基于醫(yī)院病案系統(tǒng)獲取腫瘤編碼常見問題及建議

徐小莉 梁 迪 師 金 李書梅 賀宇彤 李道娟△

惡性腫瘤是危害居民健康的重大公共衛(wèi)生問題。據(jù)估計,2013年全國新發(fā)惡性腫瘤病例約368.2萬例,死亡病例222.9萬例,我國惡性腫瘤疾病負擔較重,腫瘤防控形勢嚴峻[1]。腫瘤登記作為腫瘤防治工作中最基本、最重要的一項工作,是按照一定的組織系統(tǒng)經(jīng)常性地搜集、儲存、整理、統(tǒng)計分析和評價腫瘤發(fā)病、死亡和生存資料的統(tǒng)計制度。而以醫(yī)院為基礎(chǔ)的腫瘤登記是全人群腫瘤登記的核心單元[2],是收集腫瘤資料的主要途徑。病案系統(tǒng)作為醫(yī)院醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的匯集終端,包含醫(yī)院就診腫瘤患者發(fā)病、診斷治療、生存隨訪與死亡等信息[3-4]。準確完整地從病案系統(tǒng)中收集腫瘤患者的信息、進行分類編碼和統(tǒng)計分析,是惡性腫瘤發(fā)病和死亡估計、防控規(guī)劃制定和評估的前提[5]。

疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類(international classification of diseases,ICD)[6]是世界衛(wèi)生組織要求各國在衛(wèi)生統(tǒng)計中共同采用的對疾病損傷和中毒進行編碼的標準分類方法,是涉及疾病、損傷和健康問題的分類。目前國際上通用和廣泛使用的疾病分類是國際疾病分類第10次修訂版,簡稱ICD-10。ICD-10分類是科學性、準確性、完整性、適用性、可操作性的現(xiàn)代國際疾病分類和編碼的標準，是一項專業(yè)性較強的工作[7]。ICD-10于2002年批準為我國新的國家疾病分類與代碼標準,2003年1月1日起生效。腫瘤登記工作是同時采用ICD-O-3編碼和ICD-10編碼兩套編碼系統(tǒng)進行編碼,ICD-O-3編碼是一個包括腫瘤的局部解剖學和形態(tài)學的多軸心分類編碼[8]。病案信息的檢索利用與腫瘤數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和腫瘤分類編碼密切相關(guān),因此,腫瘤的正確編碼至關(guān)重要。本研究通過對醫(yī)院收集的腫瘤資料進行編碼核實、校對,總結(jié)編碼存在的問題,并針對編碼問題提出一些建議,為病案系統(tǒng)腫瘤編碼提供參考,從而保證各級醫(yī)院病案編碼的準確性,進一步提高腫瘤數(shù)據(jù)質(zhì)量。

醫(yī)院病案系統(tǒng)上報腫瘤數(shù)據(jù)編碼常見問題及對策

1.區(qū)分良惡性腫瘤,正確編碼腫瘤解剖學部位

通過對病案系統(tǒng)獲取的腫瘤患者信息分析顯示,存在腫瘤解剖學部位編碼錯誤問題。(1)對于原位癌,ICD-10編碼有明確的編碼范圍:D00-D09。在病案系統(tǒng)中,編碼原位癌時應(yīng)編碼D碼。如醫(yī)生主要診斷描述為右肺原位癌,病理診斷醫(yī)生描述為肺原位腺癌,ICD-10編碼應(yīng)編碼“D02.2支氣管和肺”,不應(yīng)編碼“C34.1上葉,支氣管或肺”。同時病理學編碼也應(yīng)體現(xiàn)出該患者為原位癌,應(yīng)編碼為M8140/29。(2)關(guān)于乳腺腫瘤編碼,一般編碼員常用的解剖學部位編碼為“C50乳房”,不常用的如“C44.5乳房皮膚”。如醫(yī)生主要診斷描述為右乳隆凸性纖維肉瘤,根據(jù)醫(yī)生主要診斷描述,其病理學類型編碼為“M8832/39隆凸性皮膚纖維肉瘤”,對應(yīng)ICD-10編碼應(yīng)為“C44.5乳房皮膚”,而不應(yīng)編碼“C50.9乳房,未特指”。造成上述編碼錯誤的主要原因是病案編碼員在檢索關(guān)鍵詞進行編碼時沒有準確選取醫(yī)生主要診斷描述和病理診斷醫(yī)生描述進行編碼。

2.全面閱讀患者病歷,獲得準確的腫瘤解剖學亞部位

腫瘤的亞部位對于明確診斷、判斷腫瘤性質(zhì)以及確定治療方案均具有積極的意義,而在編碼中出現(xiàn)亞部位不明確的現(xiàn)象比較普遍。如醫(yī)生主要診斷描述為食管頸段鱗癌,ICD-10編碼不應(yīng)編碼C15.9食管,未特指,應(yīng)根據(jù)病例描述或者臨床大夫說明編碼為C15.0食管頸段。再如醫(yī)生主要診斷描述為賁門胃體癌,ICD-10不應(yīng)編碼為“C16.0賁門”,應(yīng)參考醫(yī)生主要診斷描述編碼為“C16.8胃交搭跨越的損害”。再如醫(yī)生主要診斷描述為肝母細胞瘤(小細胞未分化型),ICD-10不應(yīng)編碼“C22.9肝,未特指”,應(yīng)編碼“C22.2肝母細胞瘤”。應(yīng)加強臨床醫(yī)生對腫瘤亞部位的認識,完整準確填寫醫(yī)生主要診斷,從而完整編碼腫瘤的亞部位。

3.熟練掌握腫瘤常見病理類型,準確編寫腫瘤病理學編碼

病理學編碼是反映腫瘤診斷可靠性的主要指標之一。編碼時應(yīng)詳細標明腫瘤組織的形態(tài)學名稱和分化程度。如病理診斷醫(yī)生描述明確說明病理類型為浸潤性腺癌應(yīng)編碼“M8140/39腺癌,未特指”;診斷為小細胞癌應(yīng)編碼M8041/39,不能籠統(tǒng)地編碼為“M8010/39癌,未特指”,造成病理類型分類不準確。消化系統(tǒng)腫瘤常用的病理學編碼為“M8140/39腺癌,未特指”,除此之外腺癌還有其他亞型:“M8144/39腺癌,腸型”、“M8145/39腺癌,彌漫型”、“M8255/39腺癌,伴有混合性亞型”和“M8323/39混合細胞腺癌”等。對于病理醫(yī)生診斷為腺癌Ⅱ級(lauren腸型)侵及粘膜下層應(yīng)編碼為“M8144/32腺癌,腸型”;病理醫(yī)生診斷為低分化腺癌(lauren彌漫型)應(yīng)編碼為“M8145/33腺癌,彌漫型”,編碼時應(yīng)注意準確編碼,不能一味地編碼“M8140/39腺癌,未特指”。再如病理醫(yī)生描述為膽管腺癌,應(yīng)編碼：“M8160/39膽管腺癌”,不能編碼“M8140/39腺癌,未特指”。同樣地,導(dǎo)管腺癌應(yīng)編碼M8500/39,而不是：“M8140/39腺癌,未特指”。編碼員對于不常用的編碼或者不太熟悉的編碼不應(yīng)按照常見的病理類型進行編碼,應(yīng)通過查詢編碼工具書進行編碼。

鱗癌也有其對應(yīng)的亞型,常見的鱗狀細胞癌病理編碼為M8070/39,其亞型包括“M8071/39鱗狀細胞癌,角化”、“M8072/39鱗狀細胞癌,大細胞,非角化”和“M8073/39鱗狀細胞癌,小細胞,非角化”。肺癌和宮頸癌患者常出現(xiàn)鱗狀細胞癌亞型病理學類型,因此編碼員在編碼肺癌和宮頸癌鱗狀細胞癌時應(yīng)注意準確編碼其亞型,對于病理醫(yī)生診斷描述為非角化型鱗狀細胞癌,大細胞應(yīng)編碼為“M8072/39鱗狀細胞癌,大細胞,非角化”;病理醫(yī)生診斷描述為角化型鱗狀細胞癌應(yīng)編碼為“M8071/39鱗狀細胞癌,角化”,不能籠統(tǒng)地編碼“M8070/39鱗狀細胞癌,未特指”。同樣地,常見的濾泡淋巴瘤為“M9690/39惡性濾泡淋巴瘤,未特指”,濾泡淋巴瘤亞型分為:“M9695/39濾泡淋巴瘤,1級”,如惡性淋巴瘤,小核裂細胞,濾泡性;“M9691/39濾泡淋巴瘤,2級”,如惡性淋巴瘤,小核裂細胞和大細胞混合性,濾泡性;和“M9698/39濾泡淋巴瘤,3級”,如惡性淋巴瘤,大細胞,濾泡性三種。病理醫(yī)生在描述濾泡性淋巴瘤時僅描述為濾泡性淋巴瘤2級和非霍奇金濾泡性淋巴瘤1級,但編碼員在編碼時應(yīng)依據(jù)ICD-10進行編碼,ICD-10編碼顯示濾泡性淋巴瘤亞型分為:“M9695/39小核裂細胞濾泡性惡性淋巴瘤”、“M9691/39小核裂和大細胞混合性濾泡性惡性淋巴瘤”和“M9698/39大細胞濾泡性惡性淋巴瘤”。當缺乏相關(guān)專業(yè)知識或?qū)V泡性淋巴瘤亞型認識不足時,造成濾泡淋巴瘤編碼不到位。所以,病理醫(yī)生描述應(yīng)規(guī)范書寫;編碼員需不斷學習各癌種的相關(guān)專業(yè)知識,在編碼濾泡性淋巴瘤亞型時給予足夠重視,準確編碼。

對于多個形態(tài)學術(shù)語的病例也存在編碼不準確現(xiàn)象。在腫瘤登記工作中,根據(jù)腫瘤編碼規(guī)則,當沒有單一編碼能夠包括全部診斷術(shù)語時,如果單一腫瘤的診斷包括了具有不同形態(tài)學編碼號的兩個修飾性形容詞,則使用在數(shù)值上更高的編碼號[9]。如病理醫(yī)生診斷描述為浸潤性腺癌伴粘液腺癌,編碼員在編碼時根據(jù)病理醫(yī)生描述浸潤性腺癌伴有粘液腺癌,說明其病理類型主要為浸潤性腺癌,其次為粘液腺癌,則編碼主要病理類型,即“M8140/39腺癌,未特指”。而根據(jù)腫瘤登記編碼規(guī)則,病理學編碼應(yīng)使用數(shù)碼較高的編碼號,即“M8480/39粘液腺癌”,因為通常數(shù)碼更高的編碼號更加具有特異性。同理,病理醫(yī)生診斷描述為低分化腺癌區(qū)域印戒細胞癌,編碼員根據(jù)病理醫(yī)生描述,其主要病理類型為腺癌,伴有區(qū)域印戒細胞癌,則編碼主要病理類型,即“M8140/39腺癌,未特指”。但在腫瘤登記中病理學編碼應(yīng)使用數(shù)碼較高的編碼號,即“M8490/39印戒細胞癌”。這是病案系統(tǒng)編碼規(guī)則與腫瘤登記編碼規(guī)則的異同之處。再如病理醫(yī)生診斷描述為混合性腺癌-神經(jīng)內(nèi)分泌癌,混合性腺癌為M8255/39,神經(jīng)內(nèi)分泌癌為M8246/39,病理學編碼應(yīng)選擇M8255/39。綜上舉例,今后從病案系統(tǒng)中收集腫瘤數(shù)據(jù)時,對于多個形態(tài)學術(shù)語的病例應(yīng)遵從腫瘤登記編碼規(guī)則進行重新編碼。

4.明確腫瘤原發(fā)和繼發(fā),正確編寫行為學動態(tài)編碼

行為學動態(tài)編碼主要分為:0良性；1良惡性未確定；2原位癌；3惡性原發(fā)部位；6惡性,轉(zhuǎn)移部位或繼發(fā)部位和9惡性；原發(fā)部位或轉(zhuǎn)移部位未確定。行為學動態(tài)編碼的準確性將影響病案系統(tǒng)腫瘤數(shù)據(jù)的提取和分類。病案系統(tǒng)中轉(zhuǎn)移癌編碼應(yīng)規(guī)范化,以區(qū)分原發(fā)癌、轉(zhuǎn)移癌但原發(fā)部位明確以及轉(zhuǎn)移癌但原發(fā)部位不明[10]。

腫瘤登記病例僅收集原發(fā)腫瘤,繼發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤需編碼原發(fā)部位,病理類型也應(yīng)編碼原發(fā)腫瘤的病理類型。當原發(fā)部位不明時,繼發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤ICD-10編碼應(yīng)編碼“C80未特指部位的惡性腫瘤”。而在某些病案系統(tǒng)中編碼未區(qū)分原發(fā)腫瘤和繼發(fā)、轉(zhuǎn)移腫瘤。如醫(yī)生主要診斷描述為直腸癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移,病理醫(yī)生描述為腺癌轉(zhuǎn)移至肺,此次患者入院因肺轉(zhuǎn)移后肺部不適而入院,編碼員根據(jù)患者就診原因給予主要編碼“C78.0肺繼發(fā)性惡性腫瘤”,輔助編碼“C20直腸惡性腫瘤”。但在腫瘤登記中ICD-10編碼原發(fā)部位,即“C20直腸惡性腫瘤”,病理學編碼“M8140/39腺癌,未特指”。再如醫(yī)生主要診斷描述為食管癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后放化療,病理醫(yī)生描述為軟組織內(nèi)可見低分化鱗狀細胞癌浸潤,編碼員給予主要編碼“C77.0頭、面和頸淋巴結(jié)”,輔助編碼“C15.9食管,未特指”。但在腫瘤登記中ICD-10編碼原發(fā)部位“C15.9食管,未特指”,病理編碼“M8070/33鱗狀細胞癌”,因頸部淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移部位,原發(fā)部位為食管。因此,從病案系統(tǒng)中提取腫瘤數(shù)據(jù)時,也應(yīng)對轉(zhuǎn)移或繼發(fā)腫瘤的病例記錄進行二次編碼。

5.高度重視多原發(fā)病例收集,完善多原發(fā)部位編碼

多原發(fā)惡性腫瘤的概念是發(fā)生在兩個或兩個以上部位的獨立原發(fā)的惡性腫瘤[11]。多原發(fā)病例是以組織學區(qū)分,兩種以上組織學類型,盡管同一部位也要添加為兩條記錄,登記號不同但基本信息相同。如,醫(yī)生主要診斷描述為肺腺癌和食管鱗癌雙原發(fā)癌,診斷明確提示為多原發(fā)腫瘤,在病案系統(tǒng)中主要編碼為“C97獨立的多個部位的(原發(fā)性)惡性腫瘤”,病理學編碼“M8010/39癌,未特指”,肺腺癌和食管鱗癌在其他編碼中體現(xiàn)。在病案系統(tǒng)中,通過C97獨立的多個部位的(原發(fā)性)惡性腫瘤以統(tǒng)計在患惡性腫瘤的人群中多原發(fā)惡性腫瘤的數(shù)據(jù),對于多原發(fā)惡性腫瘤病理學類型不同時,編碼“M8010/39癌,未特指”作為其病理學編碼。而在腫瘤登記中截然不同,應(yīng)計做兩個腫瘤記錄,登記號和癌種不同但患者的基本信息相同,一條記錄ICD-10編碼為“C34.9肺,未特指”,病理學編碼“M8140/39腺癌,未特指”;另一條記錄編碼“C15.9食管,未特指”,病理學編碼“M8070/39鱗狀細胞癌,未特指”,在多原發(fā)(mult)變量一列標明1多原發(fā)。這是多原發(fā)病例在病案系統(tǒng)和腫瘤登記工作中編碼不同之處。綜上,今后從病案系統(tǒng)中提取腫瘤數(shù)據(jù)時,應(yīng)對ICD-10編碼為C97的病例記錄重新提取進行二次編碼。

醫(yī)院病案系統(tǒng)腫瘤編碼建議

1.提高編碼能力,端正編碼態(tài)度

編碼員要嚴格遵循編碼規(guī)則,將醫(yī)生描述的主要診斷腫瘤通過疾病編碼準確地體現(xiàn)出來,包括良惡性、原發(fā)或繼發(fā)、解剖學的亞部位等,避免出現(xiàn)碼不對病,影響病例的提取和檢索。醫(yī)院應(yīng)加強對病案首頁編碼工作的重視,配備專業(yè)人員,增加編碼人員,從而提高編碼的有效性和準確性。

2.與臨床醫(yī)生及時溝通

遇到專業(yè)知識疑問應(yīng)與臨床醫(yī)生密切溝通,加強專業(yè)知識的交流與磋商,特別是出現(xiàn)罕見的腫瘤病例時,要與病理醫(yī)師溝通,準確獲取腫瘤部位及病理學類型[12]。臨床醫(yī)師也要嚴格按照國際疾病分類標準規(guī)范地書寫腫瘤及病理學類型名稱,減少不規(guī)范的簡寫或縮寫名稱[13]。

3.認真閱讀病歷、善于運用工具書

腫瘤分類編碼是腫瘤登記質(zhì)量的關(guān)鍵[14-16],認真閱讀病歷,準確提取解剖學部位和病理學類型關(guān)鍵詞是編碼的重點,編碼手冊是編碼不可或缺的工具。編碼員對不熟悉或者不常用的癌種和病理學類型應(yīng)運用工具書,不可盲目地編碼,要懂得查找資料,做到融會貫通,從而不斷提高編碼水平。

隨著人們生活水平的不斷提高,醫(yī)學科學的飛速發(fā)展,一些罕見腫瘤如肺黑色素瘤等不斷被發(fā)現(xiàn),腫瘤登記編碼不斷更新細化,這就需要從事病案管理和編碼的工作人員深入學習和掌握病案管理方面的信息及國際疾病分類編碼專業(yè)知識,與臨床和病理醫(yī)生密切溝通,加強專業(yè)技能的交流與磋商,共同解決腫瘤分類編碼問題,規(guī)范腫瘤編碼。只有加強病案的精細化管理,根據(jù)腫瘤登記工作需求,完善病案管理系統(tǒng),加強病案管理人員對腫瘤登記重要性認識,提供高質(zhì)量的腫瘤數(shù)據(jù),才能充分發(fā)揮病案信息在腫瘤防控中的作用。