一體化臨床路徑管理模式對腦卒中及慢性阻塞性肺病患者隨訪及雙向轉診的影響

龐 會,劉忠和,張艷芳

(重慶市黔江中心醫(yī)院 409000)

一體化臨床路徑管理模式，是英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究院(NICE)和國家衛(wèi)生和計劃生育委員會衛(wèi)生發(fā)展研究中心共同就對患者實施“防、治、康”不間斷地診療采取的聯(lián)合研究項目，全稱為“加強循證決策實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務——中國一體化醫(yī)療路徑與支付方式改革實踐與傳播”，旨在推行縣級公立醫(yī)院改革試點，通過實施“防、治、康”一體化臨床路徑管理模式實現(xiàn)疾病分級診療，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務[1]。以分級診療制度改革為切入點，2014年6月1日起，本院實施一體化臨床路徑管理模式，該管理模式是開展以患者為核心的連續(xù)的“防、治、康”一體化管理模式，即在區(qū)(縣)級人民醫(yī)院開展以臨床路徑為主的治療措施，在5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))衛(wèi)生院(城西、舟白、城南社區(qū)衛(wèi)生服務中心，石會、濯水鎮(zhèn)衛(wèi)生院)開展以預防、康復為主的臨床路徑干預措施，用信息化手段將患者基本信息在醫(yī)療機構之間共享，以規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質量[2]。為了解一體化臨床路徑管理模式對患者隨訪及雙向轉診的影響，筆者收集了2013年1月至2015年10月在本院收治的腦卒中和慢性阻塞性肺病(COPD)兩大類疾病臨床路徑患者隨訪和雙向轉診資料，以這兩大類疾病病種為例探討該模式的作用，為進一步探討深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2015年10月在本院收治的且現(xiàn)居住地為上述5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))衛(wèi)生院的腦卒中和COPD臨床路徑患者共822例，其中腦卒中患者531例，COPD患者 291例。未完成路徑治療及住院期間死亡的病例均未納入研究。按2014年6月實施雙向轉診為時間點，分對照組即2013年1月至2014年5月收治的臨床路徑患者333例，其中腦卒中患者196例，COPD患者137例，觀察組為2014年6月至2015年10月收治的臨床路徑患者489例，其中腦卒中患者335例，COPD患者154例。收集兩組的隨訪患者例數(shù)及雙向轉診例數(shù)。

1.2方法

1.2.1患者隨訪 患者的醫(yī)學隨訪是指對被發(fā)現(xiàn)的患者進行追蹤調(diào)查，獲得他們的相關信息，以便更好的給他們提供關懷和幫助[3]。患者隨訪可影響患者的疾病發(fā)展變化和臨床癥狀,是臨床醫(yī)師進行疾病診療的重要環(huán)節(jié)[4]。一體化臨床路徑管理模式實施前，主要采取門診就診的隨訪形式，收集患者出院后1個月內(nèi)再次至6個醫(yī)療機構醫(yī)師就診的門診記錄，有記錄記作隨訪一次，無就診信息則視為未隨訪。一體化臨床路徑管理模式后，隨訪的方式有門診就診、電話隨訪、家庭隨訪等形式；隨訪內(nèi)容包括追蹤患者轉歸、了解病情及指導治療等，收集患者出院后1個月內(nèi)再次至6個醫(yī)療機構醫(yī)師就診的門診記錄、電話隨訪記錄及家庭隨訪記錄，只要有上述3種形式之一記錄均視作完成隨訪，反之則視為未隨訪。

1.2.2雙向轉診 雙向轉診是指積極發(fā)揮大中型醫(yī)院在人才、技術及設備等方面的優(yōu)勢，同時充分利用各社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構的服務功能和康復資源，促使基本醫(yī)療逐步下沉，社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)群眾危重病、疑難病的救治到大中型醫(yī)院，雙向轉診對于解決我國城鄉(xiāng)居民看病難、看病貴問題具有十分重要的作用[5]。新醫(yī)改更是明確提出要逐步實現(xiàn)雙向轉診，建立首診在基層，逐漸實現(xiàn)分級診療模式[6]。通過一體化臨床路徑管理模式使得區(qū)(縣)級人民醫(yī)院在與5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))醫(yī)療機構間不斷建立健全轉診制度，規(guī)范轉診流程，實現(xiàn)患者“防治康”一體化診療，即區(qū)級醫(yī)療機構開展以“治”為主的醫(yī)療服務，社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構開展以“防、康”為主的醫(yī)療服務。筆者統(tǒng)計本研究對象由5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))衛(wèi)生院轉至本院(簡稱上轉)，及由本院轉回5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))衛(wèi)生院的患者資料(簡稱下轉)。上轉經(jīng)治療后再下轉一次視為一次雙向轉診行為，單一患者僅發(fā)生上轉或下轉，分別計作上轉或下轉,不計入雙向轉診中。上轉、下轉及雙向轉診總次數(shù)計作總轉診次數(shù)。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1一體化臨床路徑管理模式對腦卒中患者隨訪及雙向轉診的影響 兩組腦卒中患者隨訪數(shù)、總轉診數(shù)、下轉數(shù)及雙向轉診數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組腦卒中患者隨訪及雙向轉診數(shù)比較[n(%)]

2.2一體化醫(yī)療路徑管理模式對COPD患者隨訪及雙向轉診的影響 兩組COPD患者在隨訪數(shù)、總轉診數(shù)、上轉數(shù)、下轉數(shù)、雙向轉診數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組COPD患者隨訪及雙向轉診比較[n(%)]

3 討 論

2009年國務院公布《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，要引導一般診療在基層，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級診療和雙向轉診，進一步完善醫(yī)療服務體系，而完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，實施分級診療制度是其中一項重要舉措[7]。所謂分級診療,就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級,不同級別的醫(yī)療機構承擔不同的治療任務,逐步將大中型醫(yī)院承擔的一般門診、康復和護理等工作分流到基層醫(yī)療機構,以促進各級醫(yī)療機構分工協(xié)作,合理利用醫(yī)療資源,形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫(yī)新秩序[8]。本院為順應其改革試點要求及找到實施分級診療制度的有效途徑，加入該試點項目，工作重點為建立腦卒中與COPD患者的信息檔案并在本院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))衛(wèi)生院(城西、舟白、城南街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、石會、濯水鎮(zhèn)衛(wèi)生院)間共享，進行患者隨訪及根據(jù)“防、治、康”文本標準進行雙向轉診[9]。

本研究收集了自本院開展一體化臨床路徑管理模式后腦卒中、COPD患者隨訪、轉診的相關數(shù)據(jù)，與試點前進行對比分析發(fā)現(xiàn)，一體化臨床路徑管理模式能有效提高患者隨訪率，增加轉診率，有效地加強了醫(yī)療機構之間的信息溝通。此外，在一定程度上，減少了醫(yī)療資源的浪費，規(guī)范了醫(yī)療行為，提高了醫(yī)療質量，控制了不合理醫(yī)療費用增長、提高了醫(yī)務人員和患者的滿意度[10]。就患者而言，因醫(yī)療機構主動定期的隨訪機制，患者不再盲目就診，提高了患者對此模式的依從性。其根本原因分析如下：(1)通過建立信息網(wǎng)絡，各級醫(yī)療機構均有義務發(fā)現(xiàn)患者并共同加入信息；(2)因軟件設計對患者隨訪存在時間節(jié)點的友情提醒方式，加強了患者隨訪；(3)區(qū)(縣)級醫(yī)療與鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))衛(wèi)生醫(yī)療機構達成了疾病的一體化連續(xù)診療服務共識，含疾病轉診的標準、隨訪時間等，符合轉診標準的給予及時的轉診，這樣為分級診療、患者隨訪及雙向轉診無縫銜接找到了一種好方法，也為醫(yī)療機構間患者信息共享提供連續(xù)性的服務；(4)醫(yī)療機構內(nèi)部有以獎為主的激勵機制。

但值得注意的是，腦卒中患者在試點前后，其上轉率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明基層醫(yī)療機構仍需進一步加強培訓與管理，促進其與上級醫(yī)院融入一體化管理中，上級醫(yī)院和主管部門也應加強與下級醫(yī)療機構間的聯(lián)系與督導，定期開展培訓與組織學習，提高醫(yī)務人員的認識。本研究由于項目跨越時間較短，試點醫(yī)療機構有限，疾病研究種類較少，還需作進一步深入研究。

[1]尹力．深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務[J]．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2009，28(9)：10-12．

[2]游斌權，蔣虹，楊松濤，等．一體化臨床路徑管理模式的應用[J]．中國醫(yī)院，2012，16(11)：42-44．

[3]趙二江，崔丹，梁淑英，等．艾滋病的流行現(xiàn)狀與預防措施[J]．現(xiàn)代預防醫(yī)學，2012，39(7)：1597-1599．

[4]YU M M,CHAIR S Y,CHAN C W,et al.A health education booklet and telephone follow-ups can improve medication adherence,health-related quality of Life,and psychological status of patients with heart failure[J].Heart Lung,2015,44(5):400-407.

[5]易利華，黃培，江淑秋，等．三家醫(yī)聯(lián)體主體醫(yī)院雙向轉診現(xiàn)狀分析及建議[J]．中華醫(yī)院管理雜志，2015，31(4)：253-256．

[6]張健，徐喜卿，李順平．雙向轉診運轉機制的探討[J]．中國初級衛(wèi)生保健，2013，27(3)：1-3．

[7]張振忠．中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[J]．中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，29(4)：243-248．

[8]王孝琦，何中臣，唐貴忠．新醫(yī)改下社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展契機及發(fā)展路徑思考[J]．重慶醫(yī)學，2010，39(12)：1617-1619．

[9]周凌志．我國城市社區(qū)首診和雙向轉診試點經(jīng)驗及相關啟示[J]．重慶醫(yī)學，2010，39(2)：250-251．

[10]萬祥波，朱夫，楊揚．鎮(zhèn)江市建立緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的探索和實踐[J]．中華醫(yī)院管理雜志，2013，29(4)：263-266．