髂靜脈受壓綜合征狹窄度的評估策略

井元虎，陳兆雷，孫 元，徐 淼，韋潤澤，章 杰，張喜成

髂靜脈受壓綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）又稱為Cockett綜合征或May Thurner綜合征（May Thurner syndrome，MTS），是左髂總靜脈受橫跨其前方的右髂總動脈及后方的腰骶椎壓迫，引起的管腔狹窄、閉塞或腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致下肢靜脈回流障礙等一系列臨床癥狀的綜合征[1]。IVCS是下肢深靜脈血栓（deep veinous thrombosis，DVT）形成的重要發(fā)病因素[2]，隨著狹窄程度的加重，DVT的發(fā)病率明顯增加。準(zhǔn)確了解髂靜脈的狹窄程度及血流動力學(xué)特點(diǎn)，必要時予以糾正狹窄或閉塞，可預(yù)防DVT或減少血栓后綜合征（post thrombotic syndrome，PTS）的發(fā)生[3]。目前，臨床有關(guān)IVCS的影像學(xué)診斷方法日漸增多，但如何準(zhǔn)確評估髂靜脈的狹窄程度尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文對當(dāng)前IVCS的檢查技術(shù)及狹窄度的評估方法作一綜述，旨在準(zhǔn)確了解其狹窄的計算方法，為選擇治療方案提供依據(jù)。

1 核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）

近年MRI檢查技術(shù)發(fā)展迅速，MRI不僅可顯示血管本身病變，且可顯示靜脈血栓范圍及血管的毗鄰關(guān)系[4]，如靜脈與動脈的關(guān)系、動靜脈與腰骶椎的關(guān)系、側(cè)支循環(huán)血管等情況，為確診提供重要依據(jù)[5]。目前臨床常用方法主要是二維時間飛躍MRI和動態(tài)增強(qiáng)MRI[6]。二維時間飛躍MRI無需使用對比劑，無輻射風(fēng)險，對IVCS診斷的靈敏度較高。

采用MRI評估髂靜脈受壓程度的研究報道較少。磁共振增強(qiáng)血管成像對成像技術(shù)要求嚴(yán)格，尤其成像的時間很重要，掃描時間過早或過晚均不利于血管成像。同時，因?yàn)镸RI空間分辨率有限，靜脈瓣膜等結(jié)構(gòu)不能清晰顯示[4]，難以有效評價瓣膜功能，這在一定程度上限制其臨床應(yīng)用。另外，MRI信號變化復(fù)雜，當(dāng)骼靜脈嚴(yán)重受壓時，狹窄部位血流加速或湍流引起信號減弱或消失，進(jìn)而導(dǎo)致夸大骼靜脈的受壓程度[7]。有數(shù)據(jù)顯示MRI診斷髂靜脈受壓狹窄程度為63%，而短期計算機(jī)X線斷層掃描（computed tomography，CT）復(fù)查顯示狹窄程度僅有29%[8]，故僅依靠MRI判斷髂靜脈受壓程度不甚可靠。此外，有金屬植入物者也不適合行 MRI檢查[7]。

2 靜脈壓力測定

下肢靜脈壓升高是下肢靜脈曲張等疾病產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)[9]。靜脈壓力測定在評估髂靜脈狹窄性病變中具有一定的參考價值，文獻(xiàn)[10]指出，下肢靜脈曲張合并IVCS患者，測定其靜息狀態(tài)下雙下肢髂腔靜脈的壓力差可為臨床治療提供參考依據(jù)，若壓力差＜2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），只需處理下肢靜脈曲張，無需處理狹窄的髂靜脈。Neglen與Raju[11]認(rèn)為髂靜脈遠(yuǎn)端和近端的壓力差在靜息狀態(tài)下＞2 mmHg即可確診為狹窄，＞5 mmHg表明存在閉塞。不過靜脈壓力差測定對髂靜脈受壓程度的評估不夠精確[2]，如當(dāng)患者存在豐富的側(cè)枝循環(huán)時，靜脈壓力差就不能真實(shí)反映髂靜脈的狹窄程度，因其狹窄程度與壓力差的變化并非成正比。且有數(shù)據(jù)顯示在IVCS患者中靜脈壓經(jīng)常處于正常范圍內(nèi)[12]，所以壓力差的變化僅能作為參考。

3 彩色多普勒超聲（colour doppler ultrasonography，CDU）

CDU無創(chuàng)且費(fèi)用低，可測量血管管徑、血流速度及壓力梯度等血流動力學(xué)指標(biāo)，從而為髂靜脈受壓提供診斷依據(jù)[13]。另外CDU還可觀察到血管腔外的情況，這是常規(guī)的下肢順行和股靜脈插管造影等做不到的。據(jù)文獻(xiàn)[14]報道，目前可通過測量左髂靜脈于右髂動脈壓迫處的受壓情況，記錄左髂總靜脈受壓處（A點(diǎn)）與左側(cè)髂總靜脈遠(yuǎn)心端（B點(diǎn)）的管徑、流速、壓力梯度比值等指標(biāo)可計算受壓處的狹窄率。值得注意的是A點(diǎn)前后徑的測量以左髂總靜脈短軸切面（右髂總動脈長軸切面）靜脈前后徑最寬處為測量值，避免因左髂總靜脈長軸切面偏移而導(dǎo)致測量值偏小。但也有文獻(xiàn)[14]指出A、B兩點(diǎn)流速及壓力梯度比值可能因側(cè)支循環(huán)的建立而無明顯特異性。由于CDU診斷下肢DVT的準(zhǔn)確度可達(dá)97%[15]，目前，CDU主要用來檢測髂靜脈的通暢性，明確有無血栓形成。但其診斷髂靜脈內(nèi)充盈缺損或非阻塞性血栓的敏感性不高。而且髂血管位置深，易受腹壁脂肪、腸道氣體等因素干擾，此外操作者對患者腹部施加的壓力對血管內(nèi)徑、血流速度及壓力梯度均有一定影響[16]。因此CDU對髂靜脈受壓的診斷有限。

4 腔內(nèi)血管超聲（intravascular ultrasound，IVUS）

IVUS是近年來用于血管疾病診斷的新興技術(shù)，對明確IVCS閉塞的原因、了解髂靜脈內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化很有幫助。與靜脈造影等傳統(tǒng)診斷技術(shù)相比，IVUS能有效地提高診斷的靈敏度（90%）[17]。且IVUS能發(fā)現(xiàn)常規(guī)造影難以發(fā)現(xiàn)的靜脈內(nèi)網(wǎng)眼狀改變，對診斷非血栓性IVCS的敏感度＞90%。IVUS的運(yùn)用不僅可發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄原因，還可對狹窄率進(jìn)行精確測量，這對于IVCS的診斷、分類和治療均有幫助[13]。IVUS能準(zhǔn)確測量狹窄端的長度、直徑，明確病變的位置和性質(zhì)，還可觀察髂動靜脈解剖關(guān)系、支架釋放的位置，以及支架植入前后管腔的變化等[18]。在IVCS治療過程中，IVUS需觀察的范圍相對局限，易區(qū)分雙側(cè)髂靜脈分叉及髂內(nèi)外靜脈分叉的兩個解剖標(biāo)志，術(shù)中只需少量射線透視定位即可確定病變位置，明顯減少造影劑的用量，對腎功能不全患者具有獨(dú)到的優(yōu)勢，亦有效保護(hù)術(shù)者[19]。

但I(xiàn)VUS在診斷IVCS上亦有其局限性[20]：因其是一種基于超聲的診斷工具，需掌握一定的超聲診斷知識；IVUS是基于血管周圍橫斷面的圖像，掌握具體的解剖標(biāo)志并不容易，需要一個較長的學(xué)習(xí)過程；超聲導(dǎo)管價格昂貴，廣泛應(yīng)用受到經(jīng)濟(jì)因素的制約，并且治療過程中單獨(dú)使用IVUS不能完成支架釋放。此外借助IVUS發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)異常粘連者不多，可能與靜脈系統(tǒng)受壓后管腔凹陷、超聲導(dǎo)管與管腔緊密粘連導(dǎo)致缺少空間等有關(guān)。文獻(xiàn)[18]顯示有些患者IVUS顯示嚴(yán)重狹窄，但因側(cè)支代償較好下肢癥狀并不嚴(yán)重。

5 數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）

靜脈造影曾被認(rèn)為是診斷IVCS的金標(biāo)準(zhǔn)[21,22]，IVCS患者通過靜脈造影動態(tài)觀察，直接了解髂靜脈受壓程度、閉塞程度、側(cè)支循環(huán)情況，并測量髂靜脈內(nèi)的壓力梯度[23]。IVCS靜脈造影表現(xiàn)有直接征象和間接征象。直接征象：受壓段左髂總靜脈直徑增寬、充盈缺損或分隔。間接征象：病變端周圍的側(cè)支循環(huán)代償擴(kuò)張顯影，患肢靜脈造影劑排空延遲。IVCS定量分析髂靜脈受壓程度有以下兩種：（1）以左髂靜脈受壓部位上、下兩端靜脈前后內(nèi)徑平均值為參照標(biāo)準(zhǔn)，測量狹窄最明顯處橫徑和相對正常髂總靜脈橫徑，計算髂靜脈狹窄率；（2）以（正常髂總靜脈橫徑-最狹窄處橫徑）／正常髂總靜脈橫徑的百分比評估髂靜脈受壓程度[24]。

DSA是通過電子計算機(jī)進(jìn)行輔助成像的血管造影方法，其可對髂靜脈受壓程度進(jìn)行較準(zhǔn)確評估，同時對狹窄段進(jìn)行球囊擴(kuò)張或完成支架植入，但該技術(shù)也存在一些缺陷。（1）DSA屬間接診斷，髂靜脈受壓極易受髂股靜脈血栓的影響，往往需要在腔內(nèi)血栓溶解或清除后才能明確診斷。（2）髂靜脈血流速度較快，順行造影時對比劑易被沖淡，下肢曲張靜脈叢易潴留大量對比劑，流向髂靜脈的對比劑量減少，并且易受骨盆和盆腔臟器等其他因素干擾[24]，故髂靜脈顯影往往不清晰。因此，順行造影顯示左髂靜脈病變具有較高的假陰性率。（3）DSA對髂靜脈受壓程度評估不精確，無法觀察受壓靜脈腔內(nèi)結(jié)構(gòu)、靜脈管壁及受壓靜脈的周圍情況。（4）DSA檢查具有創(chuàng)傷性且檢查費(fèi)用較高。（5）髂靜脈受壓后的橫斷面形狀并不像動脈狹窄那樣呈縮小的圓形，而是具有多樣性，如扁帶狀、橢圓、三角形等，這種形態(tài)的狹窄在靜脈造影時由于投照角度的關(guān)系而容易被忽視，所以檢查時需從多角度觀察，增加了患者及術(shù)者射線輻射劑量。

6 多層螺旋CT靜脈造影（multislice spiral computed tomography venotraphy，MSCTV）

隨著CT技術(shù)的迅速發(fā)展，現(xiàn)已成為IVCS影像學(xué)診斷的可靠方法。MSCTV作為一種無創(chuàng)檢查技術(shù)，可任意重建各種平面圖像，直觀顯示髂靜脈受壓程度，并可使雙下肢深靜脈同時顯影，以便行圖像分析時作雙側(cè)對比。MSCTV還可進(jìn)行任意方向的旋轉(zhuǎn)和狹窄程度測量[25]。其成像可幫助排除腹部腫瘤等外壓性因素[26]，清晰地顯示髂靜脈的形態(tài)、走向，受壓的位置及程度，并可顯示髂靜脈周圍側(cè)支血管。有數(shù)據(jù)顯示MSCTV成像質(zhì)量總體優(yōu)良率為84%[12]。且MSCTV成像避免了操作者依賴性，較DSA能更準(zhǔn)確測量髂靜脈受壓段的內(nèi)徑及面積，進(jìn)而評估受壓程度。此外，MSCTV能清楚顯示髂股靜脈段是否伴有血栓形成，同時了解髂靜脈受壓段周圍情況、對側(cè)髂靜脈及下腔靜脈等情況，為患者治療方案的確定及支架的選擇提供參考依據(jù)。MSCTV診斷IVCS的影像學(xué)表現(xiàn)為：（1）受壓骼靜脈前后徑變窄，橫徑增寬，可伴有明顯側(cè)支血管形成。（2）繼發(fā)髂靜脈血栓形成時，可見管腔內(nèi)充盈缺損。（3）髂靜脈完全閉塞時，病變段不顯影，盆腔可伴大量側(cè)支循環(huán)形成，對側(cè)骼靜脈由于側(cè)支循環(huán)形成而明顯顯影。但目前臨床關(guān)于采用CT圖像如何選擇測量平面及正常參考值來評估髂靜脈受壓程度，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[27]。

Narayan等[28]報道，通過定量測量髂總靜脈受壓的百分率：（1-左髂總靜脈最大受壓處直徑/右髂總靜脈遠(yuǎn)端直徑），可對髂靜脈的受壓程度進(jìn)行評價；但Chan等[29]認(rèn)為左髂總靜脈最大受壓處直徑/對側(cè)相對位置右髂總靜脈直徑來估算髂總靜脈受壓的百分率較合理；而Carr等[30]建議在橫斷面圖像上測量左髂總靜脈受壓部分前后內(nèi)徑，在髂總靜脈匯合部下2 cm處測量右髂總靜脈前后內(nèi)徑，以右髂總靜脈前后內(nèi)徑為參照標(biāo)準(zhǔn)，計算左髂總靜脈受壓程度。Wu等[31]定義D1、D3、D4分別代表左髂總靜脈最大受壓處前、后及遠(yuǎn)端的正交斷面直徑，D2代表左髂總靜脈最大受壓處正交斷面直徑，以[1-D2/（D1+D3+D4）]來評估髂靜脈受壓程度；胡藍(lán)月等[24]提出以下幾種評估方法：（1）橫交斷面測量法。①沿左髂總靜脈長軸重組矢狀面，定義A1是右髂總動脈跨越處左側(cè)髂總靜脈的前后徑，A2和A3分別是其上下方約1 cm處左側(cè)髂總靜脈的前后徑，以2×[A1/（A2+A3）]反映左髂總靜脈的受壓程度。②于髂總靜脈匯合處上方1 cm測量下腔靜脈橫斷面長徑，與長徑垂直測量其最大短徑。將該處下腔靜脈平均內(nèi)徑記為C0，C0=（下腔靜脈長徑+短徑）/2，并測量該處下腔靜脈橫斷面面積，記為S0。同法分別測量右側(cè)髂總動脈跨越處左側(cè)髂總靜脈橫斷面的平均內(nèi)徑（C1）及面積（S1），以C1/C0、S1/S0反映左髂總靜脈的受壓程度。（2）正交斷面測量法。沿右側(cè)髂總動脈跨越處水平垂直于右側(cè)髂總靜脈長徑重組其正交斷面：分別測量右側(cè)髂總動脈跨越處左側(cè)髂總靜脈及髂總靜脈匯合處上方1 cm處下腔靜脈正交斷面的平均內(nèi)徑和面積，測量及評估髂靜脈受壓程度方法同橫交斷面測量法。

以上方法主要是基于MSCTV的測量方法，分別從直徑和面積方面進(jìn)行狹窄率的評估。運(yùn)用“直徑”的方法較為簡便，但髂靜脈形狀的不規(guī)則性，使運(yùn)用“直徑”的方法有一定的局限性。運(yùn)用“面積”的方法似乎更能反映髂靜脈的真實(shí)受壓情況，但其測量較“直徑”復(fù)雜，且易受顯影結(jié)果的影響。盡管MSCTV在診斷IVCS方面有諸多優(yōu)點(diǎn)，但也有報道提出MSCTV對該病的診斷率僅為75%[26]，可能與個體的代謝時間和循環(huán)速度差異較大，造影劑的最佳劑量及圖像的最佳捕捉時間不易確定有關(guān)；另外，下肢靜脈回流緩慢導(dǎo)致造影劑“邊流現(xiàn)象”也是原因之一[32]。

綜上所述，目前多種IVCS狹窄率的計算方法各有利弊。臨床采用MRI、CDU及靜脈壓力的測定來計算狹窄率的相對較少，IVUS可直觀觀察IVCS的病因，測量受壓部位的直徑、面積更為準(zhǔn)確，但技術(shù)要求高、價格昂貴等限制了其推廣開展。DSA及MSCTV評估方法應(yīng)用較為廣泛，DSA可動態(tài)觀察髂靜脈受壓情況，但對狹窄率的評估不夠精確。從目前報道來看，髂靜脈的狹窄程度以面積計算，較用“直徑”的變化反映更為合理，盡管MSCTV成像受到最佳劑量、最佳捕捉時間及個體差異的影響，但以狹窄部位的面積能準(zhǔn)確計算狹窄率，且操作相對簡單，故臨床上運(yùn)用MSCTV評估髂靜脈的狹窄率可能更具推廣價值。

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