傷組織愈合，繼而加速患者恢復(fù)，降低再骨折風(fēng)險(xiǎn)，改善其生存狀況。王鵬等[11]研究也顯示，利塞膦酸鈉可增加髖部血液供應(yīng)，提升骨礦物質(zhì)含量，且不會(huì)影響軟骨內(nèi)骨化，延遲愈傷組織再生。此外，本研究顯示，兩組術(shù)后1、2、4周的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明利塞膦酸鈉沒(méi)有明顯的鎮(zhèn)痛效果，與Adolphson等[12]的研究一致。

綜上所述，相較于單純PFNA治療，利塞膦酸鈉與PFNA聯(lián)用對(duì)老年股骨粗隆間骨折的治療效果更好，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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