新形勢(shì)下醫(yī)院病案信息管理的困境及解決措施

劉洪偉 張 儉 肖新李 顏日陽 廖紅霞

隨著醫(yī)院管理不斷進(jìn)步，一些具有規(guī)模的綜合性醫(yī)院逐漸開始重視病案信息管理工作，并將其作為一級(jí)科室或歸屬于醫(yī)務(wù)科設(shè)立了病案信息科（病案室）。病案信息管理工作人員需經(jīng)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、醫(yī)學(xué)會(huì)等主管或行業(yè)部門考核合格后方能上崗，實(shí)行持證上崗制度。同時(shí)越來越多的醫(yī)科大學(xué)也相應(yīng)地開設(shè)了病案信息管理專業(yè)，開始系統(tǒng)化、規(guī)范化地培養(yǎng)專業(yè)人才，病案信息管理制度的完善可不斷促進(jìn)醫(yī)院管理水平的提升。

1 醫(yī)院病案信息管理工作的現(xiàn)狀

1.1 病案信息資料采集不及時(shí)、不真實(shí)、質(zhì)量差目前，大多數(shù)醫(yī)院的病案信息資料采集工作均由住院醫(yī)師甚至是進(jìn)修生、實(shí)習(xí)醫(yī)師來完成，其醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)水平一般，現(xiàn)代醫(yī)院均是利用計(jì)算機(jī)記錄病案信息的，很多醫(yī)務(wù)人員在書寫病案過程中喜歡用簡便方法，采取復(fù)制、粘貼，很容易出現(xiàn)各種各樣的錯(cuò)誤，如就診部位左右不分、男性出現(xiàn)月經(jīng)史，女性有前列腺炎等，從而導(dǎo)致病案信息資料收集不客觀、不完整、質(zhì)量差。

1.2 病案信息管理人員綜合素質(zhì)偏低由于我國現(xiàn)代病案管理起步較晚，早期都是抽取一些有醫(yī)學(xué)背景甚至沒有任何醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的人員，以師帶徒的形式培養(yǎng)病案管理人員，缺少系統(tǒng)化、規(guī)范化專業(yè)教育。雖然醫(yī)院內(nèi)部均有較為健全的工作制度，但是由于相關(guān)工作人員綜合素質(zhì)低，缺乏執(zhí)行能力，同時(shí)其病案信息管理專業(yè)知識(shí)有限，工作能力低下，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)病案收集及保管不當(dāng)情況，甚至?xí)胁“赋霈F(xiàn)責(zé)任性丟失問題發(fā)生[1]。

1.3 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病案信息管理工作缺乏重視目前，多數(shù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)均是由臨床一線提拔上來的，長期受傳統(tǒng)觀念影響，部分領(lǐng)導(dǎo)出現(xiàn)“重業(yè)務(wù)，輕管理”的思維模式，不能清晰地認(rèn)識(shí)到病案信息管理的重要性，長期忽視或甚至從未關(guān)心過病案信息管理在醫(yī)院管理中的重要性，使其人員配置、資金投入等方面受到限制，從而導(dǎo)致病案信息管理工作滯后于醫(yī)院管理工作，相關(guān)病案政策與制度無法得到很好的實(shí)施。

1.4 部分醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)觀念淡薄在日常醫(yī)療工作中，醫(yī)療糾紛是不可避免的，特別是侵權(quán)責(zé)任法實(shí)施以來，鑒于醫(yī)療損害訴訟中的舉證責(zé)任，病案資料成為最有說服力的法律依據(jù)。而部分醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)不強(qiáng)，缺少相關(guān)法律知識(shí)，不重視病案資料采集，不認(rèn)真執(zhí)行病案書寫要求，不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)醫(yī)療文件書寫，如搶救記錄未在搶救結(jié)束后6 h內(nèi)完成，導(dǎo)致病案記錄出現(xiàn)不及時(shí)、不完整、不準(zhǔn)確等問題。若醫(yī)患雙方發(fā)生了醫(yī)療爭(zhēng)議，醫(yī)方不能提供規(guī)范的病案資料作為合法訴訟證據(jù)，可造成舉證不利，無法完成醫(yī)療損害過錯(cuò)鑒定，依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法相關(guān)條款，極有可能會(huì)推定醫(yī)方有過錯(cuò)，使醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院處于被動(dòng)地位，承擔(dān)敗訴風(fēng)險(xiǎn)。

2 病案信息管理在醫(yī)院管理中的作用

2.1 有助于提高醫(yī)療技術(shù)和科研水平病案資料是當(dāng)代醫(yī)療及醫(yī)學(xué)研究中最為重要的文書之一，一套完整且真實(shí)的病案資料能夠?yàn)榕R床一線醫(yī)務(wù)工作者提供患者最為準(zhǔn)確和有效的醫(yī)療信息，可以使醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的每一位成員共享病案信息，從不同角度、不同層次分析病情，從而使醫(yī)療質(zhì)量得到提升，對(duì)臨床治療工作具有極大的幫助作用和重要意義[2]。將以往疾病發(fā)生及發(fā)展演變過程進(jìn)行分析，對(duì)治療藥物和方案進(jìn)行總結(jié)，對(duì)醫(yī)學(xué)水平的提高及藥物的研發(fā)和使用創(chuàng)新方面均有促進(jìn)作用，可不斷提升我國的醫(yī)療科研水平。

2.2 有利于解決醫(yī)療爭(zhēng)議所謂的醫(yī)療爭(zhēng)議，一般是因?yàn)獒t(yī)院或相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在為患者提供醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)患雙方對(duì)診療的結(jié)果或診療過程的事實(shí)認(rèn)識(shí)不一所致，此時(shí)便需要專業(yè)的第三方介入分析處理，在進(jìn)行此類醫(yī)療爭(zhēng)議案件的審理解決過程中，需要查詢分析患者就診過程中形成的病案資料[3]，而能夠構(gòu)成法律效應(yīng)的也只有病案中所記載的內(nèi)容，同時(shí)法院也只認(rèn)可病案內(nèi)容作為診療方面的法律依據(jù)[4]。因此，病案資料是醫(yī)療爭(zhēng)議中最為原始、最為重要的書證，為了體現(xiàn)司法公正，充分保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，司法人員在對(duì)醫(yī)療爭(zhēng)議進(jìn)行調(diào)查時(shí)往往是通過病案中存在的真實(shí)事跡作為證據(jù)，結(jié)合診療規(guī)范要求和醫(yī)學(xué)高風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行分析鑒定，最終合法合情合理地解決醫(yī)療爭(zhēng)議。

2.3 作為醫(yī)療付款的憑據(jù)診療過程中形成的病案資料具有醫(yī)療付款憑證作用。近年來，隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善，因此社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)人身保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門以及司法裁決部門對(duì)病案信息資料需求逐步增加[5]?；颊咴谠\療過程中形成的病案資料將直接影響著醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支付和理賠，當(dāng)遇到因是否需要理賠醫(yī)療費(fèi)用而發(fā)生付款爭(zhēng)議時(shí)，司法裁決部門也只能把病案信息資料作為判斷案件事實(shí)的可靠醫(yī)學(xué)憑證，故當(dāng)遇到因病案書寫缺陷引起的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拒絕支付費(fèi)用時(shí)，則會(huì)直接影響醫(yī)患雙方利益。

2.4 使病案信息實(shí)現(xiàn)資源共享病案信息的最大價(jià)值就是將其全面而且深入地運(yùn)用于醫(yī)院各種管理資源中，但是在我國醫(yī)院的傳統(tǒng)病案管理工作中，醫(yī)院只負(fù)責(zé)對(duì)病案資料的保存和供內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員使用，存在著非常嚴(yán)重的“重藏輕用”現(xiàn)象[6]。新時(shí)期醫(yī)院管理隨著計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)化的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了病案信息資源共享，通過查詢、調(diào)閱等功能的設(shè)置實(shí)現(xiàn)了對(duì)病案資料的訪問、智能檢索、瀏覽及查詢，還能通過遠(yuǎn)程控制實(shí)現(xiàn)對(duì)信息的傳輸。通過計(jì)算機(jī)技術(shù)利用網(wǎng)絡(luò)建立慢性疾病患者的終身疾病檔案，使診療隨訪信息不僅在醫(yī)院內(nèi)實(shí)現(xiàn)共享，也能將信息共享于需要了解該患者病情的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，改變了傳統(tǒng)的病案信息提供方式，將病案信息為實(shí)現(xiàn)區(qū)域及遠(yuǎn)程的醫(yī)療服務(wù)提供便利且有效的保障，極大限度地體現(xiàn)了病案信息的價(jià)值。

3 提高病案管理工作的對(duì)策

3.1 提高認(rèn)識(shí)，保證病案信息來源的真實(shí)性和完整性當(dāng)患者進(jìn)入診療機(jī)構(gòu)完成掛號(hào)手續(xù)后，醫(yī)院便和患方形成了醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，無論對(duì)于門急診還是住院患者的病案信息采集，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著負(fù)責(zé)的態(tài)度，結(jié)合自身專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)真詢問患者病情并做好記錄，確保患者所有病案情況均全面客觀、真實(shí)記錄在案。病案信息科（病案室）和臨床各科室之間要做好充分的協(xié)調(diào)溝通工作，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。在收集整理病案過程中，病案信息工作人員除了要在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)歸檔，還應(yīng)仔細(xì)審核整份病歷是否有缺項(xiàng)、漏寫、錯(cuò)寫、筆誤等等問題，若發(fā)現(xiàn)有缺陷病案，按規(guī)定發(fā)出整改通知，要求相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員及時(shí)到病案室按照病案書寫規(guī)范加以整改。

3.2 加大對(duì)信息系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一項(xiàng)重要的民生事業(yè)，隨著我國經(jīng)濟(jì)實(shí)力不斷提高，國家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的重視程度也在加大，各地醫(yī)院建設(shè)規(guī)模在不斷擴(kuò)大，如果還沿用傳統(tǒng)的病案管理方法不僅不能實(shí)現(xiàn)信息資源的有效利用，更不能滿足綜合醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研三位為一體的新格局下對(duì)病案信息資料的需求[7]。因此，新形勢(shì)下的醫(yī)院管理必須對(duì)傳統(tǒng)的病案管理工作模式做出創(chuàng)新和改革，與時(shí)俱進(jìn)，結(jié)合新時(shí)期醫(yī)院管理模式建立起一套完善的現(xiàn)代化醫(yī)院病案管理系統(tǒng)。信息化系統(tǒng)是病案管理中重要的核心部分，加強(qiáng)系統(tǒng)先進(jìn)性、科學(xué)化的設(shè)計(jì)開發(fā)是醫(yī)院病案管理實(shí)現(xiàn)信息化的重中之重，更是改變煩瑣手工錄入病案信息、提高工作效率的重要渠道。

3.3 病案信息管理團(tuán)隊(duì)專業(yè)化對(duì)病案信息管理人員的專業(yè)化要求是順應(yīng)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的大勢(shì)所趨，并且隨著國家法律體系完善，人們法律知識(shí)和意識(shí)不斷增強(qiáng)，一個(gè)高素質(zhì)、高能力的病案管理團(tuán)隊(duì)必須要建立起來。除了對(duì)目前在職的病案管理人員要進(jìn)行繼續(xù)教育外，同時(shí)也要加強(qiáng)對(duì)病案管理專業(yè)的高等教育，要涵蓋醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、計(jì)算機(jī)水平教育，為我國病案管理事業(yè)輸送大量業(yè)務(wù)素質(zhì)優(yōu)良的新生力量，促進(jìn)我國病案管理質(zhì)量水平提升。病案信息是醫(yī)院管理工作中不可缺少的重要信息資料，隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)快速發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需逐步建立并完善信息化病案管理資源庫，使病案信息更加規(guī)范[8]。在互聯(lián)網(wǎng)+時(shí)代，病案信息管理模式也要盡快利用信息管理方式，便于查看分析和總結(jié)以往病案資料，豐富自身經(jīng)驗(yàn)，不斷完善病案管理制度；引進(jìn)病案信息管理專業(yè)人才，同時(shí)對(duì)在職的病案管理人員進(jìn)行系統(tǒng)性培訓(xùn)和規(guī)范化考核，以提高病案管理工作人員的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，從而改善病案信息管理質(zhì)量。

綜上所述，在新時(shí)期醫(yī)療環(huán)境中，病案信息管理工作在醫(yī)院運(yùn)營管理中具有不可代替的作用。因此，病案管理工作者要以高度的責(zé)任心，從全方位出發(fā)，依法治院，規(guī)范管理，使病案信息管理的成效應(yīng)用于醫(yī)院管理中，從而提升醫(yī)院的總體能力和品牌實(shí)力。

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