異丙酚“三明治”麻醉技術(shù)對(duì)胸腔鏡手術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響

韓 寒，張 夢(mèng)，劉世慶，張士杰，李 洋，董有靜

0 引言

MRI檢查時(shí)，許多麻醉醫(yī)師對(duì)于不配合的患者使用丙泊酚。丙泊酚具有理想的鎮(zhèn)靜效果，且蘇醒快、蘇醒質(zhì)量高[1]，對(duì)蘇醒期躁動(dòng)有明顯的預(yù)防作用，而在成年患者被訴有欣快舒適的感受[2]。蘇醒期躁動(dòng)(Emergence agitation,EA)是全麻蘇醒期經(jīng)常遇到的問(wèn)題,可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥，甚至手術(shù)的失敗[3]。因此，了解其發(fā)病原因與機(jī)制并積極預(yù)防處理,對(duì)患者安全和手術(shù)成功具有重要的意義。本實(shí)驗(yàn)研究異丙酚“三明治”麻醉技術(shù)對(duì)胸腔鏡手術(shù)患者全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)及其血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7-8月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院滑翔院區(qū)的胸腔鏡手術(shù)行肺葉切除術(shù)的患者60例,隨機(jī)將其分為靜吸復(fù)合組(P組)、吸入麻醉組(S組)，其中P組30例，年齡30～76歲，平均年齡57歲，男17例，女13例。S組30例，年齡30～84歲，平均年齡61歲，男12例，女18例。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)認(rèn)證，并且術(shù)前簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組患者在入室后，均給予血壓、心率、血氧飽和度常規(guī)監(jiān)測(cè)，并記錄所有患者的基礎(chǔ)值，所有患者在誘導(dǎo)前行尿管導(dǎo)尿并給予復(fù)方利多卡因乳膏表面麻醉。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有心肺疾病，肝腎功能異常，心理和精神疾病，顱腦疾病，以及腦腫瘤的患者(ASA≥Ⅲ級(jí))，基線SpO2<90%，休克，糖尿病，心臟病的患者，以及數(shù)據(jù)搜集過(guò)程中出現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失者,肝功能障礙，確診為腎損傷或肥胖(體重指數(shù)>35 kg/m2)。

麻醉誘導(dǎo)：所有患者均在麻醉誘導(dǎo)前靜脈滴注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg和注射用泮托拉唑(卓迪)80 mg，誘導(dǎo)均給予舒芬太尼0.1～0.2μg/kg靜注，異丙酚行麻醉誘導(dǎo)(<55歲：2 mg/kg，>55歲：1 mg/kg)，意識(shí)消失后靜推順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。給予藥物3 min后，待肌松完全及循環(huán)穩(wěn)定后插入雙腔管，在纖支鏡下，對(duì)位良好后固定,給予機(jī)械通氣，參數(shù)如下：潮氣量8 mL/kg(雙肺通氣)，6 mL/kg(單肺通氣)，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，PEEP調(diào)到零，氧/空氣混合(50%/50%)。之后調(diào)整RR維持PETCO2在35～45 mmHg之間。誘導(dǎo)后插入20-G橈動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)。

P組全程使用七氟醚和瑞芬太尼,術(shù)中麻醉維持使用TCI靶控輸注,異丙酚血藥濃度2～3 μg/L，瑞芬太尼的血漿濃度2～5 ng/L，持續(xù)泵入，七氟醚0.7～1最小肺泡有效濃度(MAC)持續(xù)吸入，BIS維持在40～60。術(shù)畢前約30 min，關(guān)閉七氟醚，異丙酚逐漸增加，BIS維持在40～60。訂皮時(shí)關(guān)閉異丙酚，瑞芬太尼術(shù)畢時(shí)關(guān)閉。

S組全程使用七氟醚和瑞芬太尼，術(shù)中維持持續(xù)吸入七氟醚，在訂皮時(shí)關(guān)閉七氟醚(停止使用七氟醚前,持續(xù)維持MAC>0.7,BIS 40～60)，氧流量開(kāi)至6 L/min，濃度100%，瑞芬太尼在術(shù)畢時(shí)關(guān)閉。術(shù)中根據(jù)肌松監(jiān)測(cè)TOF值追加順式阿曲庫(kù)銨，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保持平均動(dòng)脈壓(MAP)波動(dòng)在基礎(chǔ)值的25%以?xún)?nèi)，血壓波動(dòng)較大時(shí)，可加快液體輸入或給予血管活性藥等。維持術(shù)中SpO2>90%，SpO2<90%時(shí)，先進(jìn)行雙肺通氣，使血氧恢復(fù)后再考慮給予吸痰，調(diào)整潮氣量及其他呼吸機(jī)參數(shù)，或者通過(guò)纖支鏡調(diào)整雙腔管位置等。若術(shù)中持續(xù)出現(xiàn)低氧血癥，進(jìn)行間斷雙肺通氣。兩組患者均在術(shù)畢前20 min給予肋間神經(jīng)阻滯，酮鉻酸氨丁三醇注射液(尼松)30 mg，雷莫司瓊0.3 mg,兩種藥均經(jīng)靜脈滴注給予。兩組患者均在深麻醉時(shí)，即BIS值40～60之間，給予患者氣管導(dǎo)管及口腔內(nèi)吸痰處理，吸痰后均不給予任何刺激，滿足拔管條件，給予氣管導(dǎo)管拔除。

術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管指征：患者完全清醒、呼喚能睜眼、吞咽反射恢復(fù)、咳嗽反射恢復(fù)，自主呼吸潮氣量達(dá)到6 mL/kg、呼吸頻率14～20次/min、帶管呼吸空氣時(shí)SpO2達(dá)到95% 且能維持5 min以上,呼吸末CO2<45 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo) ①分別記錄兩組患者身高、體重、入室血壓、心率、SpO2等。②拔管即刻及拔管后5、10、30 min的血壓、心率、SpO2，以及各時(shí)間點(diǎn)的Ramsay評(píng)分、VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分。③拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間(從麻醉結(jié)束到拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間)及手術(shù)時(shí)間。④分別記錄兩組有無(wú)寒戰(zhàn)，有無(wú)惡心嘔吐，是否需要額外鎮(zhèn)痛。

1.4 評(píng)分方法 ①Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。1分表現(xiàn)為煩躁不安；2分表現(xiàn)為清醒，安靜合作；3分表現(xiàn)為嗜睡以及對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分表現(xiàn)為淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分表現(xiàn)為入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6分表現(xiàn)為深睡，對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)。②VAS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。0分：無(wú)痛；1～3分：輕度疼痛；4～6 分：中度疼痛；7 分以上：重度疼痛。③惡心嘔吐評(píng)分。1級(jí)：無(wú)惡心嘔吐;2級(jí)：輕微惡心，腹部不適，但無(wú)嘔吐;3級(jí)：惡心嘔吐明顯，但無(wú)胃內(nèi)容物吐出;4級(jí)：嚴(yán)重嘔吐，有胃液等內(nèi)容物吐出，且非藥物難以控制。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況及術(shù)中情況比較 見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，兩組患者性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、尿量、失血量、輸液量、高血壓例數(shù)，需要額外鎮(zhèn)痛例數(shù)、寒戰(zhàn)例數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)本研究不產(chǎn)生干擾因素。

2.2 兩組患者全麻蘇醒期各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)情況 兩組患者入手術(shù)室的生命體征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，從表2可以看出,拔管即刻及拔管后5、10 min，P組患者的SBP、DBP、HR與S組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患者SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均無(wú)呼吸抑制發(fā)生。在拔管后30 min，即在蘇醒室時(shí)，P組與S組生命體征比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者一般情況及術(shù)中情況比較

2.3 兩組患者拔管時(shí)間比較 兩組撥管時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者出現(xiàn)惡心嘔吐例數(shù)比較 兩組惡心嘔吐例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.5 兩組患者蘇醒期躁動(dòng)的情況 見(jiàn)表4。

表2 兩組患者SBP、DBP、HR、SpO2比較(n=30)

表3 兩組患者拔管時(shí)間、惡心嘔吐情況

表4 兩組患者Ramsay評(píng)分比較

由表4可見(jiàn)，P組蘇醒相對(duì)平穩(wěn)。T0、T1、T2時(shí)S組患者術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率(53.3%、46.6%、33.3%)顯著高于P組(10%、3.3%、3.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而T3時(shí)，即在蘇醒室時(shí)，P組躁動(dòng)發(fā)生率(0)與S組(3.3%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

蘇醒期躁動(dòng)是全麻手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為并存的興奮、躁動(dòng)和定向障礙[4]?；颊呖稍噲D站起并產(chǎn)生抵抗動(dòng)作，試圖拔除動(dòng)靜脈套管或體內(nèi)其他導(dǎo)管等；患者不能進(jìn)行配合及交流,不能按指令活動(dòng),即使能交流,也表現(xiàn)為思維混亂,基本生命體征常表現(xiàn)為血壓增高、心率和呼吸頻率增快，若處理不當(dāng)，嚴(yán)重者可危及患者生命安全。雖然這些事件通常是短暫的,但其增加自我傷害的風(fēng)險(xiǎn)和延遲出室時(shí)間,需要額外的護(hù)理人員，增加醫(yī)療成本[5-6]。

影響全麻后蘇醒質(zhì)量的因素很多，主要包括：①自身原因：年齡和性別，術(shù)前焦慮，疼痛，尿管刺激，氣管導(dǎo)管刺激，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥等；②麻醉相關(guān)因素：麻醉前用藥，吸入麻醉藥，催醒藥物等；③麻醉方式[7]。本研究隨機(jī)選取60例患者，在導(dǎo)尿處理及術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面充分給予預(yù)防處理措施，在術(shù)畢前以異丙酚代替七氟醚，探討異丙酚在改善患者蘇醒質(zhì)量方面的作用。

毛衛(wèi)克等[8]研究不同氧流量對(duì)七氟醚排出及蘇醒期的影響，發(fā)現(xiàn)不同氧流量(2、4、6 L/min的新鮮氣流“沖洗”肺泡，患者出現(xiàn)第一次體動(dòng)的時(shí)間都在20 min之內(nèi)，盡管蘇醒時(shí)間隨著氧流量的增大而提前，但是三組近乎在同一麻醉深度出現(xiàn)體動(dòng)及睜眼，這可能與七氟醚對(duì)大腦內(nèi)相應(yīng)中樞的抑制有恒定的閾值有關(guān)，且不受七氟醚排出快慢的影響。本研究中，P組暫停七氟醚吸入的時(shí)間完全大于20 min，因此，排除了因七氟醚殘余而對(duì)S組的干擾，并且術(shù)畢前在七氟醚盡可能排完的前提下，短時(shí)間的靜脈麻醉替代吸入麻醉，不但可以提高蘇醒期質(zhì)量，而且可以減少麻醉費(fèi)用。

在半緊閉回路內(nèi)，當(dāng)氧流量6 L/min時(shí)接近正常分鐘通氣量(500 mL×12次/min計(jì)算)，七氟醚很快排出，當(dāng)更高流量“沖洗”肺泡時(shí)，沒(méi)有更明顯的作用，反而可能損傷肺部并使其干燥，不利于痰液的排出[9-10]。本研究中，S組快速“沖洗”肺泡時(shí)采用6 L/min純氧排七氟醚，減少因痰液堵塞及肺泡損傷而帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)。

異丙酚三明治技術(shù)(PSAT)是一種新型麻醉用藥方式,即異丙酚誘導(dǎo)、吸入麻醉藥維持(或者靜吸復(fù)合)、手術(shù)停止前 30 min再改用異丙酚維持，PSAT將異丙酚速效、短效的特點(diǎn)和吸入麻醉藥的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松的全效特點(diǎn)有機(jī)結(jié)合，有效減少了長(zhǎng)時(shí)間吸入七氟醚的患者出現(xiàn)的蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)和蘇醒期躁動(dòng)，使PSAT 成為一種更趨合理的全身麻醉技術(shù)[11]。

本研究表明,P組的拔管時(shí)間較S組縮短。減少麻醉控制時(shí)間可以改善不同麻醉技術(shù)的手術(shù)室效率，麻醉控制時(shí)間和周轉(zhuǎn)時(shí)間是調(diào)節(jié)手術(shù)室效率的重要因素之[16]。Wachtel等[17]研究343例患者，159例接受靜吸復(fù)合麻醉，184例患者接受七氟醚麻醉，顯然七氟醚麻醉的患者蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間較長(zhǎng)，而拔管時(shí)間的減少可以提高手術(shù)室效率[17]。該實(shí)驗(yàn)排除BMI>35 kg/m2的患者，因?yàn)榉逝挚赡軐?dǎo)致拔管時(shí)間延長(zhǎng)[18]。Yoo等[19]隨機(jī)選取62例行腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)患者，異丙酚不僅降低了惡心嘔吐的發(fā)生率，而且降低了惡心嘔吐的嚴(yán)重程度，本研究可能因?yàn)樾g(shù)前及術(shù)后止吐藥物的使用，兩組惡心嘔吐的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，異丙酚在術(shù)畢前30 min代替七氟醚，使七氟醚緩慢充分排出能有效提高胸腔鏡手術(shù)行肺葉切除患者全身麻醉術(shù)后蘇醒的質(zhì)量，降低圍拔管期的心血管應(yīng)激反應(yīng)，保證了血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，具有良好的安全性，而且減少拔管時(shí)間，提高手術(shù)室利用效率。在拔管后30 min，基本無(wú)明顯影響。

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