腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎并發(fā)膽結石的安全性及預后評估

皮儒先,龍玉屏,樊惠菱,陳 平△

(1.第三軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院，重慶 400042； 2 重慶市中醫(yī)院 400011)

當前，腹腔鏡膽囊切除術已經在國內外廣泛應用，逐漸取代了開腹切除術，很多基層醫(yī)院也都開始應用，已經成為膽囊疾病治療的首選方案[1-2]。急性膽囊炎并發(fā)膽結石是臨床非常常見的急腹癥之一，因其膽囊局部粘連，Calot三角增厚粘連以致于手術視野下的組織解剖不清晰，最開始被臨床認為不適合應用腹腔鏡下切除[3]。但隨著臨床技術不斷成熟、醫(yī)療器械快速發(fā)展，腹腔鏡手術已經成為治療急性膽囊炎的常規(guī)術式，但手術最佳時機尚有爭議。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年12月至2016年10月第三軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院治療的70例腹腔鏡下行膽囊切除術的急性膽囊炎并發(fā)膽結石患者展開回顧性分析，所有患者均經病理學[4-5]和影像學確診，入院時有不同程度的右上腹疼痛及惡心癥狀。分成試驗組和對照組，每組35例。試驗組男26例、女9例，年齡22～62歲，平均(35.6±7.7)歲；對照組男23例、女12例，年齡24～74歲，平均(36.2±7.8)歲。兩組患者在年齡、性別、膽囊壁厚、疾病分型、及病情程度方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；颊邿o胰腺炎、糖尿病、肝腎功能不全及其他系統(tǒng)疾病。

1.2方法

1.2.1手術方式 試驗組行腹腔鏡膽囊切除術：插管全麻后選仰臥體位，身體適當左傾，保證頭高于身體水平以便充分暴露術野。在臍部上下做切口，建立氣腹，再于右側肋緣下鎖骨中線，劍突下做探查切口以得知患者膽囊實際炎癥程度與周邊情況。剝離炎癥膽囊，電凝止血。實施順逆結合的切除方式，取出切除膽囊，觀察滲液情況，置引流管打開膽囊頸部前后漿膜，解剖Calot三角，游離膽囊管，采取鈦夾用于夾閉膽囊管。對照組接受開腹術：全麻后取右上腹經腹直肌為手術切口約在5 cm，切開患者的腹直肌前鞘，之后采取鈍性分離。結扎膽囊管或必要時對膽囊減壓，用電刀從膽囊底部逐漸游離到膽囊直至膽囊管，徹底切除膽囊管，取出膽囊，再行雙重結扎殘端。電凝膽囊周邊漿膜緣，防止發(fā)生腹腔再次出血，將紗條放在膽囊床，觀察2 min，若紗條沒有明顯血跡或膽液，則逐層關腹。

1.2.2觀察指標 觀察兩組患者的手術用時、術中出血量、住院時間等手術效果，記錄術后患者排氣時間、疼痛持續(xù)時間、引流管留置時間以及并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結 果

2.1兩組手術情況比較 兩組行手術治療后，試驗組手術用時更短、術中出血量更少、住院時間更短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術用時、術中出血量、住院時間對比

2.2兩組術后恢復情況比較 試驗組患者在排氣時間、疼痛持續(xù)時間、引流管留置時間方面明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后恢復對比

2.3兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.675，P<0.05)，見表3。

表3 試驗組與對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率對比

3 討 論

開腹膽囊切除術的有效性、徹底性已無可爭議，手術成功率也較高[6-8]，但也有術口大、出血多、患者恢復時間長等不利因素。相比之下，腹腔鏡下的微創(chuàng)膽囊切除具有術口小、愈合快、感染率低的優(yōu)勢[9-10]。國內外大量研究已表明，行腹腔鏡手術的患者較開腹術患者的滿意度更高[11-13]。

膽囊切除術術后出血主要有以下幾點：(1)膽囊動脈血管口徑較小，特別是在膽囊炎水腫時解剖不清，在剝離階段，被電刀不經意切斷，致使活動性出血；(2)特殊情況下由于電刀刺傷肝實質，導致最初的出血難以被及時發(fā)現；(3)有研究證實，在膽囊床周邊有靜脈竇，術中如果遭遇損傷會引起大量出血以及并發(fā)癥[14-15]。此外，也有學者發(fā)現，肝中靜脈及其屬支突出于膽囊床，一些突出在肝組織表面，共同構成膽囊床，直徑可達3.6 mm，壁薄容易遭受損傷，易引發(fā)膽囊床出血。

腹腔鏡下的膽囊切除術中發(fā)生的出血原因一般都來自于患者膽囊床靜脈竇破裂后的出血，腹腔鏡下視野更加有利于醫(yī)師完成精細化的操作，能夠有效減少出血、膽漏等并發(fā)癥出現。一般情況下，腹腔鏡膽囊切除術最終失敗的原因還是因為術中出血的問題，因此，合理的控制出血量始終是確保手術成功的關鍵。在術中無法控制出血的情況下，應當果斷中轉開腹。因此，筆者認為，并非所有的急性膽囊炎患者都能夠順利開展腹腔鏡膽囊切除術，盡管其明顯優(yōu)于開腹術，但還要具體按照臨床醫(yī)師的個人技術和操作來決定，應當始終遵循個體化原則。

本研究試驗組患者術后恢復情況更好，并發(fā)癥發(fā)生率更低，患者日常生活能力復程度均明顯優(yōu)于對照組，這與國內外其他報道一致[16-17]。治療急性膽囊炎并發(fā)膽結石的患者采取腹腔鏡下行膽囊切除術的手術策略有較好的臨床價值，值得推廣。但手術的適應癥需要以手術安全為前提，同時以醫(yī)師的技術熟練度與臨床經驗為條件，采取循序漸進的方式選擇。

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