高齡全膝關(guān)節(jié)置換中全麻和硬膜外麻醉對凝血功能的影響

賀海歐

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院,湖北 隨州 441300)

我國現(xiàn)階段老年人群比例不斷增加，老年性疾病的發(fā)生率也在不斷升高。骨性關(guān)節(jié)炎(OA)是老年人群中較為常見的慢性疾病，臨床病理表現(xiàn)包括骨質(zhì)增生以及軟骨的退行性病變，患者年齡越大發(fā)病率越高[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的開展越來越廣泛，在改善患者生理功能以及緩解疼痛的基礎(chǔ)上，能夠有效提高患者的生活質(zhì)量，但是術(shù)后并發(fā)癥較多，主要包括感染、下肢深靜脈血栓(DVT)、假體松動、髕骨關(guān)節(jié)炎等[2-3]。其中術(shù)后深靜脈血栓是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率在40%以上，而引發(fā)肺栓塞(PE)的可能性約為2%[4]，對患者生命與健康的危害較為嚴(yán)重。老年膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的常用麻醉方式為全身麻醉與硬膜外麻醉，2種麻醉方式對患者的凝血功能均有一定的影響[5]，本研究也就此問題進(jìn)行了探討，旨在為臨床選擇合理的麻醉方式提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2015年2月—2016年12月在我院進(jìn)行擇期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者80例，均通過臨床檢查以及病史詢問，不存在凝血功能障礙、靜脈血栓以及血管外科手術(shù)史，且排除合并高血壓者，合并肝、心、腎嚴(yán)重功能障礙者，合并惡性腫瘤者。所有患者及家屬均簽署知情同意書。隨機(jī)將患者分為2組：全麻組40例，男23例，女17例；年齡81～92(86.33±6.25)歲；體質(zhì)量指數(shù)(31.72±7.91)kg/m2；單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)16例，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)24例；原發(fā)疾?。合ス切躁P(guān)節(jié)炎29例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎6例，其他5例。硬膜外組40例，男22例，女18例；年齡82～93(85.97±6.41)歲；體質(zhì)量指數(shù)(32.10±7.84)kg/m2；單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)18例，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)22例；原發(fā)疾病：膝骨性關(guān)節(jié)炎31例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎5例，其他4例。2組患者的基礎(chǔ)性資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 2組患者均選擇人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，由同一組醫(yī)師以及麻醉醫(yī)師、護(hù)理人員實(shí)施完成。在進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈，進(jìn)行動態(tài)心電圖、中心靜脈壓監(jiān)測以及脈搏血氧飽和度監(jiān)測，同時測定腦電雙頻值。全麻組選擇全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)藥物:安定0.2 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg，快速靜脈誘導(dǎo)，在麻醉誘導(dǎo)完成后進(jìn)行氣管插管。在手術(shù)過程中麻醉維持藥物選擇氧化亞氮、維庫溴銨以及異氟醚,根據(jù)患者的具體情況選擇是否追加芬太尼。硬膜外組選擇硬膜外麻醉，在L2—3腰椎間穿刺并置管，在置管成功后向偏向頭部的一側(cè)置入3 cm左右,通過導(dǎo)管輸注1%利多卡因與0.25%地卡因8～20 mL，以患者麻醉平面的具體要求判定是否需要在手術(shù)過程中追加麻醉藥物。

1.3觀察指標(biāo) 記錄2組患者麻醉前(t1)、麻醉開始后30 min(t2)、手術(shù)結(jié)束時(t3)、術(shù)后1 d(t4)平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度[Sp(O2)]，檢測t1與t4時間點(diǎn)的纖維蛋白原(FBG)水平、血小板計數(shù)(Plt)、活化部分凝血酶時間(APTT)及凝血酶原時間(PT)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者各時間點(diǎn)HR、MAP以及Sp(O2)比較2組患者組內(nèi)和組間各時間點(diǎn)的Sp(O2)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。2組患者t2時間點(diǎn)的MAP均明顯低于t1時間點(diǎn)(P均<0.05)，t3時間點(diǎn)的MAP均明顯高于t2時間點(diǎn)(P均<0.05)，t4時間點(diǎn)的MAP均明顯低于t3時間點(diǎn)(P均<0.05)，且全麻組t2—t4時間點(diǎn)MAP均明顯高于硬膜外組(P均<0.05)；2組患者t2、t3時間點(diǎn)HR明顯高于t1時間點(diǎn)(P均<0.05)，t4時間點(diǎn)的HR均明顯低于t3時間點(diǎn)(P均<0.05)，但2組間各時間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

2.22組患者術(shù)前術(shù)后凝血功能指標(biāo)比較 2組患者t1時間點(diǎn)的FBG、Plt、PT、APTT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；全麻組患者t4時間點(diǎn)的FBG明顯高于t1時間點(diǎn)和硬膜外組(P<0.05)，Plt、PT、APTT均明顯低于t1時間點(diǎn)和硬膜外組(P均<0.05)。見表2。

2.32組患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生情況比較 全麻組患者發(fā)生深靜脈血栓13例(32.5%)，硬膜外組發(fā)生深靜脈血栓4例(10.0%)，全麻組深靜脈血栓發(fā)生率明顯高于硬膜外組(P<0.05)。

3 討 論

在我國逐漸進(jìn)入老齡化社會的過程中，關(guān)節(jié)性疾病越來越常見，尤其是在老年人群中。而隨著人工假體關(guān)節(jié)置換技術(shù)的成熟，膝關(guān)節(jié)性疾病患者選擇人工關(guān)節(jié)置換治療的比例越來越高。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者較多，患者身體功能相對較弱，凝血功能恢復(fù)也較慢，同時手術(shù)帶來的傷害也會對機(jī)體造成較多的負(fù)面作用，患者圍術(shù)期的凝血功能出現(xiàn)問題的情況較為嚴(yán)重，容易發(fā)生靜脈血栓[6-7]。針對深靜脈血栓的研究也越來越多，其中麻醉方式對下肢深靜脈血栓有明顯影響，所以在高齡患者治療過程中需要選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞酱_?；颊邍g(shù)期凝血功能的穩(wěn)定[8]。

表1 2組患者不同時間點(diǎn)MAP、HR與Sp(O2)比較

組別nSp(O2)/%t1t2t3t4全麻組4097.09±10.2598.19±12.0197.08±11.1598.29±10.67硬膜外組4096.54±8.0698.73±13.3796.98±11.4697.45±11.39

注：①與t1時間點(diǎn)比較，P<0.05；②與t2時間點(diǎn)比較，P<0.05；③與t3時間點(diǎn)比較，P<0.05；④與硬膜外組比較，P<0.05。

表2 2組患者術(shù)前術(shù)后凝血功能指標(biāo)比較

注：①與t1時間點(diǎn)比較，P<0.05；②與硬膜外組比較，P<0.05。

在全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中主要的麻醉方式為硬膜外麻醉與全身麻醉，而不同麻醉方式對凝血功能的影響結(jié)果并不統(tǒng)一[9]。有研究發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉能夠降低術(shù)后血液的高凝狀態(tài)發(fā)生率，避免術(shù)后靜脈血栓以及肺栓塞的出現(xiàn)[10]。而也有研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉與硬膜外麻醉對于手術(shù)患者凝血功能的影響不存在明顯差異[11]。本研究結(jié)果顯示，2組患者組內(nèi)和組間各時間點(diǎn)的Sp(O2)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；2組患者t2時間點(diǎn)的MAP均明顯低于t1時間點(diǎn)，t3時間點(diǎn)的MAP均明顯高于t2時間點(diǎn)，t4時間點(diǎn)的MAP均明顯低于t3時間點(diǎn)，且全麻組t2～t4時間點(diǎn)MAP均明顯高于硬膜外組；2組患者t2、t3時間點(diǎn)HR明顯高于t1時間點(diǎn)，t4時間點(diǎn)的HR均明顯低于t3時間點(diǎn)，但2組間各時間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；全麻組患者t4時間點(diǎn)的FBG明顯高于t1時間點(diǎn)和硬膜外組，Plt、PT、APTT均明顯低于t1時間點(diǎn)和硬膜外組，患者深靜脈血栓發(fā)生率明顯高于硬膜外組。提示持續(xù)硬膜外麻醉對患者的血流動力學(xué)和凝血功能影響較小，從而可降低深靜脈血栓發(fā)生率。分析原因?yàn)橛材ね庾铚樽砟軌蚴孤樽硭幬锿ㄟ^硬膜外腔進(jìn)入患者循環(huán)系統(tǒng)，可以降低血小板的活性作用，從而減輕凝血功能的激活[12]；同時對于血紅細(xì)胞變形能力也有一定的提升作用，從而有效降低血液黏稠度，避免靜脈血栓形成[13]。而全身麻醉對于血小板膜糖蛋白有一定的激活作用，可能引發(fā)血小板的功能活躍[14]；且全身麻醉對手術(shù)患者的內(nèi)分泌系統(tǒng)有一定影響，加之高齡患者心血管系統(tǒng)功能降低，對于藥物的作用較為敏感，應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，可能引發(fā)血小板功能活躍，導(dǎo)致患者圍術(shù)期處于血液高凝狀態(tài)，從而引發(fā)深靜脈血栓等不良反應(yīng)[15]。

綜上所述，硬膜外麻醉對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)高齡患者的凝血功能影響較小，可減少術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成，提高患者圍手術(shù)期的安全性。在高齡膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，對于存在硬膜外麻醉指征者，推薦選擇連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，同時選擇有效的靜脈血栓預(yù)防方法，避免術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生。

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