不同術(shù)式治療先天性單純陰莖下彎的效果

朱遵偉，李 云，周淑芳，黃 輝，熊煥騰，曾 濤，付冬輝，周 杰

(1.江西省人民醫(yī)院a.泌尿外科； b.手術(shù)室，南昌 330006； 2.蘆溪縣人民醫(yī)院泌尿外科，江西 蘆溪 337200)

先天性單純陰莖下彎是陰莖向腹側(cè)異常彎曲，而尿道口位于陰莖頭正位，其病因目前尚未完全闡明，有研究認(rèn)為其發(fā)病與陰莖皮膚、淺筋膜、Buck’s筋膜、海綿體白膜、海綿體、尿道板及尿道海綿體的發(fā)育異常有關(guān)[1]。不同程度的陰莖下彎均需要通過手術(shù)治療得以矯正。目前，臨床上對(duì)先天性單純陰莖下彎的治療多采用陰莖矯正及尿道成形術(shù)等[2-3]，且術(shù)后矯正效果評(píng)價(jià)不一，尤其對(duì)于中重度陰莖下彎患者的規(guī)范矯正方案臨床上需要進(jìn)一步研究。為此，本研究回顧性分析45例先天性單純陰莖下彎患者的臨床資料，總結(jié)手術(shù)修復(fù)的經(jīng)驗(yàn)，探討先天性單純陰莖下彎的臨床特點(diǎn)及手術(shù)方式的選擇，為先天性陰莖下彎患者臨床個(gè)體化手術(shù)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月至2017年9月江西省人民醫(yī)院及蘆溪縣人民醫(yī)院收治的先天性單純陰莖下彎患者45例，年齡5～32歲。所有患者的陰莖在非勃起及勃起狀態(tài)出現(xiàn)不同程度的下彎，伴尿線偏斜，且尿道開口于冠狀溝以上陰莖頭正位。排除不符合手術(shù)指征、無法耐受手術(shù)及嚴(yán)重尿路感染的患者。按Devine等[4]的分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型[Ⅰ型(輕度)患者尿道僅有1層黏膜及周圍少許纖維組織，缺乏海綿體、陰莖筋膜及肉膜組織]8例，Ⅱ型[Ⅱ型(中度)患者尿道黏膜完整，周圍有尿道海綿體，缺乏陰莖筋膜及肉膜組織]24例，Ⅲ型[Ⅲ型(中重度)患者尿道黏膜、海綿體、陰莖筋膜均完整，缺乏肉膜組織]13例。

1.2 手術(shù)方法

輕度陰莖下彎患者行陰莖伸直術(shù)?；颊呷∑脚P位，采用硬脊膜外麻醉。麻醉后，消毒、鋪巾，留置導(dǎo)尿管，并牽引陰莖頭。于冠狀溝下方8 mm處環(huán)形切開包皮內(nèi)板，并游離Buck’s筋膜。將陰莖皮膚及皮下筋膜完全分離至陰莖根部，充分松解尿道旁纖維素帶組織，以達(dá)到完全矯正陰莖下彎。檢查陰莖，且陰莖伸直后無尿道短縮，縫合皮膚及皮下組織，術(shù)畢。

中度陰莖下彎患者行橫裁包皮帶蒂島狀皮瓣尿道成形術(shù)?；颊呷∑脚P位，采用硬脊膜外麻醉或者全身麻醉。麻醉后，消毒、鋪巾。于冠狀溝下方8 mm處環(huán)形切開包皮內(nèi)板，并游離Buck’s筋膜。將陰莖皮膚及皮下筋膜“脫套式”分離至陰莖根部，充分松解尿道旁纖維組織，仍無法將陰莖伸直，需要離斷尿道，并行尿道成形術(shù)。根據(jù)缺損尿道長(zhǎng)度，取背側(cè)帶蒂包皮內(nèi)板包繞硅膠管縫合成管狀，并將其繞至陰莖腹側(cè)，近端插入尿道內(nèi)，5-0微喬線新尿道兩端與原尿道離斷口斜形吻合,將移植的陰莖筋膜組織覆蓋于尿道吻合口，縫合皮膚及皮下組織，術(shù)畢。

中重度陰莖下彎患者行尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)?；颊呷∑脚P位，采用硬脊膜外麻醉或者全身麻醉。麻醉后，于冠狀溝下方8 mm處環(huán)形切開包皮內(nèi)板，并游離Buck’s筋膜。將陰莖皮膚及皮下筋膜“脫套式”分離至陰莖根部，游離尿道板兩側(cè)邊緣，剔除陰莖尿道旁纖維組織，橫形離斷尿道腹側(cè)面至陰莖海綿體旁，縱形全層切開尿道底板，檢查陰莖，且陰莖完全伸直后置入帶側(cè)孔硅膠管支架，將尿道板兩外側(cè)緣間斷無張力縫合，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患者均給予凡士林紗布、無菌紗布及粘貼繃帶壓迫陰莖傷口3～5 d。行尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)的患者術(shù)后1周拆除敷料，10 d后拔除導(dǎo)尿管；行單純橫裁包皮帶蒂島狀皮瓣尿道成形術(shù)的患者術(shù)后2周拔除導(dǎo)尿管。

1.4 治愈評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

患者術(shù)后尿道口無退縮、后移改變，位于陰莖龜頭正位；陰莖下彎矯正，陰莖外觀接近正常，且站立排尿，隨訪患者無尿道狹窄及尿道皮膚瘺形成。

2 結(jié)果

45例患者中，行單純陰莖伸直術(shù)8例，術(shù)后患者陰莖下彎矯正滿意，隨訪12個(gè)月，無陰莖下彎復(fù)發(fā)。行橫裁包皮帶蒂島狀皮瓣尿道成形術(shù)26例，術(shù)后成形尿道長(zhǎng)度為1.3～4.9 cm；隨訪12個(gè)月，其中25例治愈；1例復(fù)發(fā)，經(jīng) Ⅱ 期修復(fù)后治愈。行尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)11例，術(shù)后成形尿道長(zhǎng)度為1.2～2.5 cm；隨訪12個(gè)月，其中1例復(fù)發(fā)，1例發(fā)生尿道狹窄，1例發(fā)生陰莖皮膚愈合延遲，8例治愈。所有患者陰莖外觀滿意，陰莖完全伸直，且無明顯的陰莖下彎，尿道外口呈裂隙狀位于陰莖龜頭正位。

3 討論

先天性單純性尿道下彎是臨床上較為少見的病，其發(fā)病機(jī)制是胚胎發(fā)育中陰莖發(fā)育停滯，造成陰莖腹側(cè)自陰莖海綿體到皮膚各層面發(fā)育不良，從而彎曲固定，最終形成不同類型的陰莖下彎[1]。通常情況下，陰莖下彎按照下彎嚴(yán)重程度分為三級(jí)：輕度<15°，中度15°～35°，重度>35°。早期輕癥，患者因陰莖不影響排尿，因此不易引起家長(zhǎng)的重視，但隨著患者年齡增長(zhǎng)及陰莖的發(fā)育，陰莖下彎表現(xiàn)愈發(fā)明顯，而出現(xiàn)尿線偏移，尤其中重度陰莖下彎患者甚至因性交困難而最終影響生育，而需要手術(shù)矯正治療。對(duì)先天性單純性尿道下彎的手術(shù)方法有陰莖下彎矯正術(shù)、尿道松解術(shù)、尿道成形術(shù)及陰莖海綿體白膜折疊縫扎術(shù)等，可以單獨(dú)應(yīng)用或多種術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用，但具體手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[5]。

輕度陰莖下彎多由于皮膚及淺筋膜等發(fā)育不良造成，較少出現(xiàn)尿道縮短情況，通常松解腹側(cè)粘連組織的操作即可矯正[2-3，6]。Polat等[7]研究認(rèn)為，Ⅲ型陰莖下彎患者通過松解陰莖腹側(cè)即可矯正，而嚴(yán)重的Ⅰ型及Ⅱ型陰莖下彎患者則需行尿道離斷術(shù)，再行尿道成形術(shù)。沈一丁等[2]對(duì)109例先天性單純陰莖下彎患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示輕度陰莖下彎患者僅行皮膚脫套或去除肉膜即可恢復(fù)良好，而針對(duì)較嚴(yán)重的患者采取不同的手術(shù)方式，26例尿道成形術(shù)術(shù)后僅1例仍存在下彎畸形，證實(shí)尿道成形術(shù)的手術(shù)效果可。本研究中，所有患者陰莖外觀滿意，陰莖完全伸直，且無明顯下彎，尿道外口成裂隙狀位于龜頭尿道溝正位，提示對(duì)先天性單純陰莖下彎患者采用手術(shù)治療可獲得良好的效果。

陰莖下彎患者手術(shù)矯正后主要并發(fā)癥為殘留陰莖下彎，導(dǎo)致患者自卑心理加重，或尿道瘺、尿道狹窄以及術(shù)后短期內(nèi)陰莖創(chuàng)面感染等[8]，其主要原因?yàn)殛幥o下彎矯正不徹底。筆者認(rèn)為這可能與陰莖下彎類型判定不準(zhǔn)確、尿道成形的處理方式不當(dāng)以及對(duì)陰莖白膜的處理方法選擇有關(guān)。對(duì)于陰莖白膜切除及折疊的選擇處理上，陰莖下彎矯正應(yīng)根據(jù)患者的年齡及陰莖下彎的病理分級(jí)決定是否應(yīng)用白膜折疊術(shù)；對(duì)于青春發(fā)育前的兒童及海綿體發(fā)育良好的患者，不可輕易使用白膜折疊術(shù)，而應(yīng)以腹側(cè)矯正為主；對(duì)于成人和海綿體白膜發(fā)育良好的患者，可采用白膜折疊術(shù)。Konstantinidis等[9]通過對(duì)比應(yīng)用真皮或鞘膜移植矯治陰莖下彎，結(jié)果顯示真皮組無一例陰莖下彎復(fù)發(fā)，而鞘膜組60%患者出現(xiàn)陰莖下彎復(fù)發(fā)。Polat等[7]研究顯示，白膜折疊技術(shù)適用于任何年齡組及復(fù)發(fā)的陰莖下彎，但對(duì)于青春期前患者，陰莖發(fā)育尚未完成，行單純背側(cè)海綿體中線折疊術(shù)既能在不損傷神經(jīng)的情況下有效矯正陰莖下彎，又不會(huì)造成明顯的陰莖短縮，遠(yuǎn)期效果尚不明確。

筆者對(duì)45例先天性單純性陰莖下彎患者實(shí)施個(gè)體化治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：1)術(shù)中需反復(fù)做人工勃起試驗(yàn)，以正確判斷分級(jí)。2)術(shù)前應(yīng)預(yù)判尿道是否保留，或術(shù)中需果斷決定尿道保留與否，以免手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，影響術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)和皮瓣的血供。另外，術(shù)中應(yīng)注意充分游離尿道旁纖維組織，如需保留尿道板者，則盡可能保留局部血運(yùn)；術(shù)中還需盡早決定并

采取合適的成形方式重建。3)對(duì)于中重度陰莖下彎的患者需同時(shí)行尿道成形術(shù)，但應(yīng)結(jié)合重建尿道的具體情況采用單一和聯(lián)合方式；橫裁包皮帶蒂島狀皮瓣尿道成形術(shù)，由于其符合陰莖皮膚的生理解剖學(xué)特點(diǎn)，且術(shù)后外觀良好[10]，因此臨床應(yīng)用率高，有研究顯示其尿瘺及尿道狹窄發(fā)生率較低[11]。4)尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)要求缺損的尿道不宜太長(zhǎng)，且尿道底板的黏膜發(fā)育需尚可，確保離斷尿道腹側(cè)縱形切開底板能在無張力狀態(tài)下卷管縫合[12]。對(duì)于尿道缺損長(zhǎng)達(dá)5 cm者，應(yīng)采用尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)聯(lián)合陰囊縱隔血管蒂皮瓣尿道成形術(shù)卷成尿道，然后向陰莖腹側(cè)翻轉(zhuǎn)，再造尿道的兩端與切斷的尿道和包皮卷管尿道斷端進(jìn)行端端吻合，并以肉膜筋膜瓣覆蓋吻合口，陰囊供瓣區(qū)直接縫合，陰莖腹側(cè)創(chuàng)面應(yīng)用陰莖背側(cè)皮瓣向腹側(cè)移轉(zhuǎn)覆蓋。5)對(duì)于≤14歲的患者，一般不采用陰莖白膜折疊術(shù)，盡可能延長(zhǎng)腹側(cè)，以減少陰莖下彎的復(fù)發(fā)。