法洛氏四聯(lián)癥患兒術(shù)后呼吸道管理的現(xiàn)狀研究

【中圖分類號】Q471【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0515（2012）11-014-03

法洛氏四聯(lián)癥（TOF）是包括肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨和右心室肥厚在內(nèi)的聯(lián)合心臟畸形，是常見的復(fù)雜先天性心臟病。以上四種畸形中以肺動脈狹窄最為重要。由于肺動脈狹窄，血液進入肺循環(huán)受阻，引起右心室代償性肥厚，右心室壓力相對較高。由于主動脈騎跨，主動脈除了接受左心室的血液外，還接受右心室的血液，輸送到全身，使動脈血氧飽和度明顯降低，出現(xiàn)青紫并繼發(fā)紅細胞增多癥。 同時因為肺動脈狹窄，進入肺循環(huán)進行交換的血液減少，加重了青紫。在動脈導(dǎo)管未閉合之前，因為肺循環(huán)血液減少程度較輕，青紫可不明顯；隨著動脈導(dǎo)管的閉合，以及漏斗部狹窄的加重，進入肺循環(huán)的血液減少，青紫會逐步加重。該病是由于胎兒期心臟發(fā)育畸形所導(dǎo)致，近年來研究認為其主要原因與胎兒發(fā)育的宮內(nèi)環(huán)境因素、母體情況和遺傳基因有關(guān)。[1]

患兒自幼出現(xiàn)進行性青紫和呼吸困難，易疲乏，勞累后常取蹲踞位休息。嚴(yán)重缺氧時可引起暈厥，長期右心壓力增高及缺氧可發(fā)生心功能不全。該病的治療原則即為手術(shù)治療，以期修補室間隔缺損，解除肺動脈狹窄。

嬰幼兒時期頭面部發(fā)育不足，鼻道相對短小、狹窄，缺少鼻毛，鼻粘膜柔嫩，極易于感染。粘膜富于血管組織，感染時粘膜充血腫脹可使鼻腔更加狹窄，甚至閉引起呼吸困難。粘膜下層缺乏海棉組織，鼻咽部及咽部相對狹窄、垂直，且富于集結(jié)的淋巴組織，包括鼻咽部扁桃體、舌及腭扁桃體，圍繞咽部呈環(huán)狀排列，這些淋巴組織腫脹時可引起氣道部分阻塞，喉腔及聲門部較狹小，輕度炎癥或水腫時，容易發(fā)生呼吸困難；小兒的氣管和支氣管腔相對狹窄且毛細支氣管發(fā)育較氣管、支氣管、肺泡發(fā)育慢，管腔更為狹窄。軟骨柔軟、彈力纖維組織發(fā)育不良，粘膜血管豐富，粘液腺分泌不足，使纖毛運動差，不能有效地排除微生物，較易導(dǎo)致感染，使呼吸道產(chǎn)生狹窄、阻塞等癥狀[2]；外加紫紺型先心病患兒體重輕、病情重，手術(shù)復(fù)雜，危險性較大，體外循環(huán)術(shù)后早期呼吸循環(huán)功能，需機械通氣輔助呼吸等原因，因此術(shù)后的呼吸道護理應(yīng)有別于成人及一般兒童，并且術(shù)后呼吸道的護理對患兒康復(fù)起著至關(guān)重要的影響?，F(xiàn)將2008-2010年法洛氏四聯(lián)癥體外循環(huán)術(shù)后氣道管理的現(xiàn)狀綜述如下：

1一般護理

1.1妥善固定氣管插管，確定位置。

1.1.1聽診雙肺呼吸音，觀察肺廓起伏情況。術(shù)后常規(guī)通知放射科拍床旁X線片，確切了解氣管插管的位置。

1.1.2每班護士測量氣管插管距門齒及鼻尖的距離并記錄，以便于每班護士交接時能及時發(fā)現(xiàn)氣管插管是否脫位

1.1.3固定氣管導(dǎo)管：一是常規(guī)采用的雙膠布固定，用2根長約30 cm、寬1 cm的膠布分別固定在面頰兩側(cè)，長膠布在氣管插管所需要的刻度處連同牙墊一起纏繞2周，再分別固定在對側(cè)頰部，兩側(cè)頰部的膠布再用透敷固定，防止膠布松動。另外是用長系帶固定，方法為用一條寬115cm長系帶自患兒枕后沿兩側(cè)乳突或耳廓上方至氣管插管，在氣管插管所量刻度處連同牙墊一起系緊，再環(huán)繞1～2周打結(jié)，系帶的松緊以可容納一指、左右推動插管不動為宜，如過緊可造成人為的氣道梗阻，過松則起不到固定的作用，交班時應(yīng)嚴(yán)格核對，檢查1次/h。[3] 檢查氣囊充氣程度，用電子氣囊測壓計測量，氣囊壓力約為2127 ～2167kPa，氣囊內(nèi)合適的壓力既能防止機械通氣時氣道漏氣，避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道，又能保證有效通氣量，防止氣道黏膜損傷[4]

1.2保持監(jiān)護室適宜的溫度及濕度。室溫25℃，濕度50% ～60%

1.3保持呼吸道通暢

1.3.1體位引流。取患側(cè)朝上，再根據(jù)病變時的肺葉來決定頭位的高低；平臥位有利于分泌物的引流、肺通氣的灌注，促進氣管、支氣管分泌物的清除。

1.3.2加強吸痰，吸痰前后可利用呼吸機給予lmin純氧，以保證機體的氧供，對痰液粘稠者，可自氣管插管內(nèi)注入1-2mL生理鹽水，吸痰前后用氣囊鼓肺。根據(jù)痰液粘稠度調(diào)節(jié)呼吸機濕化罐溫度（32～35℃），選擇合適的吸痰管，吸痰時動作要輕柔，使用捻轉(zhuǎn)式吸痰，每次小于15s，負壓100～200mmHg，吸痰過程中注意無菌操作。嬰幼兒及呼吸肌弱的患兒不會咳痰，所以大多在震動和拍背后采用吸痰術(shù)。用2 ml注射器抽吸0. 9%生理鹽水分別滴于雙鼻腔2～3滴，濕潤鼻腔有利于插吸痰管。同時防止損傷，插管深度應(yīng)由鼻至喉部為適宜長度（經(jīng)胸部物理治療后，痰液將移至喉部，所以此位置吸痰較易吸出） 。插管應(yīng)輕柔，速度應(yīng)盡可能快，減少支氣管的痙攣。鼻腔吸完后，最后吸口腔。如分泌物黏稠，應(yīng)采用滴入的方法， 0. 9%的生理鹽水20 ml，慶大霉素2萬U氣管內(nèi)滴入0. 5～2 ml，使呼吸道分泌物稀釋易排出[5]

1.3.3按時翻身拍背。對患者翻身拍背時，現(xiàn)多使用體外振動儀，效果顯著，保持患者頭頸部與插管一致，防止氣管插管扭曲脫落或插入太深。帶管患者口腔護理2次/d；鼓勵患兒咳痰、行霧化吸入2次/日，常用藥物：普米克林舒。相對于傳統(tǒng)方法：地塞米松溶液，其安全可靠，值得臨床推廣。[6]促使分泌物排出。

1.3.4呼吸練習(xí)。適用于年齡較大患兒，指導(dǎo)其進行呼吸訓(xùn)練，如用力呼氣技術(shù)（噘嘴呼氣） ，使用呼吸儀器、吹泡、擴胸運動、上肢外展及上舉運動，促使肺部擴張，減少肺部并發(fā)癥。

1.4做好氣道濕化。良好的氣道濕化可防止分泌物粘稠和結(jié)痂，利于清除氣道分泌物，以防發(fā)生肺不張[7]?？赏ㄟ^蒸汽水浴霧化和直接滴注給予。一般將蒸餾水加入呼吸機濕化器中，濕化器的水溫一般在50 ℃左右，使吸入氣在32～35 ℃。還可以在氣道內(nèi)直接滴注，按100 mL 生理鹽水+ 地塞米松5 mg + 慶大霉素8 萬U + 糜蛋白酶5 mg 配制氣道濕化液。濕化液總量需根據(jù)病情、痰液黏稠度調(diào)整，每天約100 mL ，每次≤3～5 mL ，所給予的量既要保證痰液稀薄易于吸出，又要使肺底不出現(xiàn)濕啰音[8]。溫化罐水位應(yīng)定在標(biāo)準(zhǔn)線以內(nèi)。放置冷凝接水瓶于適當(dāng)位置以防反流。濕化罐內(nèi)蒸餾水每日更換1次，防止交叉感染。

2呼吸機的參數(shù)設(shè)置

2.1根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)，早期每1～2小時查一次，并根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整呼吸機參數(shù)及用藥。一般將呼吸機模式無自主呼吸時設(shè)為控制（A /C）模式，有自主呼吸時同步間歇指令通氣（ SIMV）模式，設(shè)潮氣量（8～10） mL /kg，呼吸次數(shù)（ 24～32）次/min，呼吸比1： 1. 5～2，氧濃度（ Fio2 ） 45% ～55% [9] 。肺動脈高壓者，適當(dāng)過度通氣和延長呼吸機使用時間，維持PaCO2 25～30 mmHg，可有效降低肺動脈壓力[10]。當(dāng)術(shù)后合并肺出血時，采用同步間歇性強制換氣（ SIMV）模式，機械通氣指標(biāo)： FiO2為0. 6～0. 9， RR 為25 ～40 次·min- 1 ，呼氣末呼吸道正壓（ PEEP）為（2～10） cm H2O （1 cmH2O = 0. 098 kPa） ，吸呼比（ I∶E）為1∶1. 2～1∶1. 5[11]。徐卓明等[12]認為在患兒氣管插管泄漏小于20%的情況下，應(yīng)用同步間歇指令通氣下壓力容量雙重調(diào)節(jié)模式聯(lián)合壓力支持通氣，能為大部分患兒提供良好的MV 效果?？偟脑瓌t是肺保護通氣策略。一般而言，無論選擇何種模式，潮氣量的設(shè)定以實現(xiàn)6～8 mL/kg 為目標(biāo)，最大不超過10 mL/kg，注意先心病部分患兒常合并重度營養(yǎng)不良，在設(shè)定潮氣量時需要考慮實際體重與理想體重之間的差異。初始呼吸頻率的設(shè)定范圍16～35 次/min，實際應(yīng)用中可根據(jù)患兒相應(yīng)年齡的生理呼吸頻率預(yù)置，通常設(shè)定呼吸頻率與生理呼吸頻率之比為2 ∶ 3。在吸氣時間的設(shè)定中一般為0.6s左右，新生兒或年長兒根據(jù)年齡特點適當(dāng)縮短或延長，對存在小氣道痙攣的患兒，在預(yù)置時應(yīng)該考慮提供足夠長的呼氣時間，防止因呼氣時間不足導(dǎo)致肺內(nèi)殘氣量增多而致有效通氣量下降。吸入氧體積分?jǐn)?shù)通常設(shè)定在0.30～0.40，只需維持適宜的動脈血氧分壓（PaO2）即可。法洛四聯(lián)癥術(shù)后患兒，應(yīng)注意給予盡可能低的胸內(nèi)壓，且PEEP 不宜過高。一般接近FRC 的通氣而PEEP<10cmH2O 時，通常不會發(fā)生具有臨床意義的右室前負荷的改變而影響心輸出量。對于部分依賴正壓MV，且不能在短時間內(nèi)撤機的患兒，應(yīng)增加患兒MV 時的舒適度，維持呼吸中樞興奮性，維持良好的人機關(guān)系。另外，一種新型的基于膈神經(jīng)電活動（electrical activity of thediaphragm，EAdi）信號的通氣模式-神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣（neurally adjusted ventilatory assist，NAVA），真吸氣觸發(fā)和呼氣切換均由EAdi 變化決定，改變了原有的輔助呼吸模式通過氣道內(nèi)力學(xué)改變觸發(fā)的歷史，并且NAVA 可以按照EAdi 信號的強弱，成比例地給予通氣輔助，從理論上最大程度地降低了觸發(fā)延遲和人機不協(xié)調(diào)的發(fā)生。

2.2拔管指征：患者生命體征平穩(wěn)，自主呼吸和肌力恢復(fù)，可逐漸降低呼吸頻率和氧濃度參數(shù)，待患者心肺功能適應(yīng)后，試停呼吸機輔助呼吸30 min改氣管內(nèi)給氧。如試停期間患者無呼吸困難等不適，血氣分析結(jié)果正常，可遵醫(yī)囑拔除氣管插管， 在拔管前可應(yīng)用激素，防止氣道痙攣，并準(zhǔn)備好面罩給氧[13]，拔管后改鼻導(dǎo)管給氧。拔管后立即予霧化吸入治療，并協(xié)助患者有效咳痰。當(dāng)患者動脈血氧飽和度（ SpO2 ）小于95% ，聽診有痰鳴音時，應(yīng)及時予以吸痰。對已拔除氣管插管的患者，取半臥位，予以霧化治療，每兩小時翻身拍背一次，協(xié)助有效咳嗽排痰[14] 患者成功脫機拔管后改為雙腔鼻導(dǎo)管吸氧及面罩氧霧化吸入，流量分別為2～4L/min、。對并發(fā)肺不張的患者，加強拍背、吸痰，取健側(cè)臥位，間斷用麻醉面罩加壓通氣[15]

2.2特殊的管理手段

2.2.1采用機械通氣序貫療法，即先應(yīng)用常規(guī)呼吸機治療，通氣改善后盡早拔除氣管插管，改用鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP） ，而后過渡至自主呼吸。具體如下：當(dāng)患兒達拔管標(biāo)準(zhǔn)即拔除氣管插管，改用NCPAP，初調(diào)值：吸入氧濃度（ FiO2 ） 0. 5～0. 7，壓力設(shè)定為3～8 cm H2O （ 1 cm H2 0 = 0. 098 kPa） ，在使用NC2PAP前、治療后1 h、4 h、每隔8 h分別做血氣分析進行對照，根據(jù)通氣功能改善逐漸下調(diào)參數(shù)。當(dāng)FiO2 ≤0. 3， PEEP≤3cmH2O ， PaO2、PaCO2 維持在正常范圍，自主呼吸穩(wěn)定即可停用NCPAP，再過渡到自主呼吸[16]。而傳統(tǒng)的機械通氣方式為以PRVC + PEEP方式通氣至拔除氣管導(dǎo)管撤離呼吸機，直接過渡至頭罩吸氧。相對于傳統(tǒng)方式，NCPAP更能保持氣道完整性、保護氣道防御機制等。

2.2.2在體外循環(huán)中對青紫型患兒氣道的管理也影響到術(shù)后的輔助呼吸時間長短等[17]。傳統(tǒng)方法：CPB啟動及整個CPB過程中PaO2維持在350～500mmHg。而有研究表明，啟動CPB時PaO2接近病兒麻醉前動脈血氣分析的PaO，水平，為40～80 Bin Hg，隨著CPB的進行逐漸增加Fi02，至CPB 15 min PaO2上升到≤130mmHg，并維持一段時間；在CPB開始血流復(fù)溫時，F(xiàn) 升到70%至CPB結(jié)束，Pao2，水平350～500mmHg?？蓽p少氧自由基的爆發(fā)生成，從而減少其代謝終產(chǎn)物MDA的產(chǎn)生及抗氧化酶SOD活性的消耗，，能減輕缺氧心肌CPB再氧合損傷及隨后的心肌缺血一再灌注損傷。

2.3積極預(yù)防機械通氣誘導(dǎo)膈肌功能不全。

2.3.1盡量縮短機械通氣，尤其是控制通氣時間。術(shù)后采取SIMV+PSV輔助呼吸模式，確診為VIDD后即在此種通氣模式基礎(chǔ)上首先增加PS水平，維持在8cmH2O。至患兒自主呼吸潮氣量平均維持在4ml/kg時，減少1cmH2O的PS支持。之后以自主潮氣量4ml/kg為基準(zhǔn)，逐步遞減PS水平至3cmH2O，然后緩慢遞減呼吸機輔助呼吸的次數(shù)，根據(jù)患兒耐受情況每24h遞減輔助次數(shù)1-2次，當(dāng)SIMV輔助次數(shù)減至5次/min以下、PS≤3cmH2O時，嘗試使患兒帶氣管插管情況下脫離呼吸機進行自主呼吸訓(xùn)練。首次脫機時間根據(jù)患兒耐受情況，此后逐漸延長脫機時間，每次10-20min，直至脫機自主呼吸時間大于帶機時間。

2.3.2在練習(xí)自主呼吸期間給予患兒充分的氣道濕化及氧氣吸入，同時避免給患兒過多的刺激，保持患兒安靜是保證呼吸鍛煉的重要輔助手段，在鍛煉自主呼吸時選擇患兒安靜入睡或情緒愉快的時段。

2.3.3保證營養(yǎng)攝入，增加機體抵抗力。機械通氣患兒營養(yǎng)不足時，機體分解蛋白質(zhì)來提供能量，引發(fā)呼吸肌的肌力和功能下降[18]。

2.4建立呼吸道管理方案的臨床路徑（CP），規(guī)范有序的進行診療活動，能明顯減少TOF患兒的住院天數(shù)和費用，在美國、歐洲及部分亞洲國家已得到廣泛應(yīng)用[19]。

3總結(jié)

TOF患兒術(shù)后的氣道管理與疾病的恢復(fù)及預(yù)后息息相關(guān)。我們應(yīng)當(dāng)熟練掌握好呼吸機的使用以及使用過程中，依據(jù)小兒氣道的解剖特點，進行規(guī)范程序化的護理。以確保患兒能夠安全，順利，盡可能降低痛苦的恢復(fù)健康。參考文獻

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