頸前路術(shù)后舌下神經(jīng)損傷1例并文獻(xiàn)回顧

梁欣潔,鐘偉洋,唐 可,羅小輯,權(quán)正學(xué)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.疼痛科;2.骨科 400016)

Smith-Robinson 入路為頸椎前路金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路，吞咽困難、聲音嘶啞為該入路常見并發(fā)癥，而術(shù)后血腫、喉返神經(jīng)損傷為常見原因[1-3]。舌下神經(jīng)損傷為咽喉部手術(shù)、枕骨髁部骨折、顱底手術(shù)或上頸椎前路可能出現(xiàn)的并發(fā)癥[4-5]，但下頸椎前路手術(shù)罕見，目前國內(nèi)仍無此類報(bào)道，現(xiàn)筆者對收治的1例下頸椎前路手術(shù)出現(xiàn)舌下神經(jīng)損傷病例進(jìn)行報(bào)道。

1 臨床資料

患者女，65歲，因“左上肢麻木1年，頸肩部疼痛3月”入院。查體：左肩部及左拇指、示指遠(yuǎn)端指節(jié)麻木感伴指節(jié)感覺減退。左側(cè)臂叢牽拉試驗(yàn)(+)，左側(cè)壓頭試驗(yàn)(+)，病理征(-)。JOA評分：13分。影像學(xué)提示：C3～C4、C4～C5、C5～C6椎間盤明顯突出，壓迫脊髓，見圖1。

圖1 患者術(shù)前X射線(A)、CT(B)、MRI(C)

患者保守治療無效，行頸椎前路減壓，C3～C4、C4～C5、C5～C6椎間隙減壓，Cage植入，植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)C4～C5、C5～C6間隙明顯狹窄,無法行椎間隙充分減壓，需行C5椎體次全切，故與患者家屬溝通后行C3～C4椎間盤切除[植入四川國納公司納米人工Cage(5.0 mm×14.0 mm)]，C5椎體次全切(植入長度24.0 mm，直徑11 mm納米人工椎體)，Depuy Skyline鈦板內(nèi)固定術(shù)，見圖2。手術(shù)順利，患者術(shù)后左上肢麻木及頸部疼痛較術(shù)前明顯緩解，JOA評分：16分。但術(shù)后第1天出現(xiàn)伸舌右偏、語言含糊、吞咽困難。查體：言語稍含糊，對答切題，額紋對稱，伸舌偏右，舌肌右側(cè)萎縮，四肢肌力可?？紤]術(shù)中牽拉致右側(cè)周圍舌下神經(jīng)損傷，予以甲鈷胺、高壓氧等對癥治療，術(shù)后1個(gè)月患者舌肌偏癱、語言含糊、吞咽困難較前有所好轉(zhuǎn)，術(shù)后3個(gè)月完全恢復(fù)正常，見圖3。

圖2 患者術(shù)后X片

圖3 患者術(shù)后第1天(A)、1個(gè)月(B)、3個(gè)月(C)大體照

2 討 論

文獻(xiàn)報(bào)道，頸椎手術(shù)的神經(jīng)并發(fā)癥為約1.04%，其中喉返神經(jīng)損傷為下頸椎前路手術(shù)常見并發(fā)癥之一[2-3]。而頸椎前路Smith-Robinson入路手術(shù)，舌下神經(jīng)損傷實(shí)為罕見，有學(xué)者報(bào)道此類損傷少見于上頸椎手術(shù)[6-10]。

本例患者舌下神經(jīng)損傷表現(xiàn)為言語模糊、吞咽困難。言語模糊要鑒別顱內(nèi)血管意外，警惕有無腦缺血疾病，但患者無額紋異常、面癱，故考慮周圍舌下神經(jīng)損傷。吞咽困難常見于頸前路術(shù)后血腫形成、咽喉部水腫甚至食管損傷時(shí)，難與其他疾病鑒別?；颊弑憩F(xiàn)為言語模糊及舌右偏，為診斷舌下神經(jīng)損傷的重要依據(jù)[4，6-9]。

舌下神經(jīng)為第12對顱神經(jīng)，從舌下神經(jīng)核發(fā)出，經(jīng)舌下神經(jīng)管出顱，行走于頸內(nèi)動(dòng)、靜脈之間，弓形向前達(dá)舌骨舌肌的淺面，在舌神經(jīng)和下頜下腺管的下方穿頦舌肌入舌，支配全部舌內(nèi)外肌[11]。通常舌下神經(jīng)不出現(xiàn)下頸椎前路手術(shù)范圍之內(nèi)，對于該患者，由于其頸部較短及術(shù)中為過伸體位，考慮術(shù)中牽拉損傷。

周圍舌下神經(jīng)損傷主要針對病因治療，與此同時(shí)可予以藥物及物理治療，必要時(shí)可行神經(jīng)移植，但舌下神經(jīng)恢復(fù)能力差，往往需觀察3～6個(gè)月，且易殘留言語含糊等癥狀。因此，術(shù)前對于頸部短粗的患者應(yīng)進(jìn)行充分評估，術(shù)中減少頸椎過伸及頭側(cè)牽拉，術(shù)后應(yīng)警惕有無舌肌偏斜，盡可能避免舌下神經(jīng)損傷[4,6-9]。

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