Stanford A型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)患者圍手術(shù)期護理

王 寧，武文娟，張 瑩

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 201600）

Stanford A型主動脈夾層累及升主動脈及主動脈弓，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)風(fēng)險和病死率高。部分Stanford A型主動脈夾層患者，采用雜交手術(shù)技術(shù)［1］（即先實施非開胸頸部血管搭橋再實施主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)）或煙囪支架術(shù)［2］（即置入左鎖骨下動脈支架，與主動脈支架并排錨定，保全左鎖骨下動脈血供）治療，取得良好效果。手術(shù)方式的改變，導(dǎo)致護理觀察和處理上與傳統(tǒng)手術(shù)存在較大不同。針對累及主動脈弓，行雜交手術(shù)或煙囪支架術(shù)的Stanford A型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)患者進行圍手術(shù)期觀察護理?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年8月—2015年12月收治于我院的Stanford A型主動脈夾層患者16例，男12例，女4例，年齡44～65歲，平均年齡（52.6±3.4）歲。主動脈夾層累及主動脈弓，發(fā)病時間2～4周。均伴有不同程度的心血管系統(tǒng)疾病，高血壓16例，冠心病1例。心功能NYHA分級：2～4級，術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為Stanford A型主動脈夾層。

1.2 手術(shù)操作 患者行雜交手術(shù)9例，其中行左頸總動脈-左鎖骨下動脈人工血管搭橋術(shù)3例，行右頸總動脈-左頸總動脈-左鎖骨下動脈人工血管搭橋術(shù)6例，再行主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)?；颊咝袩焽柚Ъ苄g(shù)7例，即先在左鎖骨下動脈置入導(dǎo)絲，主動脈腔內(nèi)支架釋放于左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間，完全封閉左鎖骨下動脈，然后沿左鎖骨下動脈導(dǎo)絲置入相應(yīng)大小的血管支架，以此開通左鎖骨下動脈的血流。

1.3 術(shù)中特殊處理 行雜交手術(shù)患者，需在手術(shù)室內(nèi)完成搭橋術(shù)后，在麻醉狀態(tài)下轉(zhuǎn)運入放射科DSA室，轉(zhuǎn)運過程中需監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)血壓、心率、脈搏血氧飽和度，手控呼吸。行煙囪支架術(shù)患者無轉(zhuǎn)運環(huán)節(jié)，所有操作均在DSA室完成。手術(shù)操作完成后，帶管控制呼吸將患者送返ICU，待患者完全蘇醒后拔除氣管導(dǎo)管。

2 結(jié)果

16例患者均完成Stanford A型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)，手術(shù)時間80～170 min，平均手術(shù)時間（128.0±25.0）min，術(shù)中出血100～250 mL。手術(shù)結(jié)束后，所有患者送返ICU監(jiān)護治療，均于當(dāng)日麻醉蘇醒，拔除氣管導(dǎo)管。所有患者術(shù)后均未發(fā)生截癱、心肌梗死、腎臟衰竭、肝衰竭、肺部感染、術(shù)后出血等傳統(tǒng)開胸術(shù)式常見并發(fā)癥。1例行煙囪支架術(shù)患者，釋放主動脈腔內(nèi)支架和左鎖骨下動脈支架后，左橈動脈搏動減低，脈搏氧飽和度無法測定，造影示左鎖骨下動脈血流通而不暢，觀察后送返ICU，患者蘇醒后訴有頭暈，2周后癥狀有改善，左手血供仍稍差，但未發(fā)生缺血壞死。平均術(shù)后住院天數(shù)10 d，隨訪心功能和生活質(zhì)量均明顯改善，移植物通暢，無內(nèi)漏發(fā)生。

3 護理

3.1 術(shù)前護理主動脈夾層發(fā)病后，存在較大的破裂風(fēng)險，術(shù)前需先經(jīng)內(nèi)科治療2周以上［3］。

3.1.1 生命體征的觀察和用藥護理 避免血壓劇烈波動，治療疼痛是防止瘤體破裂的重要因素?；颊呷朐汉髴?yīng)立即予以低流量持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護，嚴密觀察血壓、心率、呼吸、脈搏氧飽和度等。主動脈夾層患者多合并高血壓，可選擇口服鈣離子拮抗劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等控制血壓，病情緊急時應(yīng)選擇靜脈用藥。各種血管活性藥物使用中盡量通過中心靜脈或較為粗大的血管，防止藥物外滲，引起靜脈炎。治療過程中應(yīng)根據(jù)血壓、心率不斷調(diào)整藥物劑量，使患者收縮壓控制在120 mmHg以下，心率80次／min以下。為防止瘤體破裂，應(yīng)囑患者臥床，限制患者的活動，尤其是體位突然改變，避免碰撞，減少引起胸內(nèi)壓、腹內(nèi)壓增高的因素，如負重、屏氣、劇烈咳嗽、便秘等。常規(guī)使用通便藥物，觀察大便的色、質(zhì)、量，防止大便干燥引發(fā)的便秘。

3.1.2 疼痛的觀察治療 突發(fā)劇烈疼痛是主動脈夾層發(fā)病開始時最常見的臨床癥狀，93%以上的患者從疼痛發(fā)作一開始即極為劇烈［4］，表現(xiàn)為胸背部的劇烈疼痛，呈刀割樣、撕裂樣，并向頭頸部放射［5］。患者可因劇烈疼痛，導(dǎo)致面色蒼白，大汗淋漓，皮膚濕冷，呼吸急促，疼痛視覺模擬評分（VAS評分）可達8～9分。應(yīng)密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、劇烈程度，伴隨的癥狀和體征，及時匯報給醫(yī)師，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，觀察用藥效果及不良反應(yīng)，使患者疼痛緩解，VAS評分達4分以下，有利于控制血壓，防止夾層破裂。

3.1.3 心理護理 胸主動脈夾層起病急，癥狀明顯，疾病本身可嚴重威脅患者的生命安全，因此，患者和家屬易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，應(yīng)在積極治療疾病、控制血壓、緩解疼痛的基礎(chǔ)上，對患者和家屬進行宣教，簡要說明疾病的要點和處理方案，確定手術(shù)方案后，應(yīng)使用患者和家屬能理解的方式，耐心介紹手術(shù)過程及術(shù)后注意事項，并強調(diào)腔內(nèi)隔絕術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點，取得患者和家屬的理解配合，消除患者的焦慮恐懼情緒，以樂觀積極的心態(tài)接受手術(shù)。護理人員在及時鎮(zhèn)靜止痛的同時，應(yīng)加強與患者的溝通，深入了解患者的安全感需求，緩解其恐懼、焦慮、緊張的心理［6］。

3.1.4 術(shù)前準備 包括完善術(shù)前各項檢查，術(shù)前備皮，青霉素和碘皮試，交叉配血。術(shù)前宣教和心理護理可以使患者對醫(yī)護人員的信任度增加，減輕術(shù)前常見的焦慮、恐懼和緊張情緒等［7］。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 生命體征的觀察和用藥護理 患者術(shù)后帶管控制呼吸入ICU，應(yīng)立即連接呼吸機控制呼吸，熟練掌握使用呼吸機及多參數(shù)動態(tài)生理監(jiān)測及血流動力學(xué)監(jiān)測（包括中心靜脈壓）等儀器，保障迅速及時發(fā)現(xiàn)血流動力異常情況，及時為醫(yī)師決策提供依據(jù)［8］，并監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)血壓、心率、脈搏血氧飽和度，根據(jù)患者的生命體征調(diào)節(jié)用藥，維護心率、血壓平穩(wěn)。插管期間給予半臥位，按需吸痰，做好口腔護理，減少呼吸機肺炎的發(fā)生。患者麻醉蘇醒，予吸痰，調(diào)節(jié)呼吸機機控模式，待患者呼吸恢復(fù)后，拔除氣管導(dǎo)管，予低流量鼻導(dǎo)管吸氧，后取平臥位，可以不去枕，不主張床上活動，指導(dǎo)患者進行床上下肢活動及足背屈曲運動，以防下肢深靜脈血栓形成.［9］。各項操作時應(yīng)動作輕柔，特別注意血壓的波動情況。術(shù)后維持患者心率、血壓的平穩(wěn)是治療的難點，應(yīng)根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)不斷調(diào)整用藥種類和劑量，從使用靜脈制劑逐步過渡到口服藥物治療［10］。

3.2.2 手術(shù)并發(fā)癥的觀察和護理 ①切口護理：應(yīng)密切觀察腹股溝穿刺部位及雜交手術(shù)患者頸部切口滲血、滲液、淤斑、血腫等情況。本研究中，5例患者腹股溝穿刺部位、3例患者頸部切口部位發(fā)生明顯滲血，給予加壓止血后好轉(zhuǎn)，還應(yīng)及時更換敷料，保持傷口清潔干燥，注意無菌操作，防止感染。②肢體血供情況觀察：術(shù)后腹股溝穿刺部位用沙袋加壓包扎12 h，應(yīng)密切觀察穿刺部位下肢足背動脈搏動，對比健側(cè)，若動脈波動消失或兩側(cè)強弱不等，提示有堵塞的可能，觀察下肢皮溫、色澤和感覺運動情況，并與對側(cè)肢體進行比較，有無皮下血腫及淤斑斑，并每2小時進行肢體被動按摩1次。術(shù)側(cè)下肢肢體制動24 h后可在床上活動，3 d后可在床邊活動，1周后逐漸增加活動量，6個月內(nèi)避免劇烈活動。本研究中，6例患者行腹股溝加壓包扎后，患側(cè)足背動脈搏動存在，但較對側(cè)減低，患側(cè)下肢皮膚較對側(cè)蒼白，均給予密切觀察，每小時觀察記錄下肢血供情況1次。術(shù)后12 h，停止肢體制動和加壓包扎后，6例患者患肢血供恢復(fù)良好，患側(cè)足背動脈搏動、皮溫、色澤恢復(fù)，與對側(cè)肢體相似。Stanford A主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)患者尤其需要密切觀察左手血供、左橈動脈搏動、左上肢皮溫、色澤和感覺運動功能等，并與對側(cè)肢體比較，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時匯報并處理［11］。本研究中，1例患者釋放主動脈腔內(nèi)支架后即發(fā)現(xiàn)左橈動脈搏動減低，ICU內(nèi)觀察2周后，左手血供仍稍差，但未發(fā)生缺血壞死。③其他：截癱是腔內(nèi)隔絕術(shù)術(shù)后嚴重并發(fā)癥，是由于供應(yīng)脊髓前角的肋間動脈被移植物封閉，導(dǎo)致脊髓缺血壞死所致。主動脈夾層修復(fù)不全或內(nèi)漏也屬于術(shù)后嚴重并發(fā)癥，可能與支架移位、支架的選擇和定位有誤、側(cè)支循環(huán)形成等有關(guān)，術(shù)后患者癥狀體征改變，訴疼痛突然加劇，面色蒼白，血壓下降，應(yīng)警惕主動脈夾層破裂的可能，及時匯報并進行搶救治療。本研究中，患者麻醉蘇醒后立即通知醫(yī)師進行神經(jīng)功能檢查，16例患者術(shù)后未發(fā)生截癱、神經(jīng)功能異常、主動脈夾層修復(fù)不全、內(nèi)瘺等近期并發(fā)癥。

3.2.3 術(shù)后心理護理和健康宣教 加強與患者的溝通交流，安撫其可能存在的焦慮、急躁情緒。對其進行出院指導(dǎo)，注意休息，避免勞累，適當(dāng)活動，健康飲食，保持樂觀開朗情緒，按醫(yī)囑服用抗凝藥和降壓藥，定期復(fù)診。根據(jù)不同人群的需求，采取多樣化的方式，用樂意接受的方式進行教育，培訓(xùn)人們健康的行為［12］。

4 討論

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是指血液沖破主動脈內(nèi)膜，進入主動脈壁中層，將主動脈壁撕裂成內(nèi)、外兩層，并沿著主動脈壁向周圍延伸剝離的一種嚴重的心血管危重疾病。主動脈夾層發(fā)病率為每年3／10萬 ～4／10萬，猝死率 20%，住院期間病死率30%［13］。主動脈夾層發(fā)病急驟，進展迅速，臨床誤診率和漏診率較高，危害很大，后果嚴重。

從指導(dǎo)治療的角度，Stanford A型主動脈夾層累及升主動脈及主動脈弓，目前仍是以手術(shù)治療為主［14］。近幾年，我院采用雜交手術(shù)技術(shù)［1］（先實施非開胸頸部血管搭橋再實施主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)）、或煙囪支架術(shù)（置入左鎖骨下動脈支架，與主動脈支架并排錨定，保全左鎖骨下動脈血供），治療部分Stanford A型主動脈夾層患者。

與以往Stanford B型主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)比較［15-16］，Stanford A型主動脈夾層實施腔內(nèi)隔絕術(shù)患者新的護理要點包括：①手術(shù)方式有所改變，應(yīng)了解新的手術(shù)方式及其對患者病理生理的影響，可以更全面地觀察患者，及時發(fā)現(xiàn)患者病情的變化和并發(fā)癥的情況；②了解新的手術(shù)方式，可以更有針對性地進行術(shù)前宣教和心理護理，減輕患者焦慮情緒；③除腹股溝穿刺部位的護理之外，對行頸動脈搭橋手術(shù)患者，應(yīng)做好頸部傷口的護理，觀察傷口處滲血、滲液情況，及時換藥，保持傷口清潔干燥；④無論是行雜交手術(shù)還是煙囪支架術(shù)的患者，觀察左手血供情況極其重要，主動脈覆膜支架封閉了左鎖骨下動脈，左手的血供完全依靠頸動脈搭橋或鎖骨下動脈支架，應(yīng)密切觀察術(shù)后患者左橈動脈的搏動、左手皮溫、色澤、感覺運動等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報醫(yī)師。本研究的16例患者中，1例行煙囪術(shù)的患者，在釋放主動脈腔內(nèi)支架后，造影之前即發(fā)現(xiàn)左橈動脈搏動降低，左手脈搏氧飽和度無法測定，造影后發(fā)現(xiàn)左鎖骨下動脈支架支撐效果欠佳，上肢血供減少，觀察后送返ICU。在ICU內(nèi)密切觀察，患者蘇醒后訴有頭暈，2周后癥狀有改善，左手血供仍稍差，但未發(fā)生壞死。

腔內(nèi)隔絕術(shù)治療主動脈夾層關(guān)注重點轉(zhuǎn)向擴展手術(shù)適應(yīng)證，聯(lián)合雜交手術(shù)或煙囪支架術(shù)等，部分Stanford A型主動脈夾層也能用主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)治療，尤其是一些無法耐受傳統(tǒng)開胸手術(shù)的高危患者，腔內(nèi)隔絕術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快。在護理方面，應(yīng)全面了解患者病情特點和新的手術(shù)方式，圍術(shù)期加強生命體征觀察，維護循環(huán)穩(wěn)定，治療疼痛；術(shù)后嚴密觀察手術(shù)并發(fā)癥，包括觀察肢體血供，做好切口護理等；圍手術(shù)期應(yīng)加強心理護理，主動脈夾層患者不同程度的心理問題越來越受到醫(yī)護工作者的重視，不僅關(guān)注疾病本身的治療，同時深入患者心理層面給予干預(yù)，最終使患者的身心疾病均達到康復(fù)，從而改善主動脈夾層患者的預(yù)后，提高生活質(zhì)量［17］。重視健康教育，將患者健康教育與患者康復(fù)需求相結(jié)合，做到了第一時間將專業(yè)的健康教育內(nèi)容告知患者，達到減少不安全隱患發(fā)生的目的［18］。

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