主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)在缺血性心肌病治療中的應(yīng)用

方 穎 韋 華 吳 震 宋 偉 顧承雄

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科，北京 100029)

缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy, ICM)是指由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變引起長(zhǎng)期心肌缺血，導(dǎo)致心肌局限性或彌漫性纖維化，從而產(chǎn)生心臟收縮和(或)舒張功能受損，引起心臟擴(kuò)大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列臨床表現(xiàn)的臨床綜合征。ICM常見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱冠心病)、心肌梗死后，其臨床特征與原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病類似，內(nèi)科治療效果不佳[1]。20世紀(jì)90年代興起的不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass, OPCAB)不應(yīng)用體外循環(huán)，目前在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。近年來(lái)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(intra-aortic balloon pump，IABP)在冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中和術(shù)后的預(yù)防性和保護(hù)性應(yīng)用不斷增加[2-3]，然而，目前國(guó)內(nèi)有關(guān)IABP在ICM患者中的應(yīng)用情況的研究較少，其安全性與有效性仍需進(jìn)一步探討。本研究回顧性分析2012年1月至2017年12月間于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科完成的72例OPCAB術(shù)中輔助應(yīng)用IABP的ICM患者情況，探討其安全性與有效性。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

共納入2012年1月至2017年12月間于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院進(jìn)行OPCAB 的ICM患者72例，其中男性56例，女性16例，平均年齡(58.4±7.2)歲(32～65歲)。ICM診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備3個(gè)肯定條件和2個(gè)否定條件，3個(gè)肯定條件為：①有明確冠心病史，至少有1 次或以上心肌梗死；②心臟明顯擴(kuò)大；③心功能不全征象和(或)實(shí)驗(yàn)室依據(jù)；2個(gè)否定條件為：①排除冠心病的某些合并癥如室間隔穿孔、心室壁瘤和乳頭肌功能不全所致二尖瓣關(guān)閉不全等；②除外其他心臟病或其他原因引起的心臟擴(kuò)大和心力衰竭。

1.2 資料收集

通過(guò)查閱病歷，收集所有患者住院期間的資料，內(nèi)容包括：①人口學(xué)信息：年齡、性別等；②既往疾病史：高血壓、糖尿病、高脂血癥、既往心肌梗死史等；③臨床資料：心肌梗死部位、心功能分級(jí)、射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張期末內(nèi)徑、IABP相關(guān)合并癥和臨床轉(zhuǎn)歸等；④冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果；⑤此外，還收集上述患者術(shù)后半年至1年的超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，記錄射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張期末內(nèi)徑等參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者基本特征

72例患者均有陳舊性心肌梗死病史，其中發(fā)生1次者27例(37.5%)，2次者36例(50.0%)，3次者9例(12.5%)。55例(76.4%)伴不穩(wěn)定心絞痛，17例(23.6%)伴穩(wěn)定性心絞痛。58例(80.6%)合并高血壓病，62例(86.1%)合并糖尿病，40例(55.6%)合并高脂血癥。術(shù)前紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York Heart Association， NYHA)心功能Ⅱ級(jí)17例(23.6%)，Ⅲ級(jí)46例(63.9%)，Ⅳ級(jí)9例(12.5%)。心肌梗死部位以前壁(26例，36.1%)，下壁、正后壁(15例，20.8%)，廣泛前壁(14例，19.4%)及高側(cè)壁(7例，9.7%)最常見(jiàn)。平均左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)通過(guò)超聲心動(dòng)圖確定，LVEF在0.35～0.40者17例(23.6%)，0.3～0.35者48例(66.7%)，0.2～0.3者7例(9.7%)，平均LVEF為0.33±0.05。超聲心動(dòng)圖檢查提示平均左心室舒張期末內(nèi)徑為(63.5±8.7)mm，心肌整體收縮和舒張功能明顯減低。

2.2 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果和血管重建術(shù)

所有患者均進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果顯示病變血管阻塞達(dá)70%以上的左主干病變45例(62.5%)，2支病變5例(6.9%)，3支病變22例(30.6%)，其中病變血管呈彌漫性改變46例(前降支17例，回旋支6例，右冠狀動(dòng)脈23例)。72例患者均行OPCAB，并在術(shù)中輔助應(yīng)用IABP，其中行冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)者46例(63.9%)，其中38例(52.8%)應(yīng)用左乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支吻合，其余26例(47.2%)采用大隱靜脈序貫搭橋，平均每例搭橋(3.8±1.2)根。手術(shù)中40例患者旁路移植術(shù)中出現(xiàn)心律失常(包括室性期前收縮26例，短暫室速10例、心房顫動(dòng)4例)，經(jīng)調(diào)整固定器位置并再次噴灑硝酸甘油及利多卡因混合液后，36例患者心率失常好轉(zhuǎn)，僅有4例無(wú)改變(室性期前收縮3例、心房顫動(dòng)1例)。

2.3 術(shù)后轉(zhuǎn)歸及隨訪情況

72例患者均康復(fù)出院，其中2例患者術(shù)后第5天拔出IABP，其余70例患者均在術(shù)后2 d內(nèi)拔出IABP，平均IABP輔助時(shí)間為(29.4±18.3)h。術(shù)中應(yīng)用IABP輔助后患者平均動(dòng)脈壓增高，心排出量增加，血流動(dòng)力學(xué)明顯改善。63例患者術(shù)后半年至1年復(fù)查心功能均有不同程度改善，術(shù)后生活質(zhì)量有明顯改善，術(shù)后心絞痛癥狀完全消失53例，減輕10例。隨訪時(shí)平均LVEF較術(shù)前明顯升高(0.45±0.08vs0.33±0.05,P<0.05)，左心室舒張期末內(nèi)徑較術(shù)前明顯縮小[(52.3±7.9)mmvs(63.5±8.7) mm,P<0.05]，說(shuō)明患者左心室功能明顯改善。

3 討論

目前臨床上IBM的外科治療以外科心肌再血管化臨床應(yīng)用較為普遍[4-5]。傳統(tǒng)體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting, CABG)是目前用于治療ICM的心臟外科手術(shù)之一[6]，但體外循環(huán)、心臟停跳、低溫、缺血再灌注等有可能引發(fā)全身炎性反應(yīng), 破壞血細(xì)胞及凝血功能, 從而加重心肌損傷且不易恢復(fù)[7]。OPCAB不應(yīng)用體外循環(huán)，研究[8-9]表明OPCAB與CABG有相似的心肌再血管化及血管吻合口質(zhì)量，且近期病死率低，合并癥少，因此在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。研究[10-11]表明OPCAB在減輕對(duì)內(nèi)膜的刺激和缺血再灌注損傷、保護(hù)內(nèi)皮功能、降低血漿內(nèi)皮素-1等方面，均優(yōu)于CABG。近年來(lái)隨著對(duì)IBM機(jī)制認(rèn)識(shí)和臨床實(shí)踐的不斷深入，研究[12]顯示，非體外循環(huán)的OPCAB能夠有效地降低高?；颊叩氖中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使嚴(yán)重心功能不全、肝腎功能不全和糖尿病等高齡高危的患者獲得安全的手術(shù)治療機(jī)會(huì)。然而，值得注意的是，低射血分?jǐn)?shù)患者(如嚴(yán)重左心室功能不全和心臟明顯擴(kuò)大等)行OPCAB操作時(shí)會(huì)存在一定困難，比如在術(shù)中移動(dòng)心臟暴露冠狀動(dòng)脈時(shí)，可能引起血流動(dòng)力學(xué)改變而造成血壓下降和心律失常等，導(dǎo)致OPCAB無(wú)法完成，有文獻(xiàn)[13]報(bào)道高達(dá)11%的患者可能需要在術(shù)中臨時(shí)改為體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)。因此，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定是使OPCAB達(dá)到最佳療效的重要保障[14]。對(duì)于急性心肌梗死合并嚴(yán)重心功能衰竭而血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，有效安全的循環(huán)支持以及穩(wěn)定的心律尤為重要。

IABP是一種應(yīng)用日益廣泛且易于操作和管理的心臟輔助裝置，最初主要被應(yīng)用于存在嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的急性心肌梗死患者中[15]。近年來(lái)臨床經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷積累，使得IABP的應(yīng)用指征逐漸拓寬，IABP在冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中和術(shù)后的預(yù)防性和保護(hù)性應(yīng)用不斷增加[2-3]。它可增加冠狀動(dòng)脈和旁路血管的血流速度，改善心肌供血，并減輕心臟后負(fù)荷和心肌氧耗，在OPCAB術(shù)中應(yīng)用IABP可產(chǎn)生與心臟收縮反向同步的搏動(dòng)性血流，有助于維持冠狀動(dòng)脈灌注和組織器官的血流灌注，可以顯著增加冠狀動(dòng)脈灌注、降低心臟后負(fù)荷并改善心功能，尤其是重癥患者，術(shù)前置入IABP可保障OPCAB手術(shù)順利開展[16]。ICM患者均有陳舊性心肌梗死病史，術(shù)中因移動(dòng)心臟、阻斷血流而易導(dǎo)致心肌缺血加重，本研究中72例患者在IABP支持下OPCAB手術(shù)均順利完成，無(wú)一例術(shù)中轉(zhuǎn)成體外循環(huán)下手術(shù)，避免了高危患者術(shù)中轉(zhuǎn)成體外循環(huán)所帶來(lái)的額外風(fēng)險(xiǎn)和體外循環(huán)可能帶來(lái)的損害。此外，筆者沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與IABP相關(guān)的嚴(yán)重合并癥。本研究結(jié)果表明IABP輔助下的OPCAB能夠取得令人滿意的臨床效果。從較長(zhǎng)期的預(yù)后來(lái)講，術(shù)后半年至一年的隨訪結(jié)果也表明IABP輔助下的OPCAB能夠明顯改善ICM患者的心功能情況。

在IABP輔助OPCAB手術(shù)過(guò)程中，心律失常可嚴(yán)重影響IABP的輔助效果[17]，應(yīng)盡快針對(duì)心律失常的原因進(jìn)行糾正，才能取得較好的反搏效果。術(shù)中室性心律失常的發(fā)生，雖往往呈一過(guò)性，但危害頗大，如引起心肌耗氧量增加、心肌張力增加、心肌供血重新分布(加重心內(nèi)膜下缺血)等，導(dǎo)致本已受缺血損傷的心肌遭受再打擊[18]，所以應(yīng)積極地預(yù)防手術(shù)中室性心律失常的發(fā)生。在本研究中，OPCAB術(shù)前采用在心臟表面噴灑硝酸甘油與利多卡因的給藥方法，可以快速起到擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管和穩(wěn)定心律的作用，同時(shí)減少靜脈給予硝酸甘油和利多卡因的劑量，并降低藥物對(duì)外周循環(huán)中其他臟器的影響，使手術(shù)的過(guò)程更加平穩(wěn)[19-20]，是OPCAB手術(shù)中冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建之前，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和心律的重要保障手段[21-22]。

在本研究中，OPCAB術(shù)中應(yīng)用小劑量利多卡因與硝酸甘油混合液在心臟表面噴灑，同時(shí)聯(lián)合IABP輔助支持，這些措施均有助于穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及心律，并使ICM患者避免了體外循環(huán)和改善術(shù)中心臟對(duì)穩(wěn)定期壓迫的不耐受現(xiàn)象發(fā)生，從而使手術(shù)操作過(guò)程更加平穩(wěn)，二者結(jié)合應(yīng)用為完成缺血性心肌病患者的OPCAB手術(shù)提供了一種簡(jiǎn)單有效的循環(huán)保障手段?？傊?，本研究初步證明了術(shù)中輔助應(yīng)用IABP行OPCAB用來(lái)治療ICM患者是一種可行且相對(duì)安全的手術(shù)方式。