甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮及宮外孕2號(hào)方加味治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠療效觀察

楊慶彪，張 婷，陸 燕，鄧學(xué)妹

(河北省衡水市第二人民醫(yī)院，河北 衡水 053000)

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠(CSP)是指孕囊著床于剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮切口的瘢痕位置，是異位妊娠中較為特殊的類型，也是剖宮產(chǎn)手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1]，其發(fā)病率約為0.045%，但在剖宮產(chǎn)率居高不下的環(huán)境下，CSP的發(fā)病率也在不斷上升[2]。在CSP發(fā)生后通常無法繼續(xù)妊娠，基本的治療原則為盡早確診并終止妊娠，最大限度保留患者的生育功能[3]。臨床中主要的治療方法為保守藥物殺胚、宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡切除術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)等。在醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的不斷發(fā)展支持下，大多數(shù)CSP患者能夠在早期明確診斷，而通過保守治療可以有效避免術(shù)源性創(chuàng)傷，還能夠盡可能保留生育能力。2013年9月—2016年11月，筆者觀察了米非司酮、甲氨蝶呤與宮外孕2號(hào)保守治療CSP的有效性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時(shí)期在我院婦科住院治療的CSP患者60例，患者剖宮產(chǎn)切口均為子宮下段橫切口，均為1次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，停經(jīng)時(shí)間40～60 d，超聲影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在剖宮產(chǎn)切口瘢痕位置的妊娠囊，膀胱與孕囊之間的肌層厚度>1 mm，孕囊徑線<60 mm，血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)<1萬IU/L，均未出現(xiàn)子宮破裂，不存在明顯的腹腔內(nèi)部出血及積液，生命體征較為平穩(wěn)。排除陰道大量出血以及妊娠破裂風(fēng)險(xiǎn)較大者，肝、腎等重要臟器存在功能性障礙者，合并心臟疾病者?；颊呔栽高x擇保守治療，并簽署知情同意書。將60例患者隨機(jī)分為2組：觀察組30例，年齡24～37(28.41±2.51)歲，停經(jīng)時(shí)間40～57(45.14±5.18)d，膀胱與孕囊間肌層厚度(5.51±2.17)mm，孕囊徑線(35.78±15.37)mm。對(duì)照組30例，年齡26～35(27.39±2.26)歲，停經(jīng)時(shí)間41～59(44.98±5.55)d，膀胱與孕囊間肌層厚度(5.45±2.29)mm，孕囊徑線(35.80±16.22)mm。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有較好的均衡性。

1.2治療方法 2組均在入院后于孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤(山西普德藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14022462)50 mg，在注射后第3天給予甲氨蝶呤50 mg/次肌內(nèi)注射，1次/d，共治療7 d，在治療過程中口服米非司酮(湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，為國(guó)藥準(zhǔn)字H20083780)50 mg/d，每日2次。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上給予宮外孕2號(hào)方加味治療，組方：赤芍15 g、丹參15 g、夏枯草20 g、桃仁15 g、天花粉20 g、敗醬草20 g、莪術(shù)10 g、三棱10 g、炙甘草10 g，每日1劑，以水煎至200 mL，分早晚2次服，連續(xù)7 d。

1.3觀察指標(biāo) ①在注射甲氨蝶呤之后的第3天開始，每2天測(cè)量1次血清β-HCG，每周檢查1次肝功能以及血常規(guī)，同時(shí)每周進(jìn)行B型超聲檢查孕囊與胚胎狀態(tài)。治療有效為血清β-HCG 7 d內(nèi)下降超過20%，最終降至正常范圍，B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮下段異常信號(hào)減少，不存在內(nèi)出血，臨床體征以及癥狀明顯改善。治療無效為血清β-HCG 7 d內(nèi)下降不足20%或者無明顯降低甚至升高，B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)孕囊體積增加，能夠發(fā)現(xiàn)胎心或者胎芽，臨床癥狀沒有明顯改善，或者出現(xiàn)大出血或者子宮破裂需要手術(shù)治療。②統(tǒng)計(jì)2組患者血清β-HCG達(dá)標(biāo)時(shí)間、陰道出血消失時(shí)間、B型超聲子宮下段信號(hào)消失時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。③觀察2組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括胃腸道反應(yīng)、腹痛、肝功能異常、白細(xì)胞減少等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療成功率與中轉(zhuǎn)手術(shù)率比較 觀察組中7 d治療有效23例(76.67%)；5例(16.67%)治療7 d后血清β-HCG水平無明顯改善，繼續(xù)中西藥聯(lián)合治療方案后有效；2例(6.67%)藥物治療7 d無效后選擇子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)，之后在B型超聲引導(dǎo)下完成清宮手術(shù)。對(duì)照組中7 d治療有效12例(40.00%);10例(33.33%)治療7 d后血清β-HCG水平無明顯改善，繼續(xù)治療后有效;8例(26.67%)藥物治療7 d無效后選擇子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)，之后在B型超聲引導(dǎo)下完成清宮手術(shù)。觀察組一次治療成功率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.22組治療后康復(fù)指標(biāo)比較 觀察組血清β-HCG達(dá)標(biāo)時(shí)間、陰道出血消失時(shí)間、B型超聲子宮下段信號(hào)消失時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均比對(duì)照組明顯縮短(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療后康復(fù)指標(biāo)比較

2.32組治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組患者均未出現(xiàn)大出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)，2組胃腸道反應(yīng)、腹痛、肝功能異常、白細(xì)胞減少發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

CSP是異位妊娠的特殊類型，也是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，發(fā)病機(jī)制與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合狀況較差有密切關(guān)系[4]。因?yàn)樽訉m切口愈合情況較差時(shí)，在瘢痕位置可能出現(xiàn)較小的裂隙，在之后妊娠過程中受精卵容易在瘢痕附近著床，而胚胎發(fā)育的時(shí)候滋養(yǎng)細(xì)胞可能通過裂隙進(jìn)入子宮肌層，之后持續(xù)生長(zhǎng)[5]，如果沒有及時(shí)采取有效措施，絨毛可能穿透子宮肌層導(dǎo)致子宮破裂。另外在沒有明確影像學(xué)引導(dǎo)下對(duì)CSP患者進(jìn)行清宮手術(shù)容易導(dǎo)致子宮破裂，而子宮瘢痕位置的收縮功能較差，血管開放后無法有效閉鎖，還可能引發(fā)大出血以及失血性休克，需要通過手術(shù)切除整個(gè)或者部分子宮組織才能夠有效完成止血，導(dǎo)致部分患者失去生育能力[6]。由于當(dāng)前CSP的發(fā)病率并不高，而病情程度輕重不一，還沒有統(tǒng)一的臨床治療指南或者標(biāo)準(zhǔn)[7]。對(duì)于未破裂的CSP可以根據(jù)病情選擇藥物保守治療與手術(shù)治療，近年隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及陰式B超的廣泛應(yīng)用，CSP的早期診斷率明顯提高，使得CSP早期保守治療得到有效保證[8]。

CSP在中醫(yī)中屬于“胎動(dòng)不安”“妊娠腹痛”“癥瘕”等范疇，其中醫(yī)致病機(jī)理是由于胞宮受到金刃的傷害，氣血不通，導(dǎo)致少腹瘀滯，久之影響沖任胞脈，導(dǎo)致胞絡(luò)不暢[9-10]。還有部分患者先天腎氣較差，在手術(shù)完成后胞脈損傷，脾氣受損，從而引發(fā)胎孕的位置不正常，陰血向外溢出并積留成為包塊，表現(xiàn)為少腹血瘀證[11]。而未破損的CSP屬于少腹血瘀的實(shí)證，停經(jīng)后存在早孕期的反應(yīng)，孕卵在子宮瘢痕位置著床并發(fā)生妊娠，胞絡(luò)受阻[12]，氣血運(yùn)行障礙，表現(xiàn)為癥瘕，子宮下段壓痛感較為明顯[13]。針對(duì)少腹血瘀實(shí)證的治療，主要方式為活血祛瘀。宮外孕2號(hào)方組方中的赤芍、丹參以及桃仁都可以有效祛瘀活血消癥，能夠有效促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快瘀血的吸收過程，同時(shí)還能夠有效避免局部組織出現(xiàn)粘連[14]；莪術(shù)和三棱能夠散結(jié)軟堅(jiān)，加速包塊組織的吸收；方中加入夏枯草、天花粉、炙甘草以及敗醬草整合了消癥殺胚與祛瘀活血的雙重功效。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者一次治療成功率明顯高于對(duì)照組，中轉(zhuǎn)手術(shù)率明顯低于對(duì)照組，血清β-HCG達(dá)標(biāo)、陰道出血消失、B超示子宮下段信號(hào)消失、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均比對(duì)照組明顯縮短，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無明顯差異。提示宮外孕2號(hào)方加味聯(lián)合甲氨蝶呤與米非司酮治療CSP可有效提高殺胚成功率，中藥宮外孕2號(hào)加味治療能夠有效祛瘀活血，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速子宮包塊的吸收過程，且不存在嚴(yán)重的不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

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