根本原因分析法在病歷質(zhì)控中的實(shí)踐應(yīng)用

李 瑩,程小維,鄧明德

(第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院質(zhì)量控制管理科，重慶 400037)

病歷不僅是患者的個(gè)人資料、民生檔案，也是一種教學(xué)資源、科研資料，更是醫(yī)患糾紛中的法律憑證[1]。它作為一種系統(tǒng)化的數(shù)字健康信息集合，在理論上可以跨越不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)資源共享，從而幫助醫(yī)生更為準(zhǔn)確地了解患者情況[2]。常態(tài)化的病歷質(zhì)控以終末質(zhì)控為主，通過(guò)對(duì)終末病歷(出院病歷、死亡病歷)檢查，反饋性地回顧分析并評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量。該種質(zhì)控模式缺乏前瞻性預(yù)警機(jī)制，不能做到防患于未然。為變被動(dòng)為主動(dòng)，可以運(yùn)用根本原因分析法(root cause analysis，RCA)進(jìn)行病歷文書(shū)質(zhì)控評(píng)價(jià)。RCA分析法是一種回溯性失誤分析方法[3]，該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程的改善方面，而非僅限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討[4-5]，其理論基礎(chǔ)來(lái)源于瑞士乳酪理論，即系統(tǒng)可以看成是一個(gè)多層的瑞士乳酪，每一層乳酪代表一個(gè)環(huán)節(jié)，也就是一道防線，上面散布著大小不一的洞，表示該環(huán)節(jié)的漏洞(即潛在失誤)。光線能夠穿過(guò)多層乳酪上的洞，意味著在一系列潛在失誤的共同作用下，最后導(dǎo)致差錯(cuò)事件的發(fā)生[6]。它把病歷質(zhì)控的重點(diǎn)從“事后管理”轉(zhuǎn)移至“事前管理”“事中管理”，使病歷文書(shū)的質(zhì)量得以不斷提升，問(wèn)題及缺陷有效減少，其效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 病歷質(zhì)控的內(nèi)容涉及入院記錄、首次病程記錄、首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄、日常病程記錄、圍術(shù)期記錄、出院記錄、醫(yī)囑等方面，包括形式質(zhì)控和內(nèi)涵質(zhì)控。為積極響應(yīng)醫(yī)院“品質(zhì)建設(shè)”的主題，筆者以規(guī)范入院診斷入手，以點(diǎn)帶面地強(qiáng)化病歷內(nèi)涵質(zhì)量。分別于2015年1月(基線)、2015年2-7月(中期)和2015年8月至2016年1月(終期)分期抽取520份出院病歷，對(duì)入院記錄最后診斷進(jìn)行質(zhì)控評(píng)價(jià)。運(yùn)用品管圈中的管理工具和方法(魚(yú)骨圖、柏拉圖)進(jìn)行分析討論。

1.2方法

1.2.1成立RCA小組 質(zhì)控科全體進(jìn)行RCA分析法的系統(tǒng)學(xué)習(xí)；質(zhì)控科病歷質(zhì)控小組成員4人(固定)、質(zhì)控專(zhuān)家或質(zhì)控醫(yī)師52人(流動(dòng))，共計(jì)56人；每期抽選質(zhì)控專(zhuān)家或質(zhì)控醫(yī)師6人和質(zhì)控科病歷質(zhì)控員4人組成RCA小組。

1.2.2RCA分析法的實(shí)施 參照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南》《軍隊(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表》及《診斷學(xué)第8版》的內(nèi)容要求，對(duì)質(zhì)控中入院診斷存在的問(wèn)題進(jìn)行計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)和類(lèi)別分析，運(yùn)用RCA方法(其核心理念：分析整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程而非個(gè)人執(zhí)行上的過(guò)錯(cuò)與責(zé)任，找出預(yù)防措施，制訂可執(zhí)行的計(jì)劃，避免類(lèi)似事件再次發(fā)生，從而營(yíng)造一種安全文化[7])從人、機(jī)、料、法等方面進(jìn)行分析評(píng)估；中期實(shí)施對(duì)策擬定，進(jìn)行目的性“三基”培訓(xùn)；終期進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。RCA小組對(duì)診斷缺陷的環(huán)節(jié)、要素等采取頭腦風(fēng)暴的形式，利用特性要因圖分析法進(jìn)行分析，得出導(dǎo)致入院診斷缺陷的主要原因，見(jiàn)圖1。

圖1 入院診斷缺陷主要原因

1.2.3真因驗(yàn)證 根據(jù)特性要因分析，由RCA小組成員共同投票圈出重要的影響因素。得出影響入院診斷缺陷的重要原因有：醫(yī)生專(zhuān)業(yè)知識(shí)掌握不牢、醫(yī)生重視程度不夠、出院病歷修改流程繁瑣、醫(yī)生與質(zhì)控員間溝通不足及質(zhì)控評(píng)估失衡。對(duì)紛繁復(fù)雜的原因進(jìn)行真因驗(yàn)證，需清晰明確原因與結(jié)果之間的關(guān)系。利用柏拉圖進(jìn)行真因驗(yàn)證，根據(jù)80/20原則(柏拉圖的80/20原理是：80%的主要錯(cuò)誤是由20%的主要因素引致的，通過(guò)區(qū)分關(guān)鍵與次要的項(xiàng)目，用最少的努力獲取最佳的改進(jìn)效果)，選出合格真因，剔除不合格“偽要因”。判定“醫(yī)生專(zhuān)業(yè)知識(shí)掌握不牢”“醫(yī)生重視程度不夠”和“病歷修改流程繁瑣”為導(dǎo)致入院診斷缺陷的真因，三者累計(jì)占比82.60%，見(jiàn)圖2。

圖2 “入院記錄診斷缺陷”真因驗(yàn)證柏拉圖

1.2.4針對(duì)性制定改進(jìn)措施并開(kāi)展實(shí)施 強(qiáng)化住院醫(yī)師“三基”知識(shí)，借由“一線醫(yī)師點(diǎn)名大會(huì)”“崗前培訓(xùn)”“名家講堂”“院級(jí)病歷質(zhì)量點(diǎn)評(píng)大會(huì)”“獨(dú)立化針對(duì)式培訓(xùn)”等切實(shí)樹(shù)牢住院醫(yī)師病歷相關(guān)法律法規(guī)及病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化知識(shí)內(nèi)容；狠抓基礎(chǔ)質(zhì)量，使其內(nèi)化于心，外化于行，強(qiáng)調(diào)文化的內(nèi)涵和潛質(zhì)及醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)的作用。通過(guò)組織住院醫(yī)師對(duì)典型醫(yī)患糾紛案例的學(xué)習(xí)和分析，加強(qiáng)一線人員對(duì)病歷客觀、真實(shí)記錄的重要性認(rèn)識(shí)，從而進(jìn)一步提升一線人員的責(zé)任意識(shí)。為進(jìn)一步簡(jiǎn)化病歷修改流程，再造設(shè)計(jì)并自主研發(fā)軟件系統(tǒng)，實(shí)施網(wǎng)上電子病歷修改流程，經(jīng)由科室及相關(guān)部門(mén)同意審批后即可完成對(duì)在線病歷的修改，節(jié)省一線醫(yī)生修改病歷的“無(wú)關(guān)”耗時(shí)(奔走各處手動(dòng)簽字審批同意)，使醫(yī)生有更多的時(shí)間來(lái)關(guān)注患者。

1.2.5實(shí)踐方法 分別于2015年1月(基線)、2015年2-7月(中期)和2015年8月至2016年1月(終期)分期隨機(jī)抽取520份出院病歷，對(duì)其入院記錄最后診斷進(jìn)行質(zhì)控評(píng)價(jià)，比較診斷部分質(zhì)控問(wèn)題檢出率及問(wèn)題類(lèi)別分布情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1診斷問(wèn)題分析 經(jīng)為期1年的RCA分析法在病歷質(zhì)控中的實(shí)踐應(yīng)用，入院記錄最后診斷存在問(wèn)題或缺陷明顯減少，病歷內(nèi)涵質(zhì)量大幅提升，入院記錄診斷部分質(zhì)控問(wèn)題檢出率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=51.103，P<0.05)。終期每份病歷診斷存在問(wèn)題0.31條,較基線期減少了47.46%，因診斷作為病歷質(zhì)控評(píng)價(jià)(合計(jì)15項(xiàng)142條評(píng)價(jià)內(nèi)容)中的1條檢查內(nèi)容，其本身在病歷質(zhì)控中問(wèn)題存在的占比較低，因此中期與終期數(shù)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2診斷條數(shù)分析 終期診斷部分問(wèn)題比率(占診斷條目)8.22%較基線降低了47.44%。由10位RCA小組成員對(duì)RCA小組圈能力進(jìn)行評(píng)價(jià)打分[評(píng)價(jià)方法：能自行解決(5分)，需要1個(gè)單位配合(3分)，需多數(shù)單位配合(1分)，對(duì)各評(píng)價(jià)人員打分進(jìn)行總和并進(jìn)行平均分值計(jì)算，保留小數(shù)點(diǎn)后兩位]，得出RCA小組圈能力為40.00%。參照基線數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得出診斷部分問(wèn)題檢出的目標(biāo)值為206.91條。終期診斷部分問(wèn)題檢出條目較目標(biāo)值有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.048，P=0.152)，見(jiàn)表2。

表1 出院病歷診斷存在問(wèn)題情況(n)

表2 診斷部分問(wèn)題存在情況

目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)

2.3診斷問(wèn)題檢出率比較 對(duì)診斷部分問(wèn)題檢出情況進(jìn)行分科分析(本院共有26個(gè)臨床科室，其中內(nèi)科8個(gè),外科8個(gè),專(zhuān)科10個(gè),各臨床科室分期隨機(jī)抽檢20份病歷對(duì)入院診斷進(jìn)行質(zhì)控評(píng)價(jià))，其結(jié)果是：內(nèi)科、外科、專(zhuān)科終期診斷問(wèn)題檢出率較基線期明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。診斷缺疾病部位、診斷用語(yǔ)不規(guī)范、診斷未更新、異常輔查未納入診斷均較基線數(shù)值均有明顯改善，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.165、10.935、9.079、22.454，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 RCA分析法在病歷質(zhì)控中入院診斷部分問(wèn)題檢出率前后比較[n(%)]

3 討 論

病歷是臨床診療工作的真實(shí)展現(xiàn)，其質(zhì)量不僅是衡量醫(yī)院的診療水平和學(xué)科建設(shè)水平的重要評(píng)價(jià)依據(jù)之一，也是處置醫(yī)患糾紛的重要法律憑證之一[8]。使用RCA分析法，能夠弄清楚系統(tǒng)出了何種問(wèn)題，及何種原因?qū)е铝诉@些問(wèn)題的存在，通過(guò)改變傳統(tǒng)中只針對(duì)單一事件治標(biāo)不治本的管理漏洞[9]，科學(xué)地對(duì)病歷文書(shū)中診斷相關(guān)部分的缺陷要因進(jìn)行分析，明確診斷相關(guān)問(wèn)題的要點(diǎn)和難點(diǎn)，從而做到有的放矢地進(jìn)行對(duì)策擬定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用定性與定量兼具RCA手法，能夠理清醫(yī)療有關(guān)問(wèn)題的癥結(jié)點(diǎn)[10]。它強(qiáng)化了一線醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)培訓(xùn)，增強(qiáng)了住院醫(yī)師病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的意識(shí)，有效提升了一線醫(yī)師的責(zé)任意識(shí)，該點(diǎn)在終期結(jié)果檢驗(yàn)中也得到了較好的印證。一線醫(yī)生對(duì)患者入院診治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的異常有臨床意義的情況進(jìn)行了相關(guān)文書(shū)記錄，并給出了合理得當(dāng)?shù)脑\斷。它從客觀上反映了一線醫(yī)師不再僅局限于關(guān)注本科室疾病，對(duì)患者診治過(guò)程中的合并疾病、伴發(fā)疾病、并發(fā)癥等均進(jìn)行了全方位評(píng)估，給出患者最全面的綜合評(píng)價(jià)和處置意見(jiàn)。

[1]周利平，周洪柱，夏志偉．四個(gè)層面兩種手段全面深入提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量[J]．醫(yī)院管理論壇，2012，29(11)：40-42．

[2]CARTER J T.Electronic medical records and quality improvement.[J].Neurosurg Clin N Am,2015,26(2):245-251.

[3]梁俊華．PDCA循環(huán)結(jié)合RCA分析法在護(hù)理病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控管理的實(shí)踐[J]．?dāng)?shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2015，28(11)：1703-1705．

[4]LEAPE L L.Error in medicine[J].JAMA,1994,272(35):1851-1857.

[5]BERMAN S.Identifying and addressing sentinel events:an interview with Richard Crotean[J].Jt Comm J Qual Improv,1998,24(8):426-434.

[6]WILLIAMS P M.Techniques for root cause analysis[J].Proc (Bayl Univ Med Cent),2001,14(2):154-157.

[7]盛文佳，金可可，曹艷佩．根本原因分析法實(shí)踐研究[J]．中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18(1)：20-22．

[8]張文一，劉月輝，劉金馬，等．病歷內(nèi)涵質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)控實(shí)踐[J]．中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2016，23(1)：15-18．

[9]丁勇，葉大煒，袁方，等．根本原因分析法在醫(yī)療不良事件分析中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院,2015,19(5):41-43.

[10]張華，王愛(ài)玲．不良事件根本原因分析法及應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2011,8(23):30-31.