子宮腺肌病影像學(xué)診斷進(jìn)展及展望

徐愛云，桂 濤，陶 佳，朱 利，萬貴平

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023；2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028)

子宮腺肌病(adenomyosis，AM)是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層，形成局部或彌漫性病灶的一種雌激素依賴性疾病[1]，好發(fā)于35～50歲的育齡期女性[2]，常合并有子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥。子宮腺肌病的臨床癥狀主要表現(xiàn)為經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、漸進(jìn)性加重痛經(jīng)及繼發(fā)性不孕等。婦科檢查可發(fā)現(xiàn)子宮均勻增大或局限性結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬伴腹部壓痛，甚至部分患者無明顯癥狀[3]。雖然全子宮切除的組織標(biāo)本病理診斷是該病確診的金標(biāo)準(zhǔn)，但是目前多數(shù)非手術(shù)的子宮腺肌病患者臨床診斷仍需借助影像學(xué)的檢查，具體包括經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲，超聲造影、彈性超聲、MRI、CT等。上述多種影像學(xué)診斷方法在子宮腺肌病診斷中的臨床價值對比尚無明確定論，值得探討與思考。本文旨在對子宮腺肌病各種影像學(xué)檢查方法及最新研究進(jìn)展進(jìn)行介紹，同時提出新的診斷方法的可能性和必要性，現(xiàn)報道如下。

1 經(jīng)腹部超聲(transabdominal sonography，TAS)

經(jīng)腹部超聲檢查要求患者于檢查前保證足夠的飲水量，使膀胱處于適度的充盈狀態(tài)。在檢查時患者呈仰臥位，將探頭放置于趾骨聯(lián)合位置進(jìn)行多方位檢查，包括橫向檢查、縱向檢查及斜向檢查。在檢查過程中，通過探頭的移動來仔細(xì)檢查子宮中有無包塊存在，了解子宮壁有無病變或異常血流，宮腔有無回聲以及雙側(cè)附件的情況。子宮肌腺癥的超聲表現(xiàn)主要是子宮體積增大，子宮壁肌層交織混雜伴回聲增強(qiáng)，子宮腺肌瘤常表現(xiàn)為子宮肌壁間回聲不均，存在低回聲。經(jīng)腹超聲所使用的探頭頻率較低，能夠較好地展示子宮全貌，因此在臨床應(yīng)用中較適用于診斷子宮體積明顯增大的子宮腺肌病。Levy等[4]研究發(fā)現(xiàn)，在子宮腺肌癥的診斷中經(jīng)腹部檢查的敏感性和特異性分別為30%和97%。戴振強(qiáng)等[5]認(rèn)為腹部超聲診斷的靈敏度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值分別為 70.1%，68%，16.7%。高輝[6]認(rèn)為經(jīng)腹部超聲用于子宮腺肌病的診斷率為78.79%。此外，腹部超聲具有檢查方便快捷、價格低廉等特點(diǎn)，對于子宮腺肌病的診斷具有一定的臨床價值。然而，經(jīng)腹超聲在臨床運(yùn)用過程中仍有一些不足，如分辨率較低，容易受到肥胖、腹腔臟器、氣體以及腹壁瘢痕的影響，對于細(xì)小的病灶結(jié)構(gòu)很難顯示，尤其是區(qū)分肌腺瘤與肌瘤存在較大的難度，在臨床診斷時仍存在一定的誤診率和漏診率。

2 經(jīng)陰道超聲(transvaginal sonography，TVS)

經(jīng)陰道超聲檢查前要求患者排盡小便，呈膀胱截石位。檢查者在套有無菌避孕套的探頭上均勻涂抹耦合劑，然后緩慢放入患者陰道。在觀察時應(yīng)將探頭緊貼宮頸部及兩側(cè)穹隆部位，在恥骨聯(lián)合位置進(jìn)行多切面的檢查，詳細(xì)記錄子宮的形態(tài)大小、子宮內(nèi)膜的厚度、宮腔及子宮壁回聲情況，同時觀察雙側(cè)附件區(qū)有無病灶。子宮腺肌癥在陰道超聲的表現(xiàn)為子宮增大，邊緣規(guī)整，內(nèi)膜線移位，子宮肌層后壁增厚伴回聲不均勻，也可伴有放射狀小暗區(qū)。子宮肌腺瘤常表現(xiàn)為子宮不規(guī)則增大，子宮壁局部凸起呈結(jié)節(jié)狀，無均勻回聲。經(jīng)陰道超聲所使用的探頭頻率較高，能夠觀察到子宮腺肌病的細(xì)微結(jié)構(gòu)，Dakhly等[7]研究表明，經(jīng)陰道超聲對于診斷子宮腺肌病靈敏度和特異性分別為83.95%和60.0%。Barton等[8]研究發(fā)現(xiàn)，TVS診斷腺肌病的敏感性介于57.4%～87.1%，特異性介于60.1%～97.5%。Reinhold等[9]報道陰道超聲診斷子宮腺肌病的敏感性為80%～86%，特異性為50%～96%，整體精度介于68%～86%。由此可見，陰道超聲對于診斷子宮腺肌病具有較高的敏感性，加之其具有價格低廉、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床最常見的診斷方法。

3 宮腔超聲造影(sonohysterography，SHG)

超聲造影技術(shù)是指通過靜脈注射造影劑到人體組織或器官，以顯著增強(qiáng)人體局部血流的散射信號強(qiáng)度，從而使操作者能夠動態(tài)地觀察組織的血流灌注情況，以提高對某些疾病的診斷能力。宮腔超聲造影要求患者排空小便，于檢查床上取膀胱截石位，常規(guī)進(jìn)行外陰消毒后實(shí)用窺陰器暴露宮頸，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)宮頸管將雙腔造影管插入宮腔里，注入生理鹽水，固定造影管，退出窺陰器。隨即用導(dǎo)管注入造影劑約20 mL。置入陰道探頭用來觀察宮腔內(nèi)環(huán)境、子宮內(nèi)膜情況，病變的范圍、大小、形態(tài)以及有無內(nèi)部回聲等。子宮腺肌病的超聲造影表現(xiàn)：增強(qiáng)早期，在病灶區(qū)出現(xiàn)斑點(diǎn)狀、樹枝狀線狀強(qiáng)回聲, 形成特征性的圖像；增強(qiáng)晚期則呈現(xiàn)為病灶內(nèi)部呈低增強(qiáng)，與正常肌層無明顯界限。Pasqualotto等[10]學(xué)者認(rèn)為宮腔內(nèi)超聲造影的靈敏度和特異性分別為96%和96%。Grimbizis等[11]研究發(fā)現(xiàn)，宮腔內(nèi)超聲造影具有91.38%的敏感性和65.00%的特異性。由此可見，超聲造影的敏感性較高，能夠較為準(zhǔn)確地明確子宮腺肌病病灶累及范圍，且其成像的效果并不遜色于CT與MRI[12]，這就使其成為診斷子宮腺肌病的一種新的輔助方式。然而，宮腔超聲造影技術(shù)也有其不足之處，在臨床運(yùn)用中仍需借助彩色超聲，且對操作人員水平要求高。此外，有一部分患者在造影術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)，包括不同程度的下腹疼痛，伴或不伴發(fā)熱、皮膚瘙癢。如何減輕造影劑的不良反應(yīng)，拓寬超聲造影的運(yùn)用范圍仍需進(jìn)一步研究。

4 彈性超聲(elastographic)

實(shí)時彈性成像技術(shù)是一種可以反映組織或病變的硬度與彈性的新型的、易于操作的超聲技術(shù)。主要包括實(shí)時靜態(tài)彈性成像和聲脈沖輻射力成像技術(shù)(ultrasound acoustic radiation force impulseimaging，ARFI)。其中，ARFI是一種無創(chuàng)性評估軟組織彈性硬度的超聲成像新技術(shù)，相比傳統(tǒng)超聲彈性成像技術(shù)，不需要外部額外施加壓力，目前在臨床運(yùn)作中較為常見。操作時，患者在充盈膀胱后取平臥位，隨即進(jìn)行常規(guī)超聲掃查，在發(fā)現(xiàn)可疑病變區(qū)時設(shè)置感興趣區(qū)域，囑受檢者屏住呼吸，激發(fā)短時脈沖波，使其產(chǎn)生相應(yīng)的剪切波，最后讀取并記錄感興趣區(qū)組織硬度，相關(guān)的剪切波速和取樣深度值，從而計算出變形程度，再用灰階編碼成像。仲從兵等[13]報道，在進(jìn)行彈性超聲檢查時，子宮腺肌病具有特征性表現(xiàn)：局限性子宮腺肌癥從子宮內(nèi)膜至漿膜下圖像表現(xiàn)為“白-黑-灰” 灰度分布，彌漫性子宮腺肌癥圖像表現(xiàn)為感興趣區(qū)域內(nèi)灰度較一致的灰色區(qū)域。孟璐等[14]研究發(fā)現(xiàn)，子宮腺肌瘤的超聲彈性成像顯示以紅與綠色為主，而子宮肌瘤以較為均勻一致的藍(lán)色為主。由于彈性成像能夠直觀、形象地顯示正常子宮肌壁組織、子宮腺肌病、子宮肌瘤的范圍，因此，根據(jù)彈性的大小以及不同彈性的分布，能夠提高子宮腺肌病正確診斷率，尤其對于子宮肌瘤和子宮腺肌瘤的鑒別有一定價值。另外，彈性超聲還具有無輻射、易操作、可重復(fù)性好和易于快速熟練掌握等優(yōu)點(diǎn)[15]，有利于子宮腺肌病的早期診斷，有望成為子宮腺肌病輔助診斷的手段之一，從而提高該病的確診率。

5 MRI(Magnetic Resonance imaging)

磁共振是臨床影像學(xué)檢查中的一種常用方法，磁共振應(yīng)用于臨床的基本條件是人體組織允許磁共振產(chǎn)生的長波成分如無線電波穿過。子宮腺肌病的MRI表現(xiàn)為，彌散型病灶呈現(xiàn)為子宮體積球形增大，子宮結(jié)合帶增厚超過12 mm且與肌層分離不清，病變部位可見交織混雜的高信號灶，呈典型“雪花狀”改變。局限型病灶表現(xiàn)為子宮底或體部局限性增大，可見斑點(diǎn)狀高信號影，與肌層分解模糊。這種典型的MRI特征能準(zhǔn)確顯示子宮腺肌病的異位病灶以及病變范圍，從而降低局部病灶的漏診率。此外，Sofic等[16]研究發(fā)現(xiàn)，子宮腺肌病患者在MRI中有特殊的交界區(qū)成像表現(xiàn)，此交界區(qū)可作為一個診斷子宮腺肌病重要的診斷指標(biāo)。Pontis等[17]報道，在子宮腺肌病中，子宮內(nèi)膜浸潤到子宮肌層內(nèi)，形成改建交界區(qū)。Leyendecker等[18]研究發(fā)現(xiàn)，子宮腺肌病在MRI中表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜組織異位生長的一個厚度≥12 mm交界區(qū)。Graziano等[19]指出MRI可作為檢測改建交界區(qū)的補(bǔ)充檢查手段。此外，Novellas等[20]報道MRI對于診斷子宮腺肌病具有85%的準(zhǔn)確性。MRI對子宮腺肌癥的診斷具有特異性和敏感性[21]，且與陰道超聲相比具有優(yōu)越的空間分辨率和對比度[22]，因此，MRI可作為診斷子宮腺肌病的重要方法。然而，MRI檢查成本高、掃描檢查時間長，這就局限了其作為篩選檢查子宮腺肌病的作用[23]，因此僅用于臨床懷疑、超聲檢查不能明確診斷子宮腺肌病的病例。

6 CT (computed tomographpy，CT)

CT即電子計算機(jī)斷層掃描，根據(jù)人體不同組織對X線的吸收與透過率的不同，應(yīng)用靈敏度極高的探測器對人體某一部位進(jìn)行斷面或立體的掃描，隨后運(yùn)用電子計算機(jī)將測量所獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)體內(nèi)的可疑病變。由于CT具有視野大、掃描時間快、圖像清晰等特點(diǎn)，且不受周圍組織干擾,可避免腸蠕動或肥胖等因素的影響，目前在臨床上被廣泛用于多種疾病的檢查。子宮腺肌癥的CT表現(xiàn)為子宮不均勻性增大，子宮壁增厚，內(nèi)肌層增厚≥12 mm，子宮肌層內(nèi)密度不均，散在斑點(diǎn)狀低密度灶，鄰近內(nèi)膜不光整[24]。此外，子宮肌瘤在CT表現(xiàn)可見鈣化點(diǎn)，因此CT可作為鑒別子宮腺肌病與子宮肌瘤的診斷參考[25]。然而，由于CT在軟組織分辨率上有限，無法清晰呈現(xiàn)子宮體的形態(tài)、肌壁間回聲情況、內(nèi)膜厚度的圖像，對于小的異位病灶成像效果不滿意，因此在臨床上應(yīng)用于腺肌病的影像學(xué)檢查相對比較少。鑒于CT平掃診斷子宮腺肌病的價值不高，可作為診斷子宮腺肌病的補(bǔ)充手段。

綜上所述，在子宮腺肌病的臨床影像學(xué)診斷過程中，TAS所使用探頭頻率低，較適用于診斷病灶范圍大、子宮體積明顯增大的病例。但是，由于其探頭頻率低，容易造成誤診和漏診，加之檢查前要求患者必須保證足夠的飲水量以充盈膀胱，因此不利于臨床診斷工作的開展。TVS在檢查時緊貼盆腔組織，可以清晰顯示子宮及雙附件組織，其分辨率、靈敏度及準(zhǔn)確性都高于TAS，且價格低廉、操作方便，是目前臨床最常用的影像學(xué)診斷方法。TAS可與TVS相結(jié)合運(yùn)用于臨床子宮腺肌病的診斷，以降低漏診率和誤診率，然而，這也有一些不足之處，如檢查過程中患者有不適感。彈性超聲易操作且重復(fù)性好，是子宮腺肌病的輔助診斷方法之一，但目前在婦科領(lǐng)域應(yīng)用范圍較為狹窄，仍需進(jìn)一步研究。超聲造影能夠準(zhǔn)確顯示子宮腺肌病病灶累及范圍，但由于其具有侵入性，臨床運(yùn)用較受限，可用于子宮腺肌病的影像學(xué)鑒別診斷。MRI用于診斷子宮腺肌病具有精度高、特異性強(qiáng)、非侵入性等優(yōu)點(diǎn)，與TVS聯(lián)合診斷子宮腺肌病是目前診斷率最高、診斷效果最理想的方法，然而由于其費(fèi)用昂貴且操作耗時，很難在臨床上推廣應(yīng)用。CT的軟組織分辨率較低，對于子宮腺肌病的診斷意義不大。

目前術(shù)后的病理學(xué)診斷仍是診斷子宮腺肌病的金標(biāo)準(zhǔn)，但病理診斷通常在子宮全切術(shù)后進(jìn)行，不適用于臨床的常規(guī)檢查。由于超聲、MRI、CT等影像學(xué)檢查方法具有早期診斷、操作快捷等特點(diǎn)，仍是目前診斷子宮腺肌病的主要手段。然而，上述幾種影像學(xué)診斷方法都各有所缺，我們?nèi)孕枰獙ふ乙环N非創(chuàng)傷性、特異性高、敏感性高、方便可行且花費(fèi)低的診斷方法。目前分子生物學(xué)技術(shù)對子宮腺肌病的診斷可能是最有希望的手段之一，分子生物學(xué)技術(shù)與器官、組織、細(xì)胞、基因等不同層面會產(chǎn)生不同的效應(yīng)，這些效應(yīng)以及它們之間的交互作用值得深入的研究與探討。將影像學(xué)診斷方法與分子生物學(xué)技術(shù)相結(jié)合，能夠使目前子宮腺肌病的診斷水平產(chǎn)生質(zhì)的飛躍，從而使懷疑子宮腺肌病的患者及時得到確診、避免漏診，獲得全面而又準(zhǔn)確的病情程度，從而制定個體化的治療方案，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。目前應(yīng)用分子生物學(xué)診斷子宮腺肌病仍處于實(shí)驗階段，因此，我們要進(jìn)一步加速對分子生物學(xué)的研究，使其早日與影像學(xué)診斷相輔相成，成為真正運(yùn)用于診斷子宮腺肌病、解決實(shí)際問題的成熟技術(shù)。

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