北京市社區(qū)護(hù)士職業(yè)倦怠現(xiàn)狀調(diào)查及其影響因素分析

張志軍，劉朝杰

職業(yè)倦?。╦ob burnout）是一種長(zhǎng)期處于工作壓力狀態(tài)下的心身和情感疲憊綜合征，主要表現(xiàn)為情感衰竭（emotional exhaustion）、去個(gè)性化（depersonalization）和個(gè)人成就感降低（personal accomplishment）［1］。護(hù)理職業(yè)是一項(xiàng)對(duì)情感投入要求較高的工作，護(hù)士是職業(yè)倦怠的易感、高發(fā)人群［2］，職業(yè)倦怠不僅對(duì)護(hù)士個(gè)人身心健康造成危害，還會(huì)降低護(hù)理服務(wù)質(zhì)量［3］，甚至可能影響組織機(jī)構(gòu)護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定。國(guó)內(nèi)外對(duì)于醫(yī)院護(hù)士的職業(yè)倦怠問(wèn)題做了大量深入細(xì)致的研究，有文獻(xiàn)表明：國(guó)內(nèi)護(hù)士職業(yè)倦怠發(fā)生率高達(dá)55.1%～59.1%［4］，但是國(guó)內(nèi)對(duì)于社區(qū)護(hù)士的調(diào)查研究較少，基本處于剛起步的階段。社區(qū)護(hù)理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，其工作性質(zhì)及職能、業(yè)務(wù)范圍等與醫(yī)院護(hù)士截然不同，社區(qū)護(hù)理牽涉人群整體健康問(wèn)題而非單純的醫(yī)療問(wèn)題，因此社區(qū)護(hù)士的工作負(fù)荷更重、壓力更大，職業(yè)倦怠問(wèn)題日益凸顯［5-8］，社區(qū)護(hù)士的職業(yè)狀態(tài)關(guān)系到護(hù)理工作質(zhì)量，影響著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的有效實(shí)現(xiàn)［5］。本研究通過(guò)對(duì)北京市5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)社區(qū)護(hù)士職業(yè)倦怠的現(xiàn)狀及其影響因素進(jìn)行調(diào)查研究，提出在現(xiàn)行機(jī)制下基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)降低社區(qū)護(hù)士職業(yè)倦怠水平的可行性策略。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2016年3—4月，采用隨機(jī)整群抽樣的方法，按照事前隨機(jī)編組的方法，把北京市豐臺(tái)區(qū)14家公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分為3個(gè)群，從中隨機(jī)抽取1個(gè)群：包括蒲黃榆、右安門、鐵營(yíng)、豐臺(tái)及馬家堡等5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，把這5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的所有社區(qū)護(hù)士作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：在本單位注冊(cè)，具有社區(qū)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的一線護(hù)理人員，自愿參與調(diào)查并能夠獨(dú)立完成調(diào)查問(wèn)卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本調(diào)查無(wú)積極性，拒絕參與；有行政職務(wù)，不從事臨床一線工作的護(hù)理人員。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查問(wèn)卷 采用問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷包括兩個(gè)部分。（1）社區(qū)護(hù)士一般情況調(diào)查，包括性別、年齡、婚姻狀況、職稱、聘用方式、受教育程度、工作科室、崗位工齡、每周工作時(shí)間、每天與患者接觸時(shí)間、每天身體鍛煉時(shí)間、月收入、認(rèn)為個(gè)人收入與工作有關(guān)聯(lián)等。（2）社區(qū)護(hù)士職業(yè)倦怠狀況，采用美國(guó)M氏職業(yè)倦怠量表（Malasch Burnout Inventory，MBI），中文版是由香港彭美慈翻譯的版本，并由陳素坤［9］引入內(nèi)地，MBI包括22個(gè)條目，3個(gè)維度，即情感衰竭（9個(gè)條目）、去人性化（5個(gè)條目）、個(gè)人成就感（8個(gè)條目），采用7級(jí)評(píng)分法，0分代表從來(lái)沒(méi)有，6分代表每天均有。情感衰竭維度得分＜19分為輕度情感衰竭，19～26分為中度情感衰竭，>26分為高度情感衰竭；去個(gè)性化維度得分＜6分為輕度去個(gè)性化，6～9分為中度去個(gè)性化，>9分為高度去個(gè)性化；個(gè)人成就感維度得分>39分為輕度個(gè)人成就感降低，34～39分為中度個(gè)人成就感降低，＜34分為重度個(gè)人成就感降低。其中，情感衰竭、去個(gè)性化維度得分越高，個(gè)人成就感維度得分越低，表示職業(yè)倦怠程度越重。研究表明，中文版MBI總體及3個(gè)維度的內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)分別為0.868、0.855、0.776、0.834［10］，目前已被國(guó)內(nèi)廣泛用作測(cè)量護(hù)士職業(yè)倦怠相關(guān)研究的重要工具。

1.2.2 調(diào)查方法 利用5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心召開(kāi)護(hù)理工作會(huì)議或者護(hù)士集體業(yè)務(wù)培訓(xùn)等機(jī)會(huì)，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)駐各家機(jī)構(gòu)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。在被調(diào)查單位社區(qū)護(hù)士知情同意的前提下，調(diào)查對(duì)象獨(dú)立完成問(wèn)卷調(diào)查，現(xiàn)場(chǎng)完成后立即回收。問(wèn)卷匿名，除了保留被調(diào)查單位便于各機(jī)構(gòu)的管理者了解職業(yè)倦怠狀況外，其他數(shù)據(jù)嚴(yán)格保密。共發(fā)放問(wèn)卷135份，回收有效問(wèn)卷132份，有效回收率為97.8%。

1.2.3 訪談 在項(xiàng)目牽頭單位設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)小組，組織召開(kāi)全體社區(qū)護(hù)士項(xiàng)目研討會(huì)，利用頭腦風(fēng)暴的方法廣泛收集一線護(hù)士、行政人員對(duì)當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生體制下可能導(dǎo)致出現(xiàn)護(hù)士職業(yè)倦怠的原因及其應(yīng)對(duì)策略或者建議，領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)各種原因及對(duì)策進(jìn)行整合歸類，核心內(nèi)容提煉，初步確定在個(gè)體、組織和社會(huì)3個(gè)層面進(jìn)行深度訪談。選擇5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的9位護(hù)士長(zhǎng)。訪談內(nèi)容側(cè)重于社區(qū)護(hù)士在個(gè)體、組織和社會(huì)3個(gè)層面出現(xiàn)職業(yè)倦怠的具體原因、表現(xiàn)形式以及初步解決思路。每位護(hù)士長(zhǎng)只允許選擇比較熟悉的某一個(gè)層面的一個(gè)話題集中談話，盡可能避免其他層面問(wèn)題的討論，同時(shí)避免類似話題在與其他護(hù)士長(zhǎng)的訪談中出現(xiàn)重復(fù)。訪談時(shí)間為半小時(shí)，全程錄音。參加人員有領(lǐng)導(dǎo)小組核心成員，每位成員均要詳細(xì)記錄談話內(nèi)容，并盡可能使用談話者的原話記錄，不清楚的地方回放錄音進(jìn)行二次補(bǔ)錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用EpiData 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示；計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson直線相關(guān)分析或Spearman秩相關(guān)分析；影響因素分析采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 北京市社區(qū)護(hù)士132人，均為女性；年齡＜36歲82人（62.1%），36～45歲26人（19.7%），>45歲24人（18.2%）；婚姻狀況：未婚22人（16.7%），已婚110人（83.3%）；職稱：初級(jí)（護(hù)士、護(hù)師）94人（71.2%），主管護(hù)師及以上38人（28.8%）；聘用方式：正式人員91人（68.9%），合同人員41人（31.1%）；受教育程度：高中6人（4.6%），?？?4人（63.6%），本科42人（31.8%）；工作科室：全科門診96人（72.7%），保健科26人（19.7%），口腔科6人（4.6%），中醫(yī)科4人（3.0%）；崗位工齡＜6年77人（58.3%），6～ 15年43人（32.6%），>15年 12人（9.1%）；每周工作時(shí)間≤40 h 7人（5.3%），>40 h 125人（94.7%）；每天有3/4的時(shí)間與患者接觸105人（79.5%）；每天身體鍛煉時(shí)間：＜1 h 47人（35.6%），Ⅰ～Ⅱ h 13人（9.8%），>2 h 3人（2.3%），從來(lái)不鍛煉69人（52.3%）；月收入：2 000～3 000元30人（22.7%），>3 000～4 000元63人（47.8%），>4 000元39人（29.5%）。116人（87.9%）認(rèn)為個(gè)人收入與工作有關(guān)聯(lián)。

2.2 北京市社區(qū)護(hù)士職業(yè)倦怠程度 132名北京市社區(qū)護(hù)士情感衰竭維度得分為（19.4±9.6）分，去個(gè)性化維度得分為（9.5±6.5）分，個(gè)人成就感維度得分為（18.2±5.6）分。其中輕度情感衰竭70人（53.0%），中度情感衰竭31人（23.5%），高度情感衰竭31人（23.5%）；輕度去個(gè)性化36人（27.3%），中度去個(gè)性化40人（30.3%），高度去個(gè)性化56人（42.4%）；輕度個(gè)人成就感降低0人，中度個(gè)人成就感降低1人（0.8%），重度個(gè)人成就感降低131人（99.2%）。

2.3 北京市社區(qū)護(hù)士職業(yè)倦怠得分與美國(guó)M常模［11］比較北京市社區(qū)護(hù)士情感衰竭、個(gè)人成就感維度得分較美國(guó)M常模降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；北京市社區(qū)護(hù)士去個(gè)性化維度得分較美國(guó)M常模升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

表1 北京市社區(qū)護(hù)士職業(yè)倦怠得分與美國(guó)M常模比較（x±s，分）Table 1 Comparison of MBI scores between community nurses in Beijing and M norm in United States

2.4 北京市社區(qū)護(hù)士職業(yè)倦怠得分與深圳市社區(qū)護(hù)士［6］比較北京市社區(qū)護(hù)士情感衰竭、個(gè)人成就感維度得分較深圳市社區(qū)護(hù)士降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；北京市社區(qū)護(hù)士去個(gè)性化維度得分與深圳市社區(qū)護(hù)士比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表2）。

2.5 北京市社區(qū)護(hù)士職業(yè)倦怠得分與武漢市社區(qū)護(hù)士［5］比較北京市社區(qū)護(hù)士情感衰竭維度得分與武漢市社區(qū)護(hù)士比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；北京市社區(qū)護(hù)士去個(gè)性化維度得分較武漢市社區(qū)護(hù)士升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；北京市社區(qū)護(hù)士個(gè)人成就感維度得分較武漢市社區(qū)護(hù)士降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

表2 北京市社區(qū)護(hù)士職業(yè)倦怠得分與深圳市社區(qū)護(hù)士比較（x±s，分）Table 2 Comparison of MBI scores between community nurses in Beijing and in Shenzhen

表3 北京市社區(qū)護(hù)士職業(yè)倦怠得分與武漢市社區(qū)護(hù)士比較（x±s，分）Table 3 Comparison of MBI scores between community nurses in Beijing and in Wuhan

2.6 北京市社區(qū)護(hù)士職業(yè)倦怠得分與一般資料的相關(guān)性分析相關(guān)性分析結(jié)果顯示，北京市社區(qū)護(hù)士情感衰竭維度得分與每天身體鍛煉時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，與認(rèn)為個(gè)人收入與工作是否有關(guān)聯(lián)有關(guān)（P＜0.05）；北京市社區(qū)護(hù)士去個(gè)性化維度得分與崗位工齡、每周工作時(shí)間呈正相關(guān)，與每天身體鍛煉時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，與認(rèn)為個(gè)人收入與工作是否有關(guān)聯(lián)有關(guān)（P＜0.05）；北京市社區(qū)護(hù)士個(gè)人成就感維度得分與崗位工齡呈正相關(guān)，與年齡、每天身體鍛煉時(shí)間呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

2.7 北京市社區(qū)護(hù)士職業(yè)倦怠得分影響因素分析 以情感衰竭、去個(gè)性化和個(gè)人成就感維度得分作為因變量，以相關(guān)分析有關(guān)的變量年齡、崗位工齡、每周工作時(shí)間、每天身體鍛煉時(shí)間、認(rèn)為個(gè)人收入與工作是否有關(guān)聯(lián)（賦值：是=0，否=1）及情感衰竭、去個(gè)性化、個(gè)人成就感維度得分等作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，北京市社區(qū)護(hù)士去個(gè)性化維度得分與情感衰竭維度得分有回歸關(guān)系；每周工作時(shí)間、情感衰竭、個(gè)人成就感維度得分與去個(gè)性化維度得分有回歸關(guān)系；年齡、崗位工齡、每天與患者接觸時(shí)間、去個(gè)性化維度得分與個(gè)人成就感維度得分有回歸關(guān)系（P＜0.05，見(jiàn)表5）。

2.8 北京市社區(qū)護(hù)士長(zhǎng)訪談結(jié)果 選取9位北京市社區(qū)護(hù)士長(zhǎng)主要在個(gè)人、組織和社會(huì)3個(gè)層面針對(duì)可能導(dǎo)致職業(yè)倦怠的原因進(jìn)行訪談，訪談結(jié)果見(jiàn)表6。

3 討論

3.1 北京市社區(qū)護(hù)士職業(yè)倦怠總體呈現(xiàn)中、重度水平 本研究結(jié)果顯示，北京市社區(qū)護(hù)士職業(yè)倦怠的程度總體上集中在中、重度水平。職業(yè)倦怠的主要表現(xiàn)是個(gè)人處于身心疲憊的狀態(tài)，以否定或者玩世不恭的態(tài)度消極對(duì)待工作，工作熱情幾乎完全消失，找不到工作的樂(lè)趣和價(jià)值［12］。我國(guó)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革以來(lái)，醫(yī)院護(hù)士通過(guò)社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤熬邆湎騻€(gè)人、家庭和社區(qū)提供綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性和高情感性護(hù)理服務(wù)”的社區(qū)護(hù)士［13］。一個(gè)護(hù)士要轉(zhuǎn)型成為社區(qū)護(hù)士，至少要完成8項(xiàng)工作職責(zé)的轉(zhuǎn)變，如對(duì)個(gè)人、家庭和社區(qū)進(jìn)行評(píng)估，社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，社區(qū)特殊人群的保健、社區(qū)常見(jiàn)慢性病患者的護(hù)理及康復(fù)等［13］。但是，瑣碎的工作目標(biāo)、繁重的工作任務(wù)、沉重的工作負(fù)荷、良莠不齊的服務(wù)對(duì)象等，導(dǎo)致社區(qū)護(hù)士比醫(yī)院護(hù)士更易出現(xiàn)職業(yè)倦怠。張霄艷等［5］發(fā)現(xiàn)武漢市“社區(qū)護(hù)士職業(yè)倦怠總體狀況比三級(jí)甲等醫(yī)院的臨床護(hù)士嚴(yán)重得多”，龔滿英等［6］認(rèn)為，深圳市社區(qū)護(hù)士情感衰竭和去個(gè)性化均高于上海、武漢市綜合醫(yī)院護(hù)士。

表 4 北京市社區(qū)護(hù)士職業(yè)倦怠得分與一般資料的相關(guān)性分析Table 4 Correlation analysis of MBI scores and basic information of community nurses in Beijing

表 5 北京市社區(qū)護(hù)士職業(yè)倦怠得分影響因素多元線性回歸分析Table 5 Multiple linear regression analysis of influencing factors of job burnout among community nurses in Beijing

國(guó)內(nèi)一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，職業(yè)倦怠與離職意向之間存在相關(guān)性，導(dǎo)致原本不足的護(hù)士資源出現(xiàn)流失，加劇護(hù)理人員不足［14］。北京市豐臺(tái)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在改革創(chuàng)新中取得了巨大的進(jìn)步，先后推出“片兒醫(yī)”模式、家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)，社區(qū)中醫(yī)、心理、健康管理及康復(fù)等4大品牌，確立了在北京市的領(lǐng)先地位，分別有5家機(jī)構(gòu)獲得了國(guó)家級(jí)、北京市級(jí)示范中心稱號(hào)，但近10年的社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展也暴露出一些問(wèn)題，如重品牌輕基礎(chǔ)、重建設(shè)輕管理、社區(qū)人才隊(duì)伍不穩(wěn)定等問(wèn)題，多家機(jī)構(gòu)的社區(qū)護(hù)士因待遇低、生存條件差、合同工無(wú)法轉(zhuǎn)為正式工、個(gè)人發(fā)展空間小等原因出現(xiàn)了普遍離職現(xiàn)象，導(dǎo)致人才緊缺的社區(qū)護(hù)理人力資源雪上加霜，嚴(yán)重困擾了社區(qū)護(hù)理的發(fā)展。

本研究顯示，北京市社區(qū)護(hù)士職業(yè)倦怠已經(jīng)到了十分嚴(yán)重的程度，暴露出很多亟待解決的問(wèn)題，應(yīng)該引起社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者及上級(jí)部門的警惕和重視，在科研立項(xiàng)和資源投入上要加大社區(qū)護(hù)士職業(yè)倦怠預(yù)防和矯治上的研究力度，在頂層設(shè)計(jì)層面上要意識(shí)到職業(yè)倦怠對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的危害性，在政策措施上要建立有效的包括社區(qū)護(hù)士在內(nèi)的職業(yè)倦怠預(yù)防體系。有針對(duì)性地制定相關(guān)干預(yù)和預(yù)防措施，可以降低社區(qū)護(hù)士職業(yè)倦怠的發(fā)生率，達(dá)到維護(hù)個(gè)體身心健康、提升護(hù)理質(zhì)量、穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍的目的［3，15］。

3.2 北京市社區(qū)護(hù)士出現(xiàn)了輕度的情感衰竭 本研究結(jié)果顯示，53.0%的北京市社區(qū)護(hù)士出現(xiàn)了輕度情感衰竭，在3個(gè)維度上的表現(xiàn)以情感衰竭程度最輕，與武漢市社區(qū)護(hù)士相似，但情感衰竭維度得分低于美國(guó)M常模和深圳市社區(qū)護(hù)士。MASLACH等［1］認(rèn)為，情感衰竭是職業(yè)倦怠的核心部分，在個(gè)體情感處于極度疲勞狀態(tài)，工作熱情完全消失。

本研究中，以情感衰竭維度得分為因變量時(shí)，去個(gè)性化被引入方程并占據(jù)重要的位置。當(dāng)個(gè)體的去個(gè)性化程度越高時(shí)，其情感衰竭程度越嚴(yán)重。經(jīng)過(guò)幾年的努力，豐臺(tái)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在全區(qū)建立起社區(qū)心理干預(yù)網(wǎng)絡(luò)，在機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立了心理咨詢和治療室，在區(qū)域管轄范圍內(nèi)的每一個(gè)社區(qū)居委會(huì)均建立了心理健康促進(jìn)室，可以準(zhǔn)確把握內(nèi)部員工的心理狀態(tài)，并適宜推出有針對(duì)性的心理干預(yù)和心理支持等培訓(xùn)項(xiàng)目，對(duì)降低社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的情感衰竭可以起到較好的預(yù)防作用。

表 6 北京市社區(qū)護(hù)士職業(yè)倦怠問(wèn)題的產(chǎn)生原因及應(yīng)對(duì)策略的訪談Table 6 Interviews on causes of job burnout among community nurses in Beijing and coping strategies

3.3 北京市社區(qū)護(hù)士去個(gè)性化問(wèn)題不容忽視 本研究結(jié)果顯示，72.7%的社區(qū)護(hù)士出現(xiàn)中、重度去個(gè)性化，去個(gè)性化維度得分高于美國(guó)M常模和武漢市社區(qū)護(hù)士。社區(qū)護(hù)士的社會(huì)接觸面比較廣并較繁雜，在機(jī)構(gòu)內(nèi)部要接觸患者及家屬，與醫(yī)生、醫(yī)技人員、管理者等經(jīng)常見(jiàn)面溝通，同時(shí)因健康管理工作的需要還要與轄區(qū)內(nèi)的健康人、參與慢病管理和健康教育的居民甚至居委會(huì)干部等打交道。當(dāng)前，不管在機(jī)構(gòu)內(nèi)部還是在社會(huì)認(rèn)知上，社區(qū)護(hù)士處于弱勢(shì)地位，很容易在各種接觸中出現(xiàn)情感付出的不平衡感，疲于應(yīng)付和接待，容易產(chǎn)生挫折感，逐漸對(duì)社區(qū)工作失去熱情甚至產(chǎn)生厭惡。另外，社會(huì)上普遍對(duì)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理水平存在著不公正的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)水平較低，如果社區(qū)護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理中得不到患者肯定與信任，在心理上易出現(xiàn)失落感，并逐漸對(duì)患者失去愛(ài)心和耐心甚至越來(lái)越冷漠等，會(huì)使患者投訴率上升而滿意度下降，并帶來(lái)護(hù)理服務(wù)的安全隱患，最終影響到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的大局。

本研究結(jié)果提示，崗位工齡與去個(gè)性化呈正相關(guān)，即崗位工齡越長(zhǎng)，玩世不恭、消極怠工的程度越大，而且每周工作時(shí)間越長(zhǎng)，去個(gè)性化程度越嚴(yán)重（94.7%的北京市社區(qū)護(hù)士每周工作時(shí)間>40 h）。本研究以去人性化維度得分為因變量，每周工作時(shí)間、情感衰竭、個(gè)人成就感維度得分被引入方程，其中每周工作時(shí)間占據(jù)了重要的位置，社區(qū)護(hù)士每周工作的時(shí)間越長(zhǎng)，越容易產(chǎn)生消極厭倦的態(tài)度，去個(gè)性化程度就越高。3.4 北京市社區(qū)護(hù)士個(gè)人成就感嚴(yán)重下降 目前，個(gè)人成就感嚴(yán)重下降已經(jīng)成為了豐臺(tái)區(qū)社區(qū)護(hù)士最突出的問(wèn)題，這與張霄艷等［5］的研究成果“個(gè)人成就感降低是社區(qū)護(hù)士職業(yè)倦怠最突出的問(wèn)題”類似。有99.2%的北京市社區(qū)護(hù)士個(gè)人成就感降低呈現(xiàn)出重度水平，其個(gè)人成就感維度得分均低于美國(guó)M常模、深圳和武漢市社區(qū)護(hù)士，這意味著幾乎所有的北京市社區(qū)護(hù)士在工作中均無(wú)法得到滿足和愉快感，無(wú)法體驗(yàn)到當(dāng)前社區(qū)護(hù)理服務(wù)的意義和價(jià)值。

目前，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并不是“以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，以需求為導(dǎo)向”的健康照顧服務(wù)，社區(qū)護(hù)理執(zhí)行的還是“醫(yī)院護(hù)理”服務(wù)，社區(qū)護(hù)士的工作范圍大多局限在測(cè)血壓、靜脈輸液、肌肉注射、送藥、體檢等方面［16］，內(nèi)容比較簡(jiǎn)單、形式單一且毫無(wú)創(chuàng)新性的勞動(dòng)令人厭倦。在預(yù)防保健、健康教育、健康促進(jìn)、疾病篩查及干預(yù)等方面的社區(qū)衛(wèi)生工作，機(jī)構(gòu)管理者卻一直強(qiáng)調(diào)以全科醫(yī)生為核心（如片兒醫(yī)團(tuán)隊(duì)、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)），社區(qū)護(hù)士處于從屬地位或者干脆不參與社區(qū)工作。豐臺(tái)區(qū)原本由社區(qū)護(hù)士執(zhí)行力度很好的家庭出診服務(wù)，在執(zhí)行過(guò)程中因?yàn)槭艿健秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關(guān)法律條文的限制［17］，也逐漸終止。社區(qū)護(hù)士缺乏職業(yè)生涯再謀劃的動(dòng)力，對(duì)自身專業(yè)價(jià)值與理念缺乏正確的認(rèn)知，機(jī)械被動(dòng)地提供護(hù)理服務(wù)，就會(huì)逐漸對(duì)工作失去興趣、目標(biāo)和追求。

本研究發(fā)現(xiàn)年齡與個(gè)人成就感關(guān)系密切，個(gè)人成就感低下與崗位工齡呈正相關(guān)，即崗位工齡越長(zhǎng)個(gè)人成就感越低；個(gè)人成就感低與年齡呈負(fù)相關(guān)，個(gè)人成就感的下降呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)，即年齡越小個(gè)人成就感降低越嚴(yán)重。低年資或者剛參加工作的社區(qū)護(hù)士，進(jìn)入社會(huì)的時(shí)間不長(zhǎng)，對(duì)工作抱有更多的憧憬，對(duì)未來(lái)充滿美好的幻想，專業(yè)技能和處理復(fù)雜人際關(guān)系的能力不足，當(dāng)個(gè)人的某些理念和想法與現(xiàn)實(shí)出現(xiàn)沖突時(shí)，思考和解決問(wèn)題的方式簡(jiǎn)單而極端，一旦工作中遇到挫折得不到及時(shí)有效的幫助，就容易喪失對(duì)護(hù)理事業(yè)的追求，出現(xiàn)個(gè)人低成就感降低的狀態(tài)。MASLACH等［1］指出，年齡、崗位工齡均與職業(yè)倦怠有關(guān)。本研究中，62.1%的北京市社區(qū)護(hù)士年齡＜36歲，這是一股社區(qū)護(hù)理的重要力量，這一批未來(lái)新生骨干的培養(yǎng)方向應(yīng)該引起社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者足夠的警惕，及時(shí)進(jìn)行正確的引導(dǎo)，利用有效的資源對(duì)可能的職業(yè)倦怠問(wèn)題進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)。

3.5 北京市社區(qū)護(hù)士長(zhǎng)訪談結(jié)果的分析 國(guó)內(nèi)的醫(yī)護(hù)待遇差別大，護(hù)士的社會(huì)地位低，贏得繼續(xù)深造、培訓(xùn)及晉升等機(jī)會(huì)少［18］，不能滿足護(hù)士提高自身素質(zhì)的愿望。劉曉虹［19］提出了針對(duì)個(gè)人干預(yù)的措施“應(yīng)對(duì)概念”，強(qiáng)調(diào)護(hù)士個(gè)體要有意識(shí)、有目的地采取行動(dòng)，不斷地改變自身的認(rèn)知和行為，緩解或消除由工作壓力所引起的職業(yè)倦怠，也就是要轉(zhuǎn)變觀念，“與其被動(dòng)地寄希望于環(huán)境或他人改變，不如自己主動(dòng)積極地更新理念、調(diào)控情緒和行為”［19］。

在良好的社會(huì)環(huán)境中，對(duì)社區(qū)護(hù)士個(gè)人、組織機(jī)構(gòu)進(jìn)行干預(yù)是預(yù)防和降低職業(yè)倦怠有效的策略。因此，重建對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以及社區(qū)護(hù)士的社會(huì)信任度是一個(gè)前提條件，提高社區(qū)護(hù)士自身的認(rèn)知力和行為能力除了依靠護(hù)士個(gè)人，也需要社會(huì)包括護(hù)士家庭、組織結(jié)構(gòu)等的共同努力［20-22］。因此，亟須在建立社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，采取組織干預(yù)和個(gè)人干預(yù)相結(jié)合的辦法，來(lái)預(yù)防和減少社區(qū)護(hù)士的職業(yè)倦?。?］。

從人力資源管理的角度來(lái)完善組織機(jī)構(gòu)的管理機(jī)制，在政府政策認(rèn)可的前提下配置合理的人力資源，增加護(hù)士編制，減輕工作負(fù)荷和壓力；為社區(qū)護(hù)士提供學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和晉升的機(jī)會(huì)；營(yíng)造學(xué)習(xí)型組織的氛圍，創(chuàng)建社區(qū)護(hù)士一定的成長(zhǎng)環(huán)境，滿足職業(yè)生涯規(guī)劃期望值；設(shè)計(jì)寬松友好的工作環(huán)境，團(tuán)隊(duì)成員團(tuán)結(jié)和諧，積極向上；制定激勵(lì)機(jī)制，提高護(hù)士工資待遇，調(diào)動(dòng)工作積極性；實(shí)施人性化的管理；加大對(duì)社區(qū)居民的宣傳教育等，均可以有效降低社區(qū)護(hù)士職業(yè)倦怠水平，這一切需要管理理論的指導(dǎo)和嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的頂層設(shè)計(jì)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)北京社區(qū)護(hù)士職業(yè)倦怠呈現(xiàn)中、重度水平，尤其體現(xiàn)在個(gè)人成就感降低方面。亟須政府加大財(cái)政投入和頂層設(shè)計(jì)，建立完善的預(yù)防干預(yù)體系，改善社區(qū)護(hù)士職業(yè)倦怠的現(xiàn)狀，提高社區(qū)護(hù)士的身心健康和護(hù)理質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：張志軍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文獻(xiàn)/資料整理，撰寫論文，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；劉朝杰進(jìn)行文章的可行性分析，文獻(xiàn)/資料收集，論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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