剖宮產(chǎn)術(shù)后曲馬多與舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛治療方案的療效、安全性及經(jīng)濟(jì)性評價

高 瑋 雷 毅 魏連群 祁源江 胡 明

世界衛(wèi)生組織（WHO）2007年的研究報告指出，亞洲總剖宮產(chǎn)率為27.3%，其中以我國最高為46.2%，顯著高于WHO推薦的15%[1]。術(shù)后疼痛是剖宮產(chǎn)手術(shù)常見的并發(fā)癥[2]，所引起的病理生理改變將直接影響產(chǎn)婦術(shù)后的身體恢復(fù)。臨床上使用較廣的是患者自控鎮(zhèn)痛（Patient controlled analgesia,PCA）[3]，其可分為患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia,PCIA）和患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia,PCEA）[4]。PCIA因其良好的產(chǎn)婦接受度、相對較高的安全性和較少的副作用，成為剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要手段之一。本試驗(yàn)采用前瞻性臨床觀察的研究方式，以評價剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA曲馬多與舒芬太尼用藥方案的療效、安全性及經(jīng)濟(jì)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象本試驗(yàn)為隨機(jī)對照前瞻性臨床觀察研究，試驗(yàn)設(shè)計倫理原則嚴(yán)格遵照《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范（GCP）》符合國際CONSORT臨床試驗(yàn)指南[5]要求，本研究所開展的臨床試驗(yàn)已在中國臨床試驗(yàn)中心注冊，注冊號為ChiCTR-IPR-16008261。研究自2016年起在新疆維吾爾自治區(qū)某三甲醫(yī)院實(shí)施，納入剖宮產(chǎn)術(shù)后需使用PCIA進(jìn)行鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦。

1.2 研究對象的納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①單胎，足月妊娠；②診斷符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ-Ⅱ級；③年齡20～40歲，身高155～178 cm，體重60～85 kg；④自愿簽署了剖宮產(chǎn)手術(shù)及PCIA知情同意書的產(chǎn)婦；⑤符合剖宮產(chǎn)手術(shù)的其他指征。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有心、腦、肝、腎以及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；②過度肥胖的產(chǎn)婦；③過敏體質(zhì)以及具有阿片類藥物、曲馬多過敏者；④長期使用酒精、鎮(zhèn)痛藥、阿片類藥物以及阿片類藥物成癮者；⑤具有呼吸功能不全、上呼吸道不通暢、睡眠呼吸暫停、循環(huán)不穩(wěn)等；⑥鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用禁忌證者；⑦具有神經(jīng)、精神、語言功能障礙無法進(jìn)行疼痛評估者；⑧麻醉穿刺出現(xiàn)異感者；⑨急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦；⑩對非甾體抗炎藥過敏者或有胃腸道出血或穿孔病史的產(chǎn)婦；?研究者認(rèn)為不適宜參加研究的產(chǎn)婦；?不符合以上納入排除標(biāo)準(zhǔn)。

所有納入的研究對均需進(jìn)行體格檢查，主要內(nèi)容包括受試者常規(guī)測量身高、體重、血壓、體溫、呼吸。

1.3 納入例數(shù)及分組方法

1.3.1 樣本量計算樣本量按成組研究設(shè)計測算。兩組樣本相等時，單組樣本量：n=2[(Zα/2+Zβ)σ/δ]2（當(dāng)n＞50 時，n=2[(Zα/2+Zb)S/δ]2）根據(jù)文獻(xiàn)[6]獲得相關(guān)參數(shù)，計算樣本量結(jié)果如表1。

表1 不同VAS時點(diǎn)單組樣本量計算(例)

本研究以24 h觀察結(jié)果作為參數(shù)計算得到單組產(chǎn)婦樣本量為106例，考慮10%脫落率，每組117例。最終確定每組納入產(chǎn)婦120例，總樣本量為240例。

1.3.2 隨機(jī)分組方案運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法對產(chǎn)婦進(jìn)行隨機(jī)分組，由研究員應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件產(chǎn)生與樣本量對等的連續(xù)流水編號即藥物編號，研究人員按符合條件的產(chǎn)婦入組先后順序，依次給予相應(yīng)的藥物進(jìn)行治療。

1.4 治療方案T組（曲馬多組）：鹽酸曲馬多自控鎮(zhèn)痛泵。曲馬多注射劑（1 ml:50 mg；注冊證號：H20140812，生產(chǎn)企業(yè)：Grunenthal GmbH，德國）2 ml/支，6～8支，加0.9%氯化鈉注射液（生產(chǎn)企業(yè)：四川科倫藥業(yè)股份有限公司）至 100 ml。背景劑量為2 ml/h，單次追加劑量為0.5 ml，鎖定時間為15 min，維持時間為48 h。S組（舒芬太尼組）：舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛泵。舒芬太尼注射劑（1 ml:50 ug；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 H20054171，準(zhǔn)許證號：TD2014-0033，生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）2～4支，加0.9%氯化鈉注射液（生產(chǎn)企業(yè)：四川科倫藥業(yè)股份有限公司）至100 ml，背景劑量為2 ml/h，單次追加劑量為0.5 ml，鎖定時間為15 min，維持時間為48 h。療程為剖宮產(chǎn)手術(shù)后48 h。

1.5 療效、安全性和經(jīng)濟(jì)學(xué)評價本研究共設(shè)5個訪視時間點(diǎn)：術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h。

1.5.1 療效評價分別測量兩組產(chǎn)婦在各訪視點(diǎn)的基本生命體征、鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、運(yùn)動障礙、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、患者滿意度以及不良反應(yīng)。具體指標(biāo)如下：

①鎮(zhèn)痛效果（主要指標(biāo)）：采用數(shù)字評分法（NRS,Numerical Rating Scale）JensenMP 1986 年[7]、Paiee JA 1997年[8]研究認(rèn)為與視覺模擬評分法（VAS）和其他數(shù)字和詞語量表相比，更簡單實(shí)用，0～10代表不同程度的疼痛。NRS得分1～3分為輕度疼痛，幾乎不影響產(chǎn)婦的生活；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。

②鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分：采用 Ramsay評分（主要指標(biāo)）。1級：清醒，產(chǎn)婦焦慮、不安或煩躁；2級：清醒，產(chǎn)婦合作、定向力良好或安靜；3級：清醒，產(chǎn)婦僅對命令有反應(yīng)；4級：睡眠，產(chǎn)婦對輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷；5級：睡眠，產(chǎn)婦對輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍；6級：睡眠，產(chǎn)婦對輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激無任何反應(yīng)。Ramsay評分 2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5分以上為鎮(zhèn)靜過度。

圖1 NRS評分標(biāo)準(zhǔn)示意圖

③運(yùn)動障礙評分（次要指標(biāo)）：采用改良Bromage評分標(biāo)準(zhǔn)。0級：無運(yùn)動神經(jīng)阻滯；1級：不能抬腿；2級：不能彎曲膝部；3級：不能彎曲踝關(guān)節(jié)。

④其他指標(biāo)：產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度得分。

各療效指標(biāo)：以均值±95%置信區(qū)間（CI）表示，并對兩組數(shù)據(jù)首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)滿足正態(tài)性要求，采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)性檢驗(yàn)的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)，當(dāng)樣本量較大時（n1/2＞50）可使用Z檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5.2 安全性評價以不良反應(yīng)發(fā)生的類型、頻次、發(fā)生率、嚴(yán)重程度表示，并對兩組主要不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。①記錄產(chǎn)婦各訪視點(diǎn)的生命體征：舒張壓、收縮壓、呼吸、心跳、體溫值；②觀察和記錄研究中出現(xiàn)的各種不良事件（如寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、呼吸抑制等）及其發(fā)生時間、持續(xù)時間、發(fā)生頻率。但是否為不良反應(yīng)需由臨床醫(yī)師判斷。

1.5.3 經(jīng)濟(jì)學(xué)評價由于本研究的研究時限僅為產(chǎn)婦術(shù)后48 h，且具有明確的療效指標(biāo)故選用成本-效果分析方法（CEA,Cost-Effectiveness Analysis）進(jìn)行分析[9]。

成本：成本=診療成本+給藥成本+不良反應(yīng)治療成本?；诒九R床觀察性研究涉及治療領(lǐng)域的特點(diǎn)，僅測算直接醫(yī)療成本，即產(chǎn)婦術(shù)后實(shí)施鎮(zhèn)痛治療的相關(guān)成本。（本研究采用全社會視角，研究時限僅為產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后48 h，因此不再進(jìn)行貼現(xiàn)。）

測算指標(biāo)及項(xiàng)目如下：①診療費(fèi)：治療過程中的常規(guī)觀察費(fèi)；②藥物成本：a藥物成本：鎮(zhèn)痛藥品單價（以研究醫(yī)院的報價為準(zhǔn)）×施藥期間給藥數(shù)量；b給藥成本：鎮(zhèn)痛泵（醫(yī)院單價）+鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛技術(shù)費(fèi)（配制費(fèi)）③不良反應(yīng)治療成本：為預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生或發(fā)生不良反應(yīng)后的實(shí)際施治費(fèi)，包括：a藥物成本：為預(yù)防及治療不良反 應(yīng)的藥品單價×給藥數(shù)量；b其他治療費(fèi)：以治療過程中產(chǎn)生費(fèi)用的實(shí)際施治措施進(jìn)行計算。

各組的費(fèi)用以均值±95%CI表示，曲馬多組與舒芬太尼組之間進(jìn)行統(tǒng)計檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

效果：采用產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后48h NRS評分作為效果指標(biāo)，得分超過 4分時對患者生活產(chǎn)生顯著影響，以術(shù)后48 h NRS得分≤4分視為有效，NRS＞4分無效。有效率（%）=NRS得分≤4分的病例數(shù)/患者總數(shù)。

成本-效果分析：分別計算兩組用藥方案的成本-效果比（CER），評價兩組用藥方案的經(jīng)濟(jì)性。以成本較低組為基數(shù)，計算增量成本效果比（ICER），參考相關(guān)文獻(xiàn)確定閾值評價ICER值的可接受性。以成本指標(biāo)95%CI進(jìn)行上下浮動，以及取消藥品加成等政策影響下的成本可能波動范圍，進(jìn)行單因素敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦入組過程

圖2 產(chǎn)婦入組流程圖

2.2 兩組產(chǎn)婦基本資料比較比較兩組產(chǎn)婦的基線數(shù)據(jù)，包括年齡、身高、體重、孕期、孕次，統(tǒng)計分析結(jié)果見表2。

產(chǎn)婦完成剖宮產(chǎn)術(shù)后馬上連接使用鎮(zhèn)痛泵，待產(chǎn)婦返回病房立即測量基本生命體征，包括收縮/舒張壓、心率、呼吸和體溫，具體數(shù)據(jù)見表3。

2.3 療效分析

2.3.1 鎮(zhèn)靜效果（NRS評分）比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后48 h內(nèi)各訪視點(diǎn)NRS評分及鎮(zhèn)痛效果有效率見表4和圖3。

圖3 術(shù)后48 h兩組產(chǎn)婦NRS評分條形圖

兩組產(chǎn)婦48 h內(nèi)NRS得分下降趨勢明顯。術(shù)后48 h內(nèi)，曲馬多組NRS得分均小于舒芬太尼組，其中術(shù)后24 h兩組NRS得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組術(shù)后48 h得分與術(shù)后4 h得分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），說明使用PCIA對減輕產(chǎn)婦疼痛具有顯著療效。

2.3.2 Ramsay評分比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后48 h內(nèi)各訪視點(diǎn)鎮(zhèn)靜效果Ramsay評分結(jié)果見表5和圖4。

圖4 術(shù)后48 h兩組產(chǎn)婦Ramsay得分條形圖

曲馬多組與舒芬太尼組鎮(zhèn)靜評分均在 2分（產(chǎn)婦清醒，合作、定向力良好或安靜）左右，說明兩組產(chǎn)婦術(shù)后48 h內(nèi)均處于比較好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，兩組產(chǎn)婦在5個訪視點(diǎn)內(nèi)數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；舒芬太尼組在術(shù)后8～12 h出現(xiàn)小范圍波動，而曲馬多組得分穩(wěn)定。

2.3.3 運(yùn)動障礙得分比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后48 h內(nèi)各訪視點(diǎn)運(yùn)動障礙得分見表6和圖5。

圖5 術(shù)后48 h兩組產(chǎn)婦運(yùn)動障礙得分條形圖

兩組產(chǎn)婦術(shù)后48 h內(nèi)運(yùn)動障礙得分均處于比較低的水平，在術(shù)后4 h～48 h產(chǎn)婦幾乎無運(yùn)動神經(jīng)阻滯，基本可以抬腿、彎曲、恢復(fù)身體知覺；其中，舒芬太尼組產(chǎn)婦在術(shù)后24 h得分均為0，說明該訪視點(diǎn)產(chǎn)婦沒有出現(xiàn)運(yùn)動障礙。

2.3.4 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較剖宮產(chǎn)術(shù)后兩組產(chǎn)婦48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)統(tǒng)計結(jié)果見表7和圖6。

曲馬多組與舒芬太尼組在術(shù)后4 h及術(shù)后12 h按壓次數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，曲馬多組按壓次數(shù)隨時間的推移呈現(xiàn)逐步下降的趨勢，舒芬太尼組的按壓次數(shù)先是在術(shù)后4 h出現(xiàn)最小值。

表2 兩組產(chǎn)婦基線數(shù)據(jù)比較

表3 兩組產(chǎn)婦完成剖宮產(chǎn)術(shù)后生命體征比較(±s)

表3 兩組產(chǎn)婦完成剖宮產(chǎn)術(shù)后生命體征比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa；兩組產(chǎn)婦在完成剖宮產(chǎn)術(shù)后生命體征均處于正常狀態(tài)

組別 例數(shù) 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 心率(次/分) 呼吸(次/分) 體溫(℃)T 組 116 120.81±0.95 76.44±0.83 85.30±1.05 16.13±0.13 36.53±0.22 S 組 113 114.53±0.95 71.52±0.79 83.88±1.06 16.22±0.20 36.55±0.03

表4 術(shù)后48 h內(nèi)兩組產(chǎn)婦NRS評分比較(分,±s)

表4 術(shù)后48 h內(nèi)兩組產(chǎn)婦NRS評分比較(分,±s)

注：與T組同時點(diǎn)比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h 有效率(%)T 組 116 3.61±0.07 3.07±0.08 3.03±0.08 2.64±0.07 2.27±0.08 100.00 S組 113 3.64±0.06 3.58±0.07 3.21±0.07 2.90±0.07a 2.38±0.07 99.15

表5 術(shù)后48 h兩組產(chǎn)婦Ramsay得分比較(分,±s)

表5 術(shù)后48 h兩組產(chǎn)婦Ramsay得分比較(分,±s)

組別 例數(shù) 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h T 組 116 2.05±0.06 2.00±0.06 1.97±0.05 1.94±0.03 1.95±0.03 S 組 113 2.03±0.07 2.06±0.08 2.09±0.06 1.94±0.03 1.95±0.04

表6 兩組產(chǎn)婦術(shù)后48 h內(nèi)各訪視點(diǎn)運(yùn)動障礙得分比較(分,±s)

表6 兩組產(chǎn)婦術(shù)后48 h內(nèi)各訪視點(diǎn)運(yùn)動障礙得分比較(分,±s)

組別 例數(shù) 4 h 8 h 12 h T 組 116 0.10±0.035 0.05±0.028 0.01±0.009 0.04±0.022 0.02±0.012 24 h 48 h S 組 113 0.04±0.027 0.04±0.022 0.03±0.021 0.00±0.000 0.02±0.019

圖6 術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)條形圖

2.3.5 產(chǎn)婦滿意度得分比較剖宮產(chǎn)術(shù)后48 h內(nèi)兩組產(chǎn)婦滿意度得分結(jié)果見表8和圖7。

圖7 剖宮產(chǎn)術(shù)后48 h內(nèi)兩組產(chǎn)婦滿意度得分條形圖

術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h各訪視點(diǎn)曲馬多組得分均高于舒芬太尼組，兩組數(shù)據(jù)在各訪視點(diǎn)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.4 不良反應(yīng)比較兩組產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生不良反應(yīng)的類型、病例數(shù)如表9所示。

兩組產(chǎn)婦均未發(fā)生呼吸抑制現(xiàn)象，最常見的不良反應(yīng)均為惡心嘔吐，兩組惡心嘔吐發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.53，P=0.033）；皮膚瘙癢方面兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.25，P=0.022）；頭痛方面兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.33，P=0.012）；頭暈嗜睡方面兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.53，P=0.11）；曲馬多組未見有尿潴留現(xiàn)象發(fā)生，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.19，P=0.04）；出汗方面兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.11，P=0.74）。

2.5 成本分析成本=診療成本+給藥成本+不良反應(yīng)治療成本。由于本研究兩組產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后48 h內(nèi)未發(fā)生診療費(fèi)用，故該項(xiàng)不再計入成本。計算的成本資料來源于實(shí)施醫(yī)院的統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛總成本=鎮(zhèn)痛泵+鎮(zhèn)痛藥品費(fèi)+不良反應(yīng)處理成本；治療成本分布情況見表10。

兩組產(chǎn)婦除主要鎮(zhèn)痛用藥不同外，使用相同的鎮(zhèn)痛泵（南昌貝歐特醫(yī)療科技股份有限公司）單價為每個277.20元，0.9%氯化鈉注射液（100 ml，四川科倫藥業(yè)股份有限公司）為每支4.98元，差異主要是由于使用的鎮(zhèn)痛用藥與不良反應(yīng)治療成本所產(chǎn)生的，兩組治療總成本間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.6 術(shù)后鎮(zhèn)痛成本-效果分析由表10和表4可知兩組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的成本與效果，兩組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛成本-效果分析結(jié)果見表11。

表7 術(shù)后48 h兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較(次,±s)

表7 術(shù)后48 h兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較(次,±s)

注：與T組同時點(diǎn)比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h T 組 116 0.92±0.12 0.81±0.11 0.50±0.08 0.40±0.08 0.29±0.06 S 組 113 0.18±0.06a 0.73±0.14 0.83±0.13a 0.76±0.14 0.16±0.04

表8 剖宮產(chǎn)術(shù)后48 h內(nèi)兩組產(chǎn)婦滿意度評分比較(分,±s)

表8 剖宮產(chǎn)術(shù)后48 h內(nèi)兩組產(chǎn)婦滿意度評分比較(分,±s)

注：與T組同時點(diǎn)比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h T 組 116 8.08±0.125 8.49±0.133 8.49±0.157 8.77±0.129 8.97±0.113 S 組 113 7.23±0.151a 7.24±0.123a 7.39±0.118a 7.64±0.113a 8.18±0.099a

表9 剖宮產(chǎn)術(shù)后48 h內(nèi)兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

表10 兩組產(chǎn)婦術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛成本構(gòu)成(元)

表11 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛的成本-效果分析

結(jié)果顯示，曲馬多組為成本-效果比為 4.43，舒芬太尼組為 5.07，由于曲馬多組鎮(zhèn)痛方案具有更好的療效及更低的成本，故無需做ICER進(jìn)行比較。

2.7 單因素敏感性分析對成本進(jìn)行單因素敏感性分析，取成本值95%CI變化區(qū)間及由于取消藥品加成后藥價下降 15%做單因素敏感性分析，結(jié)果見表12所示。

圖8 兩組用藥方案成本-效果敏感性分析圖

隨著兩組成本、藥價改變，曲馬多組CER值始終明顯低于舒芬太尼組，說明曲馬多用藥方案與舒芬太尼相比具有更優(yōu)的成本-效果，且結(jié)果穩(wěn)定。

3 討論

本研究選取新疆維吾爾自治區(qū)某三甲醫(yī)院2016年6—12月符合入組標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦共計240例，最終完成臨床研究的產(chǎn)婦宮229例，數(shù)據(jù)完整率95.42%。

3.1 療效評價曲馬多在各訪視點(diǎn)NRS評分均低于舒芬太尼組，顯示其在術(shù)后48 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于舒芬太尼。兩組術(shù)后48 h的NRS得分與術(shù)后4 h得分相比均有大幅度的下降，其中曲馬多組產(chǎn)婦在術(shù)后48 h的NRS得分均≤4分；舒芬太尼組術(shù)后48 h的 NRS得分高于曲馬多組，僅有一例產(chǎn)婦的 NRS得分＞4分。

兩組產(chǎn)婦術(shù)后48 h內(nèi)Ramsay評分均維持在2分左右，產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜狀態(tài)良好，其中曲馬多組各訪視點(diǎn)Ramsay分值總體比較平穩(wěn)，舒芬太尼略有起伏?？赡苁且?yàn)槭娣姨岜旧硎且环N比較強(qiáng)的阿片受體激動劑，在臨床應(yīng)用過程中不僅表現(xiàn)出較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，同時也是一種比較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜用藥。Martin J[10]研究顯示，舒芬太尼可用于長時間的鎮(zhèn)靜，目前舒芬太尼也用作重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者的鎮(zhèn)靜用藥；術(shù)后 4 h內(nèi)受到手術(shù)麻醉用藥的影響未顯現(xiàn)出較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，隨著麻醉用藥在體內(nèi)的代謝，舒芬太尼開始表現(xiàn)出較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，術(shù)后24 h后產(chǎn)婦從手術(shù)狀態(tài)蘇醒，舒芬太尼鎮(zhèn)靜作用逐步穩(wěn)定。而曲馬多作為非阿片類中樞鎮(zhèn)痛用藥，鎮(zhèn)靜作用相對平緩，故在術(shù)后48 h內(nèi)保持比較穩(wěn)定的效果。

除舒芬太尼在術(shù)后 4 h出現(xiàn)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)的最小值，其余時刻兩組均呈現(xiàn)明顯的下降趨勢。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因：①可能產(chǎn)婦在接受剖宮產(chǎn)手術(shù)前使用了麻醉用藥，由于產(chǎn)婦個體差異，術(shù)后4 h未能將麻醉用藥完全代謝，麻醉藥物在4 h內(nèi)仍具有麻醉效果，導(dǎo)致產(chǎn)婦意識未能完全恢復(fù)；②由于舒芬太尼屬于阿片類鎮(zhèn)痛藥直接作用于 μ-受體，且更易穿過血腦屏障，與阿片受體具有比較好的親和力，導(dǎo)致舒芬太尼組在術(shù)后 4 h產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)在48 h內(nèi)出現(xiàn)最小值，造成該現(xiàn)象的原因需要進(jìn)一步臨床研究驗(yàn)證。

由于本研究產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果屬于主觀感受，通過患者對自身所處的狀態(tài)進(jìn)行描述，結(jié)果數(shù)據(jù)會受到產(chǎn)婦主觀意識以及對疼痛耐受程度的影響。

3.2 不良反應(yīng)評價本研究兩組產(chǎn)婦在術(shù)后48 h發(fā)生的主要不良反應(yīng)為惡心嘔吐、出汗，兩組產(chǎn)婦均未在術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生呼吸抑制。

舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，也是一種特異性μ-受體激動劑，易導(dǎo)致典型的阿片樣癥狀，而曲馬多為非阿片類的中樞鎮(zhèn)痛藥，與阿片受體僅有很弱的親和力。曲馬多在惡心嘔吐、頭痛、頭暈嗜睡、尿潴留及皮膚瘙癢方面的不良反應(yīng)發(fā)生率均低于舒芬太尼，但是兩組在出汗方面的不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

由于本研究屬于前瞻性臨床觀察試驗(yàn)，完全遵從臨床上的用藥原則，開展本研究的醫(yī)院為減少患者術(shù)后產(chǎn)生惡心嘔吐的發(fā)生，配液時已在鎮(zhèn)痛泵內(nèi)提前加入托烷司瓊，因而會減少惡心嘔吐事件的發(fā)生。所以，本研究觀察到的不良反應(yīng)發(fā)生率有可能會低于實(shí)際情況。

表12 成本指標(biāo)敏感性變化賦值及結(jié)果

3.3 經(jīng)濟(jì)學(xué)評價曲馬多組平均總成本為 442.59元（95%CI：442.34,449.75），舒芬太尼組平均為503.05元（95%CI：498.49,507.61），兩組治療鎮(zhèn)痛總成本比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。曲馬多組有效率為100.00%，舒芬太尼組為 99.15%，曲馬多組與舒芬太尼組的CER值分別為4.43、5.07，經(jīng)敏感性分析證明兩組經(jīng)濟(jì)學(xué)評價結(jié)果穩(wěn)定，說明曲馬多較舒芬太尼具有更優(yōu)的成本-效果。

本研究成本數(shù)據(jù)是由實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計入，由于試驗(yàn)中為預(yù)防惡心嘔吐這一不良反應(yīng)的發(fā)生，在兩組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛用藥中同時加入托烷司瓊，產(chǎn)生預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生的成本，但由于產(chǎn)婦個體差異，所以在成本方面可能存在高估的情況。

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