頸動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)治療痙攣型單側(cè)腦癱患兒的療效及對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的影響*

艾克拜爾·哈里克,逯 霞，木塔力甫·努熱合買提，許 健，閆寶鋒，買爾阿芭，欒新平

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦癱中心,烏魯木齊 830011)

腦癱是指患兒在大腦未發(fā)育成熟階段發(fā)生腦損傷，導(dǎo)致以活動(dòng)障礙為特征的運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)發(fā)育障礙癥候群[1]。目前關(guān)于痙攣型單側(cè)腦癱的發(fā)病機(jī)制尚不明確， A型肉毒素注射結(jié)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練雖然能夠松弛肌肉、降低肌張力、改善肌肉痙攣和糾正異常姿勢(shì)，但是療效仍不滿意[2]。近年來，頸動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)逐漸用于治療痙攣型單側(cè)腦癱，對(duì)于改善語(yǔ)言和肢體功能具有重要作用。但是其與注射A型肉毒素的效果比較仍不清楚，為此，本研究旨在探討頸動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)治療痙攣型單側(cè)腦癱患兒的療效及對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院2014年4月至2016年4月收治的76例痙攣型單側(cè)腦癱患兒，患兒家屬同意進(jìn)行注射A型肉毒素治療的38例為對(duì)照組，其中男20例、女18例；左下肢體癱患者15例，右下肢體癱患者23例；平均(4.2±1.4)歲；腦癱兒童綜合功能評(píng)定量表評(píng)分為(51.6±9.3)分；粗大運(yùn)動(dòng)功能量表(gross motor function measure,GMFM)評(píng)分為(104.5±24.3)分；患兒家屬同意采取頸動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)治療的38例為觀察組，其中男19例、女19例；左下肢體癱患者18例，右下肢體癱患者20例，平均(4.5±1.2)歲；腦癱兒童綜合功能評(píng)定量表評(píng)分為(52.5±8.9)分；GMFM評(píng)分為(106.2±22.8)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全國(guó)小兒腦癱專題研討會(huì)討論通過關(guān)于痙攣型單側(cè)腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有確切的高危因素、神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀和肌張力增高現(xiàn)象，Ashworth痙攣分級(jí)達(dá)1級(jí)以上，能配合康復(fù)訓(xùn)練，完成術(shù)后隨訪，且臨床資料齊全；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝、腎、心臟功能不全等器質(zhì)性疾病、精神病且過敏體質(zhì)者。兩組基本資料如男女比例、年齡、腦癱兒童綜合功能評(píng)定量表評(píng)分、GMFM評(píng)分等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上注射A型肉毒素進(jìn)行解除痙攣治療，其中常規(guī)治療包括腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、改善腦微循環(huán)藥、肌肉松弛劑等藥物治療，在康復(fù)訓(xùn)練過程中，以翻身、爬行、坐位、站立、步行等康復(fù)訓(xùn)練為主；在肌電圖引導(dǎo)下注射20 U/kg A型肉毒素，每個(gè)注射點(diǎn)最大使用劑量為50 U，每次總量不超過200 U；觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采取頸動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)治療：全身麻醉后，取俯臥體位，墊空腹部，墊高頸部，使患兒的頭部向手術(shù)對(duì)側(cè)偏轉(zhuǎn)30°，于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣甲狀軟骨下放約1 cm水平處，作約3 cm的橫行切口，逐層分離組織至頸動(dòng)脈鞘，分離頸總動(dòng)脈，在顯微鏡引導(dǎo)下輕輕提拉頸總動(dòng)脈外膜，使用顯微剪剝離頸總動(dòng)脈的外膜，環(huán)形剝離約3 cm的膜性網(wǎng)狀組織，創(chuàng)面止血后逐層縫合切口。

1.2.2觀察指標(biāo) 根據(jù)治療后6個(gè)月的腦癱兒童綜合功能評(píng)定量表評(píng)分提高程度評(píng)估療效，顯效：治療后評(píng)分較治療前提高大于或等于20%；有效：治療后評(píng)分較治療前提高1%～<20%；無效：治療后評(píng)分未提高，甚至降低。對(duì)比兩組患兒治療前及治療后6個(gè)月的GMFM評(píng)分及Ashworth痙攣分級(jí)。GMFM評(píng)分指標(biāo)[3-5]，0分：完全不能動(dòng)作；1分：完成動(dòng)作小于10%；2分：完成動(dòng)作10%～90%；3分：完成動(dòng)作大于90%。Ashworth痙攣分級(jí)，0級(jí)：無肌張力增加；1級(jí)：肌張力輕度增加，受累范圍較??；2級(jí)：肌張力輕度增加，在肌肉接近活動(dòng)范圍(range of motion,ROM)的50%時(shí)突然卡住，再后50% ROM的阻力較??；3級(jí)：肌張力中度增加，通過ROM的肌張力明顯增加，受累范圍容易移動(dòng)；4級(jí)：肌張力明顯增加，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限；5級(jí)：肢體僵直，受累部分被動(dòng)屈曲時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒治療前及治療后6個(gè)月的腦癱兒綜合功能評(píng)定量表評(píng)分比較 治療后6個(gè)月，兩組患兒的腦癱兒童綜合功能評(píng)定量表評(píng)分均較治療前明顯提高，但觀察組提高程度顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患兒的綜合功能臨床療效比較 觀察組綜合功能臨床總有效率為92.11%，大于對(duì)照組的76.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患兒治療前及治療后6個(gè)月的GMFM評(píng)分比較 治療前，兩組GMFM評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后6個(gè)月兩組患兒的GMFM評(píng)分均較治療前明顯提高，但觀察組提高程度顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患兒治療前及治療后6個(gè)月的綜合功能評(píng)分比較分)

2.4兩組患兒治療前及治療后6個(gè)月的Ashworth痙攣分級(jí)比較 治療前兩組Ashworth痙攣分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=0.298，P>0.05)。治療后6個(gè)月，兩組患兒的Ashworth痙攣分級(jí)均較治療前明顯改善，但觀察組改善程度顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表2 兩組患兒的綜合功能臨床療效比較

表3 兩組患兒治療前及治療后6個(gè)月的GMFM評(píng)分比較分)

表4 兩組患兒治療前及治療后6個(gè)月的Ashworth痙攣分級(jí)比較(n)

表5 兩組患兒并發(fā)癥的比較(n)

2.5兩組患兒并發(fā)癥的比較 并發(fā)癥包括頭暈惡心、尿潴留、發(fā)熱、下肢肌無力、癲癇發(fā)作和肌肉不自主震顫，兩組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

3 討 論

痙攣型單側(cè)腦癱作為最常見的腦癱類型之一。采用常規(guī)治療結(jié)合A型肉毒素治療，雖然解除痙攣的效果確切，但是對(duì)語(yǔ)言功能、肢體功能障礙等伴隨癥狀的改善并不十分理想[6-7]。另外，肉毒素使用劑量或注射肌肉位置不準(zhǔn)確，可導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此，尋找一種更加安全有效的方法顯得尤為重要。

眾所周知，頸動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)治療痙攣型單側(cè)腦癱，對(duì)于改善語(yǔ)言和肢體功能障礙具有積極作用，為治療痙攣型單側(cè)腦癱提供了重要的依據(jù)[8-10]。另外，頸動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)對(duì)于治療腦缺血性疾病也具有確切作用[11-12]。有研究表明，痙攣型單側(cè)腦癱的發(fā)生與腦組織局部缺血缺氧密切相關(guān)，而改善腦微循環(huán)，提高腦供血量，可改善疾病預(yù)后[13]。此外，交感神經(jīng)網(wǎng)主要分布于頸動(dòng)脈外膜，交感神經(jīng)興奮時(shí)頸動(dòng)脈收縮，血流阻力增大，造成相應(yīng)支配腦供血量降低，發(fā)生缺氧狀態(tài)，這為頸動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)治療痙攣型單側(cè)腦癱提供重要的基礎(chǔ)[14-16]。

本研究中，觀察組治療后6個(gè)月，腦癱兒童綜合功能評(píng)定量表評(píng)分和GMFM評(píng)分的提高程度均顯著大于對(duì)照組(P<0.05)，且臨床總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，可能機(jī)制如下：(1)中斷或削弱頸動(dòng)脈的交感神經(jīng)支配，頸動(dòng)脈擴(kuò)張，改善腦血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)元功能恢復(fù)；(2)減弱交感神經(jīng)對(duì)神經(jīng)血管的抑制作用，增強(qiáng)副交感神經(jīng)興奮，改善皮質(zhì)功能；(3)抑制交感神經(jīng)對(duì)靶器官的支配效應(yīng)，減小交感神經(jīng)對(duì)肌張力的影響，有利于降低痙攣肌肉的興奮性。在治療6個(gè)月后，觀察組患兒Ashworth痙攣分級(jí)改善程度顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有研究表明頸動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)后頸動(dòng)脈擴(kuò)張顯著，血流量增加，大腦皮層興奮性提高，皮質(zhì)功能明顯改善[17]。頸動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)治療痙攣型單側(cè)腦癱的重要依據(jù)是改善腦組織微循環(huán)、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，恢復(fù)處于臨界狀態(tài)的腦細(xì)胞功能。

綜上所述，頸動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)治療痙攣型單側(cè)腦癱患兒的療效顯著，可明顯改善患兒的綜合功能，對(duì)于解除肌肉痙攣、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育功能均具有較好療效，值得臨床推廣。

[1]俞夢(mèng)瑾，黃平蘭，葉瑞雄，等．頸動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝離術(shù)結(jié)合選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)治療腦性癱瘓肌痙攣：11例報(bào)道[J]．中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2014，9(2)：167-170．

[2]CORTI M,PATTEN C,TRIGGS W.Repetitive transcranial magnetic stimulation of motor cortex after stroke:a focused review[J].Am J Phys Med Rehabil,2012,91(3):254-270.

[3]張春梅,潘瑜.上田療法對(duì)痙攣性腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].右江醫(yī)學(xué),2015,43(2):165-168.

[4]王小燕,陳慶亮,曾麗云,等.目標(biāo)細(xì)化結(jié)合游戲?qū)Οd攣型腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2012,27(5):467-469.

[5]劉曉莉,賈飛勇,姜慧軼,等.感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)痙攣型腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能的影響[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013,7(13):6161-6162.

[6]李愛民，于炎冰，張黎．頸動(dòng)脈外膜交感神經(jīng)切除術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用[J]．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2012，11(3)：278-280．

[7]張玲,張瑞,張躍,等.A 型肉毒毒素注射聯(lián)合功能訓(xùn)練對(duì)痙攣型腦癱患兒運(yùn)動(dòng)能力的影響[J].中國(guó)婦幼保健,2016,31(6):1292-1294.

[8]張智,朱明海,畢軍花,等.患肢畸形矯正術(shù)或頸總動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)網(wǎng)剝離術(shù)對(duì)混合型腦癱肌張力和運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(13):76-77.

[9]許健，逯霞，艾克拜爾，等．頸動(dòng)脈外膜剝脫術(shù)改善混合型腦癱兒童的認(rèn)知功能[J]．神經(jīng)損傷與功能重建，2015，15(4)：369-370．

[10]閆寶鋒，逯霞，苗偉，等．頸總動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)后腦癱患兒腦電圖及TCD 監(jiān)測(cè)指標(biāo)改變的意義[J]．新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，39(4)：489-491,494．

[11]李愛民,于炎冰,張黎,等． 雙側(cè)頸動(dòng)脈鞘交感神經(jīng)切除術(shù)聯(lián)合頸部迷走神經(jīng)孤立術(shù)治療混合型腦癱[J]．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2013,18(1):1-4．

[12]SAKZEWSKI L,GORDON A,ELIASSON A C.The state of the evidence for intensive upper limb therapy approaches for children with unilateral cerebral palsy[J].J Child Neurol,2014,29(8):1077-1090.

[13]封志強(qiáng)．顯微鏡下雙側(cè)頸動(dòng)脈鞘交感神經(jīng)剝脫術(shù)結(jié)合迷走神經(jīng)孤立術(shù)治療腦性癱瘓兒童流涎癥的效果觀察[J]．社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2015，13(2)：20-22．

[14]張智，朱明海，畢軍花，等．患肢畸形矯正術(shù)或頸總動(dòng)脈周圍交感神經(jīng)網(wǎng)剝離術(shù)對(duì)混合型腦癱肌張力和運(yùn)動(dòng)功能的影響[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，15(13)：76-77．

[15]HOARE B,IMMS C,VILLANUEVA E,et al.Intensive therapy following upper limb botulinum toxin A injection in young children with unilateral cerebral palsy:a randomized trial[J].Dev Med Child Neurol,2013,55(3):238-247.

[16]王健，尹靖宇，鄭炳鈴，等．腰段選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)治療腦癱性下肢痙攣99例療效觀察[J]．中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2012，17(12)：536-538．

[17]張冬青，郭洪科，劉莎莎，等．痙攣型雙癱的腦癱患兒矯形外科術(shù)后綜合康復(fù)治療的療效分析[J]．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013，28(8)：747-750．