保留C4或C5椎體的改良頸前路椎體次全切植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療四節(jié)段脊髓型頸椎病效果研究

馮浩，陳煥詩，白瑞飛，易軍飛

脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是由于頸椎間盤退行性變并突出，或伴有椎體后緣骨質(zhì)增生、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚鈣化等因素致脊髓受壓而產(chǎn)生脊髓壓迫癥狀。疾病早期，多數(shù)患者通過保守治療癥狀可緩解，但病史較長或有創(chuàng)傷誘因致脊髓壓迫癥狀明顯者需手術(shù)治療，對于多節(jié)段CSM（multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM），尤其是3個節(jié)段以上者，確診后需及時手術(shù)治療解除脊髓壓迫，防止脊髓進(jìn)一步變性，然而目前對于4節(jié)段CSM的手術(shù)方式仍存在爭議。本研究采用保留C4或C5椎體的改良頸前路椎體次全切植骨融合術(shù)治療4節(jié)段CSM患者，分節(jié)段減壓鈦籠植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)，取得滿意的臨床效果，可為MCSM的手術(shù)治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013—2014年于柳州市柳鐵中心醫(yī)院手術(shù)治療的4節(jié)段CSM患者11例為研究對象，其中男4例，女7例；年齡55～77歲，平均年齡（64.9±6.7）歲；病史4個月～3年；3例C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎間盤變性并突出，8例C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤變性并突出；3例合并后縱韌帶骨化；11例均表現(xiàn)為頸肩痛，7例出現(xiàn)錐體束病變表現(xiàn)，5例上肢肌力減弱，4例行走不穩(wěn)，3例有胸腹部束帶感。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用氣管插管全身麻醉。3例C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎間盤變性并突出患者，手術(shù)方式選擇次全切除C3、C5椎體，保留C4椎體；8例C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤變性并突出患者，手術(shù)方式選擇次全切除C4、C6椎體，保留C5椎體。以C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤突出患者為例，麻醉成功后，患者取仰臥位，頭頂部予以墊圈固定，常規(guī)消毒鋪無菌巾單。取右側(cè)頸部斜切口，依次切開皮膚、皮下及頸闊肌，于胸鎖乳突肌和頸前肌間隙深入，切開頸前筋膜暴露椎體。C型臂透視機(jī)定位后，行C4椎體次全切除開槽減壓，切除C3/4、C4/5椎間盤組織，在C3和C5椎體上安裝Caspar撐開器撐開椎間隙，髓核鉗咬除C3/4、C4/5殘余椎間盤組織及C4椎體后壁增生的骨贅達(dá)鉤椎關(guān)節(jié)，切除后縱韌帶，處理C3椎體軟骨下終板及C5椎體軟骨上終板，用刮匙對C5椎體后上緣增生骨贅進(jìn)行清理，充分減壓至硬膜恢復(fù)正常。選擇適度長度填充碎骨粒（同種異體骨+咬除的C4椎體）鈦籠植入C3～5椎間隙后拆除Caspar撐開器。同樣操作方法行C6椎體次全切后，切除C5/6、C6/7椎間盤組織，在C5和C7椎體上安裝Caspar撐開器撐開椎間隙，髓核鉗咬除C3/4、C4/5、C5/6、C6/7殘余椎間盤組織及C6椎體后壁增生的骨贅，切除后縱韌帶，處理C5椎體軟骨下終板及C7椎體軟骨上終板，用刮匙對C5椎體后下緣增生骨贅進(jìn)行清理，選擇適度長度填充碎骨粒（同種異體骨+咬除的C6椎體）鈦籠植入C5～7椎間隙后拆除Caspar撐開器。選擇適度長度鈦板進(jìn)行預(yù)彎后置于頸椎前正中，探查見鈦板緊貼C3、C5、C7椎體前緣，開孔、攻絲后擰入螺釘6枚，每個椎體2枚，0.9%氯化鈉溶液沖洗切口，放置引流管1根，逐層縫合切口。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素48 h，同時予以神經(jīng)營養(yǎng)藥物及消炎脫水藥物，根據(jù)切口引流量，術(shù)后24～48 h拔除切口引流管。術(shù)后3～5 d佩戴頸托或支具下地行走。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。采用改良的日本骨科協(xié)會（modified Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分［1］標(biāo)準(zhǔn)評估術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月及末次隨訪時神經(jīng)功能，改善率=（術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分）/（17-術(shù)前JOA評分）×100%。分別于術(shù)前、術(shù)后3個月、末次隨訪時拍攝頸椎正側(cè)位、動力位X線片及頸椎CT評估頸椎生理曲度恢復(fù)情況。頸椎生理曲度測量方法為沿齒狀突后上緣開始向下，連接每個椎體后緣成一弧線，再由齒狀突后上緣至C7后下緣作一直線，弧線的頂點至直線的最大距離。植骨融合標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸椎過屈過伸直位X線片示融合節(jié)段棘突距離不超過2 mm；（2）植骨鈦籠與終板之間未見透亮影；（3）植骨間隙由骨小梁填充，椎體與植入骨間隙有連續(xù)性骨小梁通過［2-4］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以（x±s）表示，術(shù)后觀察指標(biāo)與術(shù)前的比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

11例患者由同一主刀醫(yī)師完成，手術(shù)時間150～230 min，平均（165±35） min；術(shù)中出血量600～1 100 ml，平均（735±159） ml；術(shù)后引流量50～300 ml，平均（120±39）ml；術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞2例，C5神經(jīng)根麻痹1例，飲食嗆咳1例，以營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后癥狀消失。

患者獲得18～30個月隨訪，平均（22.4±2.7）個月。術(shù)后3、6個月及末次隨訪JOA評分分別為（15.4±2.1）、（15.5±2.1）、（16.1±1.9）分，均高于術(shù)前的JOA評分（12.6±2.9）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.674、4.588、4.542，P＜0.05）；平均改善率分別為（59.9±10.3）%、（62.7±8.4）%、（63.1±7.7）%。

術(shù)后3個月及末次隨訪時頸椎生理曲度分別為（12.8±4.2）、（13.0±3.2） mm，大于術(shù)前的（9.2±3.1）mm，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.024、5.395，P＜0.05）。末次隨訪未發(fā)現(xiàn)鈦籠下沉、鋼板螺釘松動移位等并發(fā)癥，均獲得骨性融合。某MCSM患者手術(shù)前后影像學(xué)表現(xiàn)見圖1。

圖1 某MCSM患者手術(shù)前后影像學(xué)表現(xiàn)Figure 1 Imaging findings of MCSM patients before and after operation

3 討論

CSM是脊柱外科常見病，占全部頸椎病的10%～15%。因脊髓受壓而產(chǎn)生脊髓壓迫癥狀，而壓迫物來源于變性突出的椎間盤、椎體后緣增生骨贅、骨化的后縱韌帶等，70%～80%的CSM患者有進(jìn)行性發(fā)展的特點［5］?；贑SM的病理生理學(xué)特點，頸前路手術(shù)可直接減壓，解除脊髓壓迫，被認(rèn)為是CSM手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)［6］。對于3個節(jié)段以上的CSM，尤其是4個節(jié)段的CSM，手術(shù)方式仍存在爭議［7-9］。

CSM最常見的頸前路手術(shù)方式有：（1）頸前路椎間盤切除融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF），1955年ROBINSON等［10］首次采用頸前路減壓治療頸椎病取得滿意的臨床療效，頸前路手術(shù)逐漸被廣大學(xué)者推廣應(yīng)用。ACDF將病變椎間盤切除后植入自體髂骨或椎間Cage融合器，椎體前緣鈦板固定增強(qiáng)椎體穩(wěn)定性。該術(shù)式手術(shù)時間較短，術(shù)中出血相對少，相比頸后路手術(shù)，能更好地恢復(fù)頸椎生理曲度。隨著人們生活節(jié)奏的加快、工作方式的改變及人口老齡化，MCSM的臨床診斷率逐年提高。CHANG等［11］采用ACDF治療34例4節(jié)段CSM，術(shù)后發(fā)生輕微并發(fā)癥21例，短暫性吞咽困難18例，聲音嘶啞3例，經(jīng)對癥處理均恢復(fù)正常，末次隨訪植骨融合率達(dá)92.6%，獲得了滿意的臨床效果，但遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。（2）頸前路椎體次全切除融合術(shù)（anterior cervical corpectomy and fusion），該術(shù)式次全切除椎體，手術(shù)視野開闊，減壓徹底，對于嚴(yán)重頸椎管狹窄和/或后縱韌帶骨化患者，手術(shù)效果良好。但對于MCSM，次全切除多個椎體后長節(jié)段植骨融合，椎間距離大，植骨融合率低，易形成假關(guān)節(jié)，且頸椎生理曲度恢復(fù)欠佳［12-13］。LIN等［14］對120例MCSM患者分別采用ACDF和頸前路椎體次全切除融合術(shù)治療，經(jīng)過至少2年的隨訪，后者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22.4%，術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定松動2例，植入物下沉4例，植骨融合率92.5%；ACDF術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19.3%，術(shù)后植骨融合率100%。（3）跳躍性椎體次全切除融合術(shù)（“Skip”corpectomy and fusion，SCF），由DALBAYRAK等［15］首次提出，是對頸前路椎體次全切除融合術(shù)的改良。該術(shù)式既保留傳統(tǒng)術(shù)式視野開闊，減壓徹底的優(yōu)點，同時，因跳躍式椎體次全切，從而避免了長節(jié)段融合形成假關(guān)節(jié)的缺點，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較低。近年，大量文獻(xiàn)相繼報道了該術(shù)式治療MCSM取得滿意的臨床療效［16-18］。LI等［19］對 48例4節(jié)段 CSM采用手術(shù)治療，27例采用ACDF,21例采用SCF,結(jié)果顯示，ACDF組術(shù)中出血量少于SCF組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組術(shù)后JOA評分均高于術(shù)前，但兩組間無差異；影像學(xué)資料顯示，兩組術(shù)后Cobb角較術(shù)前增大，ACDF組較SCF組Cobb角改善明顯，且SCF組并發(fā)癥發(fā)生率高于ACDF組。（4）混搭減壓植骨融合術(shù)(hybrid decompression and fixation，HDF)，即ACDF與頸前路椎體次全切除融合術(shù)聯(lián)合治療MCSM，ODATE等［20］對81例4節(jié)段CSM患者進(jìn)行手術(shù)治療，39例采用HDF，42例采用頸前路椎體次全切除融合術(shù)，C5神經(jīng)麻痹發(fā)生率分別為3%、17%，HDF可顯著降低術(shù)后C5神經(jīng)麻痹發(fā)生率。

MCSM常見頸后路手術(shù)方式有椎板切除術(shù)、椎板成形術(shù)（包括單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)和雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)）。20世紀(jì)60年代以前，椎板切除術(shù)是MCSM的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。頸后路手術(shù)方式由于操作簡單，間接減壓，手術(shù)風(fēng)險小，并可獲得滿意的短期臨床療效而被眾多學(xué)者青睞，國內(nèi)外大量文獻(xiàn)報道采用頸后路椎板切除術(shù)或椎板成形術(shù)治療MCSM，均獲得較滿意的短期臨床療效［21-25］，但頸后路手術(shù)對頸椎后柱結(jié)構(gòu)破壞較大，隨著臨床病例數(shù)量的積累及隨訪時間的延長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高，如進(jìn)行性頸椎后凸畸形、C5神經(jīng)根麻痹、軸性癥狀、醫(yī)源性不穩(wěn)定、術(shù)后脊髓缺血再灌注損傷等。

本研究采用保留C4或C5椎體的改良頸前路椎體次全切植骨融合術(shù)治療4節(jié)段CSM患者，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，該手術(shù)方法有如下優(yōu)勢：（1）術(shù)中保留C4或C5椎體，可增加一組螺釘固定從而使前路鈦板更加穩(wěn)定牢固；（2）從頭側(cè)向尾側(cè)依次分節(jié)段減壓植骨融合，先行C4椎體次全切除開槽減壓，切除C3/4、C4/5椎間盤組織，選擇適度長度填充碎骨粒鈦籠植入C3～5椎間隙，再行C6椎體次全切后，選擇適度長度填充碎骨粒鈦籠植入C5～7椎間隙，避免了同時行多椎體切除減壓對切口暴露的要求，可以在相對小的切口下完成手術(shù)，從而減少術(shù)中出血量及對軟組織的牽拉損傷；（3）該術(shù)式可增加植骨界面，提高植骨融合率；（4）從生物力學(xué)角度講，分節(jié)段減壓植骨融合術(shù)能更好的恢復(fù)頸椎生理曲度。本組11例患者通過平均22.4個月的隨訪，均獲得滿意的短期臨床療效，至末次隨訪，植骨融合率達(dá)100%。但本研究樣本量少，長期臨床療效有待于進(jìn)一步隨訪。

綜上所述，對于MCSM的手術(shù)治療，無論是采用前路手術(shù)方式或后路手術(shù)方式，或前后路聯(lián)合手術(shù)方式，最終目的均是徹底減壓，解除脊髓和神經(jīng)根壓迫，盡可能恢復(fù)頸椎生理曲度，重建脊柱的穩(wěn)定性。保留C4或C5椎體的改良頸前路椎體次全切植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療4節(jié)段CSM短期療效滿意，保留C4或C5椎體可增加固定鋼板螺釘?shù)陌殉至?，分?jié)段減壓植骨融合可更好地恢復(fù)頸椎生理曲度，同時增加植骨面從而提高植骨融合率。

作者貢獻(xiàn)：馮浩進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文；陳煥詩進(jìn)行文章的可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；馮浩、白瑞飛進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；陳煥詩、易軍飛進(jìn)行論文的修訂；馮浩、陳煥詩對文章整體負(fù)責(zé)，并監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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