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    神經(jīng)性貪食的訪談與治療

    2018-02-01 12:48:30林冬梅張道龍
    四川精神衛(wèi)生 2018年6期
    關鍵詞:邊緣型貪食暴食

    林冬梅,肖 茜,張道龍

    (1.吉林省腦科醫(yī)院,吉林 四平 136000;2.中南大學湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心,湖南 長沙 410008;3.美國伊利諾伊大學精神醫(yī)學系,伊利諾伊州 芝加哥 60612*通信作者:張道龍,E-mail:dzhang64@yahoo.com)

    1 精神科訪談

    1.1 咨客情況簡介

    咨客,女性,24歲,未婚,工商管理專業(yè)??茖W歷,目前為藥品分銷經(jīng)理,因“暴食及催吐行為兩年余,加重半年”前來咨詢。兩年前因自覺工作壓力大、單身孤單等原因,出現(xiàn)間斷暴食行為,表現(xiàn)為30 min內(nèi)進食平時2~3日的食物量,進食后給自己催吐。常瀏覽網(wǎng)上的“催吐吧”,尋找各種催吐方法。與男友分手后,暴食行為次數(shù)逐漸增多,尤其在喝酒、未休息好后、體重變化幅度大及獨自在房間時。暴食當時心情坦然,認為進食較多可以吐出來,沒有問題,也不會變胖,但催吐后第二天心情消沉,影響工作。手指、手背均有催吐時牙齒咬破或劃破的傷痕。今年5月自覺工作壓力大、孤單、無人陪伴,暴食次數(shù)明顯增多,1個月發(fā)生10次以上,每周2~3次,自己無法控制。催吐過程中偶有伴隨嘔吐物出血的情況,雖然出血量不多,但引發(fā)過窒息感。擔心暴食、催吐行為再次發(fā)生,睡眠尚可。否認既往存在持續(xù)2周以上的抑郁心境、興趣及愉悅感喪失等抑郁發(fā)作的癥狀表現(xiàn),也否認既往存在持續(xù)4日或7日以上的心境高漲、易激惹、活動增多、精力旺盛等躁狂及輕躁狂的癥狀表現(xiàn)。

    既往史:否認軀體疾病史。咨客本次訪談前1月的體檢報告未見明顯異常,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)正常。個人史:咨客自幼身體健康,成績中上等,從小與父母一起生活,父母離異后開始一個人生活,父母提供生活費,但無人陪伴,變得孤單、任性。自高中開始注意自己的外貌、體重,從75 kg逐漸減至60~65 kg。服用過減肥藥物“左旋肉堿”,因心跳加快而停用。常使用“酵素”等潤腸通便,最明顯的一次是兩個月內(nèi)體重減輕10 kg。進食量少,常使用清水煮的烹飪方式。身高173 cm,體重57.5 kg,BMI為18.6,自認為不胖,只要維持目前體重即可,若能瘦一點更好。自述性格開朗、上進,追求完美,如外貌、皮膚、身材等,希望擁有像明星和模特那樣的樣貌和身材,比較看重學業(yè)、工作和業(yè)績。近兩年月經(jīng)偶有推遲,月經(jīng)量時多時少,激素檢查提示孕酮稍低,易掉頭發(fā)。家族史:母親脾氣暴躁、焦慮,控制欲強,對咨客要求高,若不聽從她的要求就會憤怒。父親脾氣暴躁、焦慮、消極、強勢、控制欲強,但控制欲稍弱于母親。哥哥性格內(nèi)向,吵架時會有極端想法或行為,幾乎沒有朋友。精神檢查:咨客意識清,定向準,接觸交談被動,尚合作,自知力存在;否認錯覺、幻覺及感知綜合障礙;否認明顯妄想等思維內(nèi)容障礙;存在對體型追求的強迫思維;注意力、記憶力及智能水平正常;情感反應協(xié)調(diào);未查及明顯情感高漲或情感低落,焦慮,擔心體重和身體健康;意志活動正常,否認自殘自殺、傷人毀物及違拗刻板等行為。

    1.2 訪談實錄

    Z醫(yī)生:你好,講講你的困擾吧!

    咨客:您好,老師。我的困擾主要是最近幾個月暴食、催吐情況加重,我想徹底解決這個問題。

    Z醫(yī)生:對的。你知道自己患的是什么病嗎?了解這個病潛在的危險嗎?

    咨客:我大概了解一些,但不是很清楚。

    Z醫(yī)生:對的。你想知道自己患的是什么病,怎么治,是這樣嗎?

    咨客:嗯,是。

    Z醫(yī)生:你的病是神經(jīng)性貪食,我?guī)湍惴治鲆幌虏∫?。從遺傳學角度看,你來自一個高焦慮家庭,父母特別挑剔,脾氣不好,控制欲比較強,在這種環(huán)境中成長的小孩容易被訓練得比較苛刻。因為你是女孩,就將對自己的苛刻轉(zhuǎn)向為對完美身體的追求,對自己的身材和皮膚均提出很高的要求,對工作認真負責,這些似乎都是好的品質(zhì),但因為類似的強迫表現(xiàn),使你和其他人不同。如果僅停留在這個階段,就只是對自己要求高一些,希望身材更好、工作更好,想獲取獎金、成為領導或銷售冠軍,這都是通過健康、升華的方式來釋放你的焦慮和強迫。但是,你的焦慮和強迫繼續(xù)向前發(fā)展,出現(xiàn)與飲食有關的問題了。你的高焦慮無法緩解和釋放,你就用暴食及催吐的方式來降低焦慮、舒緩減壓。你的情況比較嚴重,因為在嘔吐物中已伴隨出血。食管向下延伸為囊狀的胃壁處食管胃交界被稱為賁門,賁門肌肉如被撕裂或黏膜下血管被撕裂就會出血,嚴重時能形成穿孔,患者會因大出血死亡。人體消化道是單向的,食物從食道至胃內(nèi),再從胃至腸道。在誘發(fā)嘔吐時,腹部壓力增加,胃內(nèi)容物以沖擊的形式自下而上沖出來,進入食管,再通過口腔吐出來。故誘發(fā)嘔吐就是逆生理過程,且嘔吐物因含胃腸道消化液會損害牙釉質(zhì),可能導致腮腺腫大,嚴重者甚至會出現(xiàn)牙齒腐蝕和脫落。在用手指誘發(fā)嘔吐時,牙齒會劃到或咬到手指、手背,所以你的手上有老繭或疤痕。你認為將吃進去的食物吐出來就能保持體重不變,但在嘔吐的過程中,營養(yǎng)物質(zhì)也會丟失,所以會出現(xiàn)毛發(fā)減少、月經(jīng)不規(guī)律等營養(yǎng)缺乏的情況,嚴重時可導致內(nèi)分泌紊亂。另外,你最近的體檢報告雖然沒有明顯的軀體異常,但若不及時干預,頻繁嘔吐也可導致脫水、電解質(zhì)紊亂,繼發(fā)心律失常,甚至有死亡風險?;忌线@個病是不幸的,但幸運的是這個病是可以治療的,而且多數(shù)患者都恢復得很好。有專家認為這個疾病就是強迫在進食、喂食方面的表現(xiàn),確切地說,是特化成了神經(jīng)性貪食。病史提示你沒有抑郁或躁狂發(fā)作的表現(xiàn),故排除雙相情感障礙。建議采用生物-心理-社會的綜合干預模式治療。根據(jù)《暴食癥康復指南》[1],生物學治療包括:①首先檢查和評估軀體狀況,了解目前軀體狀況,若無明顯異常,堅持規(guī)律運動,通過運動降低焦慮、緩解壓力,而不是通過暴食、嘔吐的方式。②根據(jù)《臨床精神藥理學手冊(第八版)》[2]對神經(jīng)性貪食的藥物治療策略,采用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors,SSRIs),SSRIs類藥物可抑制暴食沖動、控制進食、降低焦慮,服用0.5~1年可使病情穩(wěn)定。心理咨詢:采用認知行為療法(Cognitive Behavior Therapy,CBT)和正念減壓治療(Mindfulness-Based Stress Reduction,MBSR)。CBT可降低焦慮,通過認知調(diào)整明白這個疾病與父母的焦慮和他們苛刻的養(yǎng)育方式有關。已經(jīng)發(fā)展到這種程度,不能讓它再繼續(xù)發(fā)展,適當放松對身體、生活和工作的要求,減輕壓力,使焦慮情緒得到緩解。如果仍存在焦慮情緒,可通過MBSR轉(zhuǎn)移注意力,不要關注食物。社會方面:暫時不要從事壓力大的工作、也不要談戀愛。在這0.5~1年的養(yǎng)病期間,放松自己、不熬夜、不增加工作量。經(jīng)過生物、心理、社會治療,能回到患病之前的狀態(tài)。我這樣講,你清楚嗎?

    咨客:嗯,清楚。

    Z醫(yī)生:你受過高等教育,外貌好,工作也完成得好。如果你將研究科學催吐的精神用到養(yǎng)生上,你的這些問題很快就能解決。你屬于預后非常好的人,因為你的悟性很高。你即將進入談戀愛的黃金年齡,要將身體調(diào)整好。清楚了嗎?

    咨客:嗯。

    Z醫(yī)生:還有其他問題嗎?

    咨客:我認為這個疾病還是需要自己主觀地、有意識地調(diào)節(jié)。有時突然有想吐的感覺,然后很強烈、無法控制,有沒有一種自我調(diào)節(jié)方法,能幫助我在那幾分鐘內(nèi)控制住欲望和沖動?

    Z醫(yī)生:對的,你的病情已經(jīng)開始影響內(nèi)分泌,需要進行規(guī)范治療,否則長期會有生命危險。MBSR可改善焦慮,減少進食沖動及行為[3]。當進食沖動出現(xiàn)時,可嘗試應用正念的方法控制,比如我讓患者經(jīng)常帶一把葡萄干,當沖動出現(xiàn)時馬上放一顆葡萄干在嘴里,采用正念的吃法,用舌尖數(shù)葡萄干上的褶子,反復數(shù),葡萄干在口腔內(nèi)因唾液滋潤而變大,用尖牙輕輕將葡萄干咬出小孔,葡萄干的味道就會滲透出來,然后將所有精力都集中在葡萄干的味道上。如此反復進行,5 min吃一個,慢慢就可以控制沖動。用3~6個月時間治好這個疾病,之后就可安心做其他事情,比如工作、談戀愛等,人生還有很多其他的事情要做,不能因小失大。你的基礎焦慮很高,我擔心如果你用正念的辦法控制了嘔吐,你的焦慮可能變成其他傷害自己的情況,可能會失眠、發(fā)脾氣,影響你談戀愛和工作。醫(yī)生總是希望患者全方面健康,所以你要明白這個道理。我們不能把焦慮堵住,如果堵住它就會通過其他的途徑表現(xiàn)出來。我們的目的是幫你降低焦慮,如果你一直處于高焦慮狀態(tài),將來有了小孩,很可能小孩也會被訓練成焦慮、強迫的人格,就像你父母訓練你一樣。你的焦慮情緒得到緩解,你的下一代發(fā)生焦慮的風險就會很低,好吧?

    咨客:好的。

    Z醫(yī)生:沒問題,謝謝你今天來參加訪談。

    咨客:謝謝您。

    2 診治點評[2,4-6]

    從精神動力學角度講,咨客母親焦慮明顯,嚴格地控制她,她父親容易發(fā)脾氣,也嚴格地控制她,只是較母親控制的程度輕,這就容易導致小孩焦慮,長期如此容易產(chǎn)生強迫思維。咨客是名女生,女生一般都比較關注形象,所以咨客對自身形象有很高要求,在工作中也嚴格要求自己。但這樣仍然無法使她完全釋放焦慮,發(fā)展為神經(jīng)性貪食,用暴食和催吐的方式來調(diào)節(jié)沖動、降低焦慮。這也是很多精神病理學家認為神經(jīng)性貪食是強迫癥一種表現(xiàn)形式的原因,認為進食障礙是強迫特化或聚焦于進食和喂食方面的表現(xiàn)。咨客在工作中要求完美,每天健身,嚴格要求自己,這都是焦慮的表現(xiàn),咨客也認為自己比較追求完美。強迫癥不會致命,但神經(jīng)性貪食可致命,需引起臨床醫(yī)生注意,有時強迫會發(fā)展為神經(jīng)性貪食。咨客病史提示無抑郁或躁狂發(fā)作的癥狀表現(xiàn),故排除雙相情感障礙。

    3 問 答[2,4-6]

    Q1:在以往案例中也有催吐等自殘行為的邊緣型人格障礙患者,對這名咨客未考慮邊緣型人格障礙,是不是有以下3個原因。第一,她的困擾不是以人際關系為主的問題;第二,她的問題高中之后才出現(xiàn),且只要發(fā)生壓力事件癥狀就會很明顯,并不是長期存在的問題;第三,她沒有特別嚴重的情緒問題。

    A1:是。我沒有考慮她是邊緣型人格障礙,因為她沒有情緒的起伏,而且人際關系較好,還是一個小領導,所以她不是邊緣型人格障礙。沒有人際關系障礙,就不存在人格障礙。你需要先了解她是什么樣的人,然后了解她患的是什么病,再研究她的癥狀,不能因為存在自殘癥狀就診斷為邊緣型人格障礙,首先要確定是人格障礙,才考慮是不是邊緣型人格障礙。

    Q2:Z老師在訪談中提到神經(jīng)性貪食其實是類似于特化的強迫癥,咨客存在很明顯的強迫思維,總想著吃了就吐,吃一些容易吐出的食物,也會有相應的強迫行為,但Z老師仍然沒有診斷為強迫癥,是不是因為她的癥狀并不是隨時都會出現(xiàn),只在有壓力源刺激時才會發(fā)生這種強迫思維和強迫行為?

    A2:我認為她有強迫行為,如像電影演員一樣頻繁鍛煉身體。但強迫癥主要表現(xiàn)為每天花1小時以上時間思考與現(xiàn)實生活不相關的事情,比如臟不臟?是不是對稱?如果不這么做我就焦慮,這是強迫癥,但這名咨客沒有這些表現(xiàn)。我問她有什么困擾?她的回答是“控制不了暴食和催吐”,而不是花一小時以上時間思考事情。比如昨天吃了肉,今天就感覺皮膚變厚、腹部明顯膨脹,認為其他人會以為她懷孕了等,這是強迫思維。所以臨床醫(yī)生需要首先掌握疾病的病理模式,再研究癥狀,用精神動力學的模式解釋患者的行為。

    Q3:這名咨客不是神經(jīng)性厭食(暴食-清除型)的原因是不是她的體重不是特別低,也并沒有特別嚴苛地要求自己減輕體重?

    A3:對的。神經(jīng)性厭食通常會因嚴格限制能量攝入而導致明顯低體重,這類患者對BMI有非??量痰囊?,BMI僅16~17,重度患者可能更低,總認為自己不夠瘦,即使其他人認為已經(jīng)很瘦了。咨客BMI>18,雖然她也通過服用減肥藥物等方法控制體重,但她對能量的攝入限制并不是十分苛刻,也沒有對自己體重的感知紊亂。所以排除神經(jīng)性厭食。

    Q4:Z老師在督導過程中提示咨客存在的危機點,如食管撕裂導致的出血會引起生命危險,現(xiàn)在內(nèi)分泌出現(xiàn)問題,如月經(jīng)不調(diào)、脫發(fā)等,這一系列問題是促進患者積極治療的動機,是嗎?

    A4:對?,F(xiàn)在患者嘔吐物含血絲提示可能僅是食管或胃部黏膜損傷,若嘔吐時食管撕裂或食管血管被腐蝕則會發(fā)生大出血而導致死亡。因為嘔吐物有時偏酸性,有時偏堿性,食管不耐受酸堿,而胃能承受酸性,腸道能承受堿性。當嘔吐時,很可能破壞食管肌肉、血管,造成穿孔或撕裂,甚至大出血。

    Q5:Z老師,邊緣型人格障礙的空虛感和孤獨感怎么區(qū)分?

    A5:慢性的空虛感其他人不會察覺,比如你有男朋友,家里也有錢,什么東西都不缺,但你卻總是定期的、沒有原因的感到不快樂,沒有外部原因刺激,就是自己的情緒波動變化,因此人際關系也不好。其他人認為你不缺什么,比如外貌美麗,經(jīng)濟寬裕,有好的工作,可患者就是感覺生活沒有意義、人生不快樂、生活無聊,這是空虛。孤獨感是指經(jīng)常感到孤獨、孤立,無法一個人待著,希望有人陪伴自己,自己一個人生活覺得困難。而邊緣型人格障礙患者的慢性空虛感是指即使有人陪伴、每天可參加各種活動,還是會存在自殺意念,因為這類患者是內(nèi)心自發(fā)地感到無聊、沒有意義,無論外界如何改變也無法真正開心,空虛感是一種主觀感受,因為自己內(nèi)心不快樂。而孤獨感可以通過他人的陪伴緩解。

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