神經(jīng)內(nèi)科重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理對(duì)策探討

李玉群，袁琛燁

（江蘇無(wú)錫市第二人民醫(yī)院東院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 無(wú)錫 214000）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，神經(jīng)內(nèi)科疾病在臨床發(fā)病率逐漸增加，發(fā)病后，患者臨床癥狀表現(xiàn)為意識(shí)障礙、吞咽困難，不能正常進(jìn)食導(dǎo)致機(jī)體高代謝、高分解，降低免疫力，出現(xiàn)低蛋白血癥以及多臟器功能衰竭[1]。臨床提出針對(duì)該類患者實(shí)施臨床護(hù)理時(shí)，采取科學(xué)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療，可維持機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)，減少降低患者的死亡率、并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量水平[2]。本次研究中，給予神經(jīng)內(nèi)科重癥患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，應(yīng)用效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年4月～2017年5月收治的神經(jīng)內(nèi)科重癥患者84例為研究對(duì)象，均合并不同程度的吞咽困難、意識(shí)障礙和腦部損傷。隨機(jī)雙盲法將患者分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組40例，男25例，女15例，年齡42～78歲，平均年齡（64.0±8.5）歲，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血4例，高血壓性腦出血5例，病毒性腦膜炎3例，腦梗死6例，腦出血22例；觀察組44例，男28例，女16例，年齡45～80歲，平均年齡（62.5±8.7）歲，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，高血壓性腦出血6例，病毒性腦膜炎7例，腦梗死1例，腦出血25例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組僅行常規(guī)護(hù)理；觀察組在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理內(nèi)容，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 心理護(hù)理

患者住院后，因?qū)膊〕晒χ委焼适判?，極易出現(xiàn)不遵醫(yī)囑，拒絕配合護(hù)理治療，厭食、絕食、不能正常飲食等影響身體健康恢復(fù)的行為，護(hù)理人員在實(shí)施護(hù)理前，有必要針對(duì)性進(jìn)行疏導(dǎo)，了解患者的想法，普及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理知識(shí)的重要性，提高患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的認(rèn)知了解，能更好配合護(hù)理操作，消除患者的恐懼擔(dān)憂等負(fù)面情緒，提高護(hù)理治療效果顯著。

1.2.2 常規(guī)護(hù)理

保持呼吸順產(chǎn)，觀察呼吸節(jié)律、速度，合并嘔吐者，取側(cè)臥體位，頭向一側(cè)偏，防止發(fā)生誤吸；觀察患者的血壓、瞳孔變化，及時(shí)應(yīng)用脫水劑，不能讓患者用力咳嗽；遵醫(yī)囑急性期，合并胃液血液陽(yáng)性者，禁食24～48 h，早期置管觀察胃液，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，調(diào)整患者的進(jìn)食情況；若存在吞咽困難或昏迷者，實(shí)施鼻飼，鼻飼前抽取胃液，觀察患者胃內(nèi)殘留、出血情況。同時(shí)做好相應(yīng)的安全防跌倒、壓瘡發(fā)生、深靜脈血栓預(yù)防。

1.2.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

入院治療2天后，臨床實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑治療，置入鼻胃管，在上午9:00開(kāi)始，從低到高原則滴注流量，控制滴入最大量為1000～1500 ml/d，用藥治療4 h。用藥治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)誤吸或返流情況，停止鼻飼，做胃腸減壓處理。之后給予患者用藥改善，持續(xù)提供10天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.2.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

①輸液護(hù)理：輸液過(guò)程中，護(hù)理人員注意觀察營(yíng)養(yǎng)液輸注速度，一般控制為50 ml/h，從慢到快；營(yíng)養(yǎng)液濃度從低到高，初始濃度為10%，最后維持為20%～25%。每天要更換輸注營(yíng)養(yǎng)液管道，并要保證輸注接頭處于無(wú)菌狀態(tài)。②導(dǎo)管護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)提高自身護(hù)理操作水平，掌握喂養(yǎng)方法，及時(shí)查看導(dǎo)管是否通暢，喂養(yǎng)后用生理鹽水做管道沖洗，防止管道堵塞。若發(fā)現(xiàn)堵塞，根據(jù)情況處理或更換新管道。

1.2.5 并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

①輸液過(guò)程中給出現(xiàn)并發(fā)癥護(hù)理。輸液過(guò)程中，常見(jiàn)的并發(fā)癥為管道堵塞及營(yíng)養(yǎng)泵報(bào)警。管道堵塞并發(fā)癥：分析該并發(fā)癥發(fā)生，多是因營(yíng)養(yǎng)液或常用藥液輸注次數(shù)過(guò)多，黏附于管壁，而導(dǎo)致管道堵塞，可做持續(xù)滴注，采用30～50 mL 37℃溫開(kāi)水每2 h沖洗1次。營(yíng)養(yǎng)泵報(bào)警并發(fā)癥：分析其發(fā)生主要是因電量不足、液體輸注完、滴管中液體表面過(guò)低或過(guò)高。

②胃腸道癥狀。患者主要表現(xiàn)為胃潴留、便秘、腹瀉、嘔吐、惡心等，為避免出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)，操作者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)先洗凈雙手，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，初期輸注液體速度要慢（20 ml/h），待機(jī)體適應(yīng)后可適當(dāng)調(diào)快輸液速度，但輸注速度不能超過(guò)125 ml/h，每次輸注用量1000 ml，應(yīng)用輸注泵24 h均勻泵入用藥，并保持營(yíng)養(yǎng)液的溫度為38～40℃，若溫度過(guò)低會(huì)刺激胃腸道，引發(fā)痙攣，若過(guò)熱會(huì)傷及胃腸道黏膜，因此可在輸注管近端安裝恒溫裝置；鼻飼前后以及持續(xù)輸注用藥時(shí)，每間隔2 h用生理鹽水或溫開(kāi)水30～50 mL進(jìn)行管道沖洗。

③代謝并發(fā)癥。針對(duì)合并維生素缺乏、高鈉血癥性脫水、低糖血癥、高糖血癥等，監(jiān)測(cè)血糖水平，1～2次/d，1周2～3次，并掌握正確的尿糖、血糖水平，待穩(wěn)定具體的飲食用量后，每周測(cè)量1次血清電解質(zhì)、血尿素氮水平，分析機(jī)體所需成分，及時(shí)補(bǔ)充。

④機(jī)械并發(fā)癥?；颊卟l(fā)癥多為堵管、脫管及誤吸等，為防止誤吸發(fā)生，護(hù)理時(shí)可抬高床頭30°，監(jiān)測(cè)胃內(nèi)的殘留量，抽吸4 h后評(píng)估胃內(nèi)殘留量；鼻飼30 min內(nèi)，叮囑患者不能翻身，護(hù)理人員吸痰動(dòng)作輕柔，不能刺激患者管道，若出現(xiàn)患者誤吸，立即停止鼻飼，將患者頭部偏向一側(cè)，抽出氣道內(nèi)的吸入物，防止液體返流。選擇固定性良好以及柔軟的鼻胃管，并進(jìn)行妥善固定；為防止管道堵塞發(fā)生，鼻飼前后需管道均用水沖洗。

⑤感染性并發(fā)癥。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中發(fā)生感染性并發(fā)癥，主要是指吸入性肺炎。研究提出，胃管留置時(shí)間以及鼻飼方法均與吸入性肺炎發(fā)生相關(guān)。為減少誤吸發(fā)生，患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)取半臥體位，保持30～45°臥位，鼻飼后半小時(shí)，盡量保證患者不要翻身。鼻胃管導(dǎo)致的污染，可先做鼻咽喉細(xì)菌培養(yǎng)，并及時(shí)監(jiān)測(cè)，而且營(yíng)養(yǎng)液打開(kāi)24 h內(nèi)需保證用完，避免引操作不當(dāng)而導(dǎo)致的感染，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)培養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)：血清總蛋白（TP）、血清球蛋白（GLO）、血清白蛋白（ALB）、上臂周徑（AC）；②治愈率、并發(fā)癥、死亡率及護(hù)理滿意度（根據(jù)醫(yī)院自制護(hù)理滿意評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為滿意、不滿意）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)錄入Excel表格中，采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“±s”表示，配對(duì)采用t檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況

干預(yù)前，對(duì)照組T P、G L O、A L B、A C分別為（68.3±7.2）g/L、（26.9±3.1）g/L、（39.8±5.5）g/L、（251.0±23.0）mm，觀察組分別為（68.0±7.0）g/L、（26.5±3.5）g/L、（40.0±5.2）g/L、（250.2±23.0）mm；干預(yù)后，對(duì)照組分別為（56.5±9.5）g/L、（23.3±2.5）g/L、（35.5±5.0）g/L、（211.2±35.6）mm，觀察組分別為（67.5±7.0）g/L、（26.5±3.5）g/L、（39.5±4.9）g/L、（240.7±21.6）mm。干預(yù)前，兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，對(duì)照組各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)有明顯下降，且同期對(duì)比觀察組的營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 并發(fā)癥及死亡情況

對(duì)照組發(fā)生應(yīng)激性潰瘍11例（27.5%），肺部感染11例（27.5%），腹瀉8例（20.0%），高血糖5例（12.5%），死亡5例（12.5%）；觀察組發(fā)生應(yīng)激性潰瘍3例（6.8%），肺部感染4例（9.1%），腹瀉6例（13.6%），高血糖3例（6.8%），死亡2例（4.5%）。觀察組應(yīng)激性潰瘍、肺部感染、腹瀉、高血壓、死亡發(fā)生率均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

大量研究提出，神經(jīng)內(nèi)科重癥患者發(fā)病后，其主要臨床表現(xiàn)為感覺(jué)功能障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙，部分患者會(huì)發(fā)生昏迷不醒等情況，一定程度上不利于患者正常進(jìn)食，攝入足夠的影響，容易誘發(fā)一系列的并發(fā)癥，不利于患者的身體健康恢復(fù)[3-4]。臨床針對(duì)神經(jīng)內(nèi)科重癥患者的臨床特點(diǎn)，提出可采用有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，補(bǔ)充患者機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力，降低死亡率[5-6]。而且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施同時(shí)，具有增強(qiáng)血漿膠體滲透壓，維持血漿蛋白濃度，減少腦組織發(fā)生不可逆損傷，不僅能保證患者的生命健康，還可減少因重癥神經(jīng)疾病而誘發(fā)后遺癥，增強(qiáng)身體抵抗力以及免疫力作用，預(yù)防感染發(fā)生，促患者病情改善[7-8]。而且有研究指出，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更符合患者的生理狀態(tài)，而且方便實(shí)施監(jiān)護(hù)，醫(yī)療費(fèi)用少，有利于促胃腸功能以及患者各項(xiàng)機(jī)能恢復(fù)。

神經(jīng)內(nèi)科重癥患者中的腦梗死和顱腦損傷患者，多存在不同程度的蛋白質(zhì)分解和糖元消耗增加等情況，這會(huì)增加患者機(jī)體消耗量，給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持，可促進(jìn)患者康復(fù)、減少腦組織損傷[9-10]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理是神經(jīng)內(nèi)科重癥患者綜合治療中的重要環(huán)節(jié)，可保障其他治療的順利進(jìn)行。所謂的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理并不是單純給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，還要在保證患者獲得充足營(yíng)養(yǎng)同時(shí)，維持氮平衡，保持患者機(jī)體功能結(jié)構(gòu)，參與患者正常生理功能調(diào)節(jié)代謝，改善免疫系統(tǒng)，減少因免疫功能不良而誘發(fā)其他的并發(fā)癥發(fā)生[11-12]。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，觀察組實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理后的并發(fā)癥、死亡率均明顯少于對(duì)照組，而且統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)前后的營(yíng)養(yǎng)狀況，干預(yù)前組間對(duì)比無(wú)明顯差異，治療后，觀察組營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明觀察組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理對(duì)于保證機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況效果顯著，減少患者出現(xiàn)并發(fā)癥及死亡情況。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)科重癥患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，對(duì)于維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的效果顯著，而且可減少并發(fā)癥及死亡率的發(fā)生，具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值。