CSWT治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并心力衰竭患者的臨床效果觀察

張 嵐，張 濤，王 平

(鄭州大學(xué)附屬鄭州市中心醫(yī)院：1.高新心血管內(nèi)科；2.老年心內(nèi)科；3.高新內(nèi)四科，鄭州 450000)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CAD)是臨床上常見的心血管疾病之一，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)CAD已成為我國(guó)病死率最高的疾病，因此探究安全有效的治療方式具有重要的臨床意義[1]。目前臨床上常用的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)對(duì)CAD有一定療效，但在長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用中，也顯現(xiàn)出不足之處。據(jù)統(tǒng)計(jì)，高達(dá)20%～37%的CAD患者不能行PCI或CABG治療[2]，且這兩種治療方式操作復(fù)雜、存在一定的危險(xiǎn)性，再者昂貴的手術(shù)費(fèi)用也限制了PCI及CABG在臨床上的應(yīng)用。因此，體外心臟震波治療系統(tǒng)(extracorporeal cardiac shock wave therapy，CSWT)應(yīng)運(yùn)而生(瑞士STORZ MEDICAL公司)，其治療相對(duì)于傳統(tǒng)療法，具有無(wú)創(chuàng)傷、易護(hù)理及費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[3]。但目前關(guān)于CSWT治療缺血性心力衰竭治療的研究較少見，因此本研究探討CSWT治療CAD合并心力衰竭患者的有效性，希望能為CSWT治療的臨床開展起到一定的幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年6月本院收治的180例CAD合并心力衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在18～75歲；(2)經(jīng)皮選擇性冠脈造影確診為CAD；(3)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>35%～<50%；(4)入組治療前，均行2個(gè)月以上規(guī)范藥物治療；無(wú)論是否行PCI或CABG，依舊存在心絞痛、勞力性呼吸困難等癥狀；(5)因各種原因6個(gè)月內(nèi)不能接受PCI及CABG治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性心梗3個(gè)月以內(nèi),CABG治療1個(gè)月內(nèi)；(2)心臟移植術(shù),瓣膜置換術(shù)后；(3)心率小于40次/min，或大于120次/min且藥物難以控制的心律失常；(4)合并心腔內(nèi)血栓、嚴(yán)重阻塞性肺病及惡性腫瘤者；(5)嚴(yán)重的難以控制的心衰或心源性休克患者[紐約心功能分級(jí)(NYHA)Ⅳ級(jí)]；(6)妊娠或哺乳期婦女；(7)胸部皮膚破潰或胸部整形患者；(8)嚴(yán)重凝血障礙或血小板減少；(9)主動(dòng)脈瘤；(10)藥物難以控制的心律失常；糖尿病；腎功能異常；血脂異常。

180例患者分為觀察組和對(duì)照組各90例。觀察組中男48例，女42例，年齡43～75歲，平均(62.5±6.8)歲；對(duì)照組中男52例，女38例，年齡41～74歲，平均(61.3±7.2)歲。兩組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法 觀察組在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上給予CSWT治療，振波能量為0.09 mJ/mm2，對(duì)照組給予假振波治療，即不給予振波能量。常規(guī)藥物治療包括：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體抑制劑(ACEI/ARB)、抗血小板藥物、β受體阻滯劑、洋地黃、他汀類、螺內(nèi)酯及利尿劑等。

1.2.2CSWT治療方法 (1)定位CSWT治療靶心肌：缺血心肌是CSWT治療對(duì)CAD患者的主要作用部位[4]。目前臨床上多采用多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心電圖、靜息及多巴酚丁胺負(fù)荷狀態(tài)下心肌核素掃描完成定位過程，另利用16節(jié)段劃分法來定位存活心肌。(2)實(shí)施CSWT治療：通過以上定位工作，在180例CAD患者中共測(cè)出166段缺血心肌，將此作為靶心肌，利用機(jī)載超聲探頭將其鎖定，然后應(yīng)用CSWT對(duì)觀察組患者治療。治療過程中，震波能量應(yīng)從小至大調(diào)節(jié)，若患者無(wú)胸痛等不適癥狀，可增加至0.09 mJ/mm2。同時(shí)，患者需連接心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，并且備齊除顫儀及所需搶救藥品。本研究治療過程在3個(gè)月內(nèi)完成，累計(jì)9次，其中多為每月第1個(gè)星期的周一、周三、周五或周二、周四、周六行CSWT治療，中間間隔3周作為休息時(shí)間，之后再進(jìn)行第2個(gè)月的治療，以此過程進(jìn)行3個(gè)月治療，這3個(gè)月治療作為第1個(gè)療程。

1.2.3觀察指標(biāo) 分別在治療前后觀察兩組患者以下指標(biāo)。(1)心功能：采用超聲心動(dòng)圖檢查心功能，主要觀察指標(biāo)有左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、LVEF；(2)心肌灌注及代謝情況：行心肌核素?cái)鄬訏呙?，行左心室總灌注和總代謝評(píng)分；(3)臨床觀察指標(biāo)：加拿大心絞痛分級(jí)(CCS)、西雅圖心絞痛量表(SAQ)、NYHA、周硝酸甘油用量及6 min步行試驗(yàn)(6MWT)；(4)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：采肘靜脈血5 mL，檢測(cè)血漿肌鈣蛋白(cTn-Ⅰ)、腦鈉肽(BNP)及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平變化。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后心肌灌注與代謝情況 治療前，兩組患者的左心室灌注及代謝總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者的左心室灌注及代謝總分均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組上述兩項(xiàng)指標(biāo)改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.635,1.612,P=0.037,0.039)，見表1。

表1 兩組患者治療前后MRI心肌灌注掃描結(jié)果分，n=90)

a：P<0.05，與對(duì)照組治療后比較

2.2兩組患者治療前后心功能檢查結(jié)果 治療前，兩組患者的LVEF和LVEDD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的LVEF和LVEDD均較治療前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組上述兩項(xiàng)指標(biāo)改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.833,1.781,P=0.032,0.035)，見表2。

表2 兩組患者治療前后心功能檢查結(jié)果

a：P<0.05，與對(duì)照組治療后比較

2.3兩組患者其他臨床指標(biāo)變化情況 治療前，兩組患者的NYHA心功能分級(jí)、CCS心絞痛分級(jí)、硝酸甘油用量及SAQ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者上述指標(biāo)均有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且對(duì)觀察組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.372,2.152,2.294,2.621，P=0.018,0.020,0.019,0.012)，見表3。

2.4兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化 治療前兩組的血漿cTn-Ⅰ、 BNP、VEGF水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療前后cTn-Ⅰ水平均無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者BNP、VEGF水平明顯優(yōu)于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組上述兩項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.326,1.272,P=0.041,0.044)，見表4。

表3 兩組患者治療前后其他臨床指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

a：P<0.05，與對(duì)照組治療后比較

表4 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化

a：P<0.05，與對(duì)照組治療后比較

3 討 論

目前生物學(xué)領(lǐng)域飛速發(fā)展，且在臨床上得到了很好的應(yīng)用，讓人們對(duì)于心肌梗死后心室重塑機(jī)制有了更深的認(rèn)識(shí)，從而也開始追求如何通過更好的措施改善心血管疾病患者的生活質(zhì)量，減少CAD合并心力衰竭的發(fā)生[5]。研究者發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)藥物、PCI及CABG治療對(duì)抑制心室重塑的發(fā)展有一定的療效，但PCI及CABG操作復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)高且費(fèi)用昂貴，這些也都限制其在臨床上的應(yīng)用[6]。近年來，一些研究者開始致力于CSWT療法對(duì)于CAD患者的可行性研究，發(fā)現(xiàn)CSWT為一種安全有效療法[7-8]，其可以有效改善CAD患者的心肌缺血癥狀，最大限度緩解心室重構(gòu)作用，且預(yù)后較好，為CAD的治療開創(chuàng)了新的途徑[9]。

UWATOKU等[10]研究發(fā)現(xiàn)在急性心肌梗死早期行CSWT治療的臨床效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，其心肌缺血癥狀得到明顯改善，心室重塑得到很好抑制；而晚期行CSWT治療后與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。通過這個(gè)研究也可得知，心室重塑發(fā)生于心肌梗死的早期階段，而且是一個(gè)連續(xù)的過程，快速有效的控制心室重塑的發(fā)生，可有效地提升心臟功能，減少心力衰竭的發(fā)生。隨著CAD發(fā)病率的不斷提高，CAD患者已經(jīng)成為社會(huì)的一個(gè)特殊群體，而且其中經(jīng)藥物、PCI或CABG治療后依舊存在心絞痛癥狀的CAD合并心力衰竭患者不斷增加[11]。因此探討CSWT治療對(duì)于CAD合并心力衰竭患者的療效具有一定臨床意義[12]。羊超等[13]報(bào)道對(duì)CAD合并心力衰竭患者行CSWT治療后療效明顯，可能與改善患者心功能及心臟灌注情況有關(guān)，本研究與其結(jié)果一致。同時(shí)本研究采用核素掃描觀察治療前后心肌灌注和代謝情況及血漿VEGF的變化情況，發(fā)現(xiàn)患者的心肌灌注和代謝及血漿VEGF水平均較治療前改善，可能與CSWT治療誘導(dǎo)血管再生有關(guān)，從而促進(jìn)缺血組織新生毛細(xì)心血管的生成、加速側(cè)支循環(huán)建立及改善心肌缺血及心肌灌注代謝有關(guān)，與王鈺等[14]報(bào)道一致。

綜上所述，CSWT治療CAD合并心力衰竭患者臨床療效顯著，治療機(jī)制可能與其促進(jìn)缺血組織新生毛細(xì)心血管的生成、加速側(cè)支循環(huán)建立及改善心肌缺血及心肌灌注代謝有關(guān)。但本研究觀察時(shí)間短、樣本量較少，且設(shè)定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)也難以完全排除各種干擾因素，希望在今后的研究中仍需完善各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，從而進(jìn)一步驗(yàn)證CSWT治療對(duì)CAD合并心力衰竭患者的可行性。

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