急危重癥患者航空救援轉(zhuǎn)運流程中的護理體驗

周 璞，范仁靜，馮婷婷

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院南部，上海 201600）

醫(yī)療救護直升機具有速度快、機動性強和搜索范圍大等顯著優(yōu)勢，在重大突發(fā)事故災(zāi)難及緊急情況的應(yīng)急救援，尤其是海上及交通困難地方施行人命救助中發(fā)揮著其他救助手段無法替代的作用。專家預(yù)測航空醫(yī)療作為通用航空領(lǐng)域的后起之秀有可能出現(xiàn)井噴式的爆發(fā)增長［1］。我國的直升機民用航空救護起步較晚，發(fā)展較慢。本院自2006年在傳統(tǒng)應(yīng)急救援隊伍的基礎(chǔ)上，建立航空救援專業(yè)團隊，完善相關(guān)救治流程，構(gòu)建城市立體化的救援體系，于2016年1月26日和2016年5月30日成功演練2次；2017年11月28日順利轉(zhuǎn)運1例因窒息導(dǎo)致呼吸心跳驟停的患者，2018年1月31日順利轉(zhuǎn)運1例心梗的患者?，F(xiàn)將航空救援轉(zhuǎn)運服務(wù)過程的主要階段總結(jié)如下。

1 轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備評估

1.1 患者的病情風(fēng)險評估以及是否適合空中轉(zhuǎn)運

1.1.1 病情評估 負(fù)責(zé)空中轉(zhuǎn)運的醫(yī)師和護士一起充分評估轉(zhuǎn)運的可行性，評估內(nèi)容包括患者的病情、生命體征、呼吸道情況、用藥情況［2］，判斷飛行途中可能出現(xiàn)的病情變化和意外情況，針對性地做好各項搶救預(yù)案［3］。本院轉(zhuǎn)運的呼吸心跳驟?；颊撸谵D(zhuǎn)運前已經(jīng)氣管插管，需做好充分的呼吸道評估；同時要做好循環(huán)的評估，確保血流動力學(xué)的穩(wěn)定。轉(zhuǎn)運的心?；颊?，年紀(jì)較輕，生命體征較平穩(wěn)，初步評估后可直接準(zhǔn)運。

1.1.2 轉(zhuǎn)運禁忌 空運時，傷員不僅要受航空生理方面（如低氣壓、缺氧等）考驗，還存在對環(huán)境代償能力和適應(yīng)能力下降而致傷勢惡化的風(fēng)險。因此，意識水平降低、煩躁、氣道梗阻、呼吸窘迫、休克的傷員，均為空中轉(zhuǎn)運的相對禁忌［4］。必須待預(yù)處理或就地處理生命體征平穩(wěn)后，再決定是否實施空中轉(zhuǎn)運。本院轉(zhuǎn)運的2例患者經(jīng)初步評估后，均無轉(zhuǎn)運禁忌，適合轉(zhuǎn)運。

1.1.3 轉(zhuǎn)運距離 轉(zhuǎn)運距離也是衡量是否適合空中轉(zhuǎn)運的因素。據(jù)統(tǒng)計，轉(zhuǎn)運距離小于10英里時，地面救護車轉(zhuǎn)運速度快于直升機，而距離超過45英里時，直升機轉(zhuǎn)運速度快于地面救護車［5］。本院轉(zhuǎn)運的2例患者，心跳呼吸驟停的患者是從安徽轉(zhuǎn)運至上海，考慮到患者是復(fù)蘇成功的患者，時間就是生命，此時航空救援是最合適的救援途徑。而心梗患者事發(fā)時正趕上下班高峰，高速擁堵，如果走地面救援，會大大延長救援的時間，無法在第一時間給患者提供相應(yīng)的檢查和治療，耽誤了救治的黃金時間。

1.2 隨機機組人員是否具備患者搶救技能的評估

1.2.1 人員組成 空中救援飛行隊成員包括機長1名、飛行員1名、急救醫(yī)師1名、急救護士1～2名。

1.2.2 醫(yī)師資質(zhì) 航空救援飛行隊急救醫(yī)師須中級及以上職稱，專科工作3年以上，具備多年臨床急診急救經(jīng)驗、危重癥醫(yī)學(xué)經(jīng)驗、氣道管理及全面的航空基礎(chǔ)知識等，有一定的英語溝通能力。

1.2.3 護士資質(zhì) 航空救援隊護士須有急診科與ICU、婦兒科及手術(shù)室的工作經(jīng)歷，?？乒ぷ?年以上，護師及以上職稱，熟練掌握危重癥患者急診急救知識，如呼吸衰竭、急性心肌梗死、急性中毒、腦出血、燒傷、多發(fā)傷、高危孕產(chǎn)婦、嬰幼兒搶救等的護理要點，具備一定的英語溝通能力。

1.3 所需物品及醫(yī)療用品、所需儀器的評估與檢查

1.3.1 醫(yī)療急救直升機上的固定儀器包括氧氣站、心電監(jiān)護／除顫、呼吸機、推注泵／輸液泵、負(fù)壓吸引裝置、醫(yī)療柜、醫(yī)療設(shè)備嵌板、鏟式擔(dān)架、真空骨折固定板。保證功能良好，呈備用狀態(tài)。

1.3.2 醫(yī)療柜內(nèi)物品可以根據(jù)患者的病情進行攜帶簡易呼吸機、血糖儀、鼻導(dǎo)管、氧氣面罩、無菌手套、聽診器、保溫毯、霧化器、表式血壓計、約束帶、筆式手電筒、電極片、導(dǎo)電膠、利器盒、防護面罩、醫(yī)療廢棄物垃圾袋。受高空氣壓的影響，注意避免攜帶水銀式的體溫計和血壓計，避免攜帶玻璃瓶的輸液用品。

1.3.3 醫(yī)療急救包 可包括急救藥物包、氣道管理包、一次性產(chǎn)包、創(chuàng)傷急救包。

1.4 飛行當(dāng)日天氣評估 通航直升機空運急救辦公室根據(jù)民航總局和軍管部門批準(zhǔn)的最低氣象標(biāo)準(zhǔn)：晝間目視飛行，云底高不低于200 m，能見度不小于2 km，風(fēng)速不超過20 m／s，無危險天氣。

1.5 航空轉(zhuǎn)運申報 此次轉(zhuǎn)運航空航道的法律允許批文按照有關(guān)規(guī)定，通用航空飛行活動均向軍方申報、審核、批準(zhǔn)。中低空空域飛行，是指在1 000 m以下，可以允許輕型固定翼飛機和直升機等飛行。

1.6 轉(zhuǎn)運協(xié)議的簽訂 空中救援前，須與家屬做好充分的溝通，并簽好轉(zhuǎn)運協(xié)議，一式三份：航空公司1份，家屬2份，轉(zhuǎn)出醫(yī)院3份；內(nèi)容包括患者初步診斷、檢查情況、轉(zhuǎn)運原因、對病情的估計、轉(zhuǎn)運途中可能會發(fā)生的病情變化、收費情況等。

2 轉(zhuǎn)運途中監(jiān)測和應(yīng)急處理

2.1 途中監(jiān)測 患者在飛行前確定連接好所有的儀器設(shè)備，如心電監(jiān)護儀、氧氣、輸液泵，注意至少開放2條靜脈通路，準(zhǔn)備平時2倍的氧流量，無意識的患者注意戴眼罩以保護眼睛。途中監(jiān)測必須記錄關(guān)鍵的5個時間點和7項內(nèi)容。

2.2 應(yīng)急處理

2.2.1 機上緊急醫(yī)療處置，主要指對呼吸、心跳驟停的搶救，大流量或加壓供氧，吸引器的使用，快速擴容以及緊急使用各種藥物。但需要注意的是，對于心臟疾病進行除顫等可能干擾飛機通訊信號的操作時，必須告知機長并征得其同意，以確保飛行安全［6］。飛機起降和變速可導(dǎo)致人體血液動力學(xué)改變，易引起暈機、嘔吐、呼吸與心率增快等［7］，既往有暈機癥的患者包括暈船、暈車、暈機病史者，飛機起飛前給予抗暈機藥物；嘔吐者頭偏向一邊，用嘔吐袋處理污物，并保持患者呼吸機通暢和口腔清潔；呼吸與心跳增快時，可以通過安慰、按壓眼球等方式減輕患者的不適。

2.2.2 航空救援飛機上分為A位或B位C位，A位通常為醫(yī)師座位，負(fù)責(zé)管理呼吸道；B位或C位通常為護士座位，負(fù)責(zé)管理循環(huán)和輔助工作。相互協(xié)作，密切觀察患者的病情變化。除心電監(jiān)護外，還需密切觀察患者瞳孔、神志、面色、胸廓起伏、有無躁動、周圍靜脈充盈程度以及對各種刺激的反應(yīng)。由于醫(yī)療轉(zhuǎn)運專用飛機機艙空間狹小，受轉(zhuǎn)運環(huán)境的限制，患者大多平臥在擔(dān)架上，護士必須固定好擔(dān)架位置，以保證患者安全。患者頭部保持朝向機頭方向。氣管插管患者在飛行過程中容易引起呼吸道分泌物增多，要及時清除呼吸道分泌物，防止誤吸。

3 轉(zhuǎn)運后交接

3.1 接受醫(yī)院提前準(zhǔn)備 協(xié)作醫(yī)院急診科相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在傷病員未到本院前可實時掌握其病情，提前開通綠色通道做好接診準(zhǔn)備，包括接診醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)備、設(shè)備的準(zhǔn)備、飛機降落場地、急診科的急診綠色通道、高層電梯等的準(zhǔn)備，以便在直升機到達(dá)時立即用于傷病員的院前交接。我院接診的2例患者在患者到達(dá)前，已經(jīng)通過應(yīng)急聯(lián)動指揮系統(tǒng)獲得患者的基本資料。在得到通知后，立即準(zhǔn)備停機坪，準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運推車，備好呼吸機、除顫儀，1名護士、1名醫(yī)師及1名工勤人員在飛機到達(dá)前10 min至停機坪前等候接機。

3.2 雙方交接 飛機到達(dá)目的地后，與接診醫(yī)務(wù)人員將患者病情、目前存在的主要問題、用藥情況、各種管道、皮膚、患者財務(wù)、攜帶物品等情況進行交接，雙方確認(rèn)無誤后在交接記錄單上簽全名，體現(xiàn)護理記錄的及時性、客觀性、合法性和完整性。

3.3 交接后處理 患者順利至重癥監(jiān)護室行進一步治療與處理，宣告此次航空救援轉(zhuǎn)運正式結(jié)束。

4 討論

4.1 安全轉(zhuǎn)運對于維護患者的生命安全、降低病殘率和病死率發(fā)揮著至關(guān)重要的作用［8］。空中轉(zhuǎn)運前評估的目的就是要針對性地采取防范措施，減少意外事件的發(fā)生，轉(zhuǎn)運途中的多種護理可以降低風(fēng)險的發(fā)生率。原則上，在起飛及降落過程中除患者出現(xiàn)緊急情況，不對患者做任何操作，待飛機進入巡航階段后再做進一步處理。嚴(yán)密觀察患者病情變化，保障各種管道通暢，管道暢通與否，直接關(guān)系到疾病的轉(zhuǎn)歸乃至患者生命。轉(zhuǎn)運交接時，接收方要提前做好各項準(zhǔn)備，以保證一旦接機后，患者可以得到最快、最優(yōu)質(zhì)的治療，轉(zhuǎn)運交接要將患者的病情、各項治療及飛行過程中發(fā)生的意外情況及處理交代清楚。

4.2 轉(zhuǎn)運流程盡量細(xì)化至每個環(huán)節(jié)，提高航空轉(zhuǎn)運工作的安全性和時效性。對于航空救援的危重患者，醫(yī)護人員更要體現(xiàn)“時間就是生命”的搶救意識，只有通過不斷的演練、總結(jié)，多方面的配合、協(xié)調(diào)，才能在實戰(zhàn)中將轉(zhuǎn)運工作有序、有效完成，體現(xiàn)航空救援的優(yōu)勢。

4.3 上海地區(qū)發(fā)展空中救援力量 按照國外經(jīng)驗，以50 km為半徑就有1家直升機支援的救護基地醫(yī)院，上海只需2～3家醫(yī)院即可完全覆蓋。本院在急救醫(yī)療方面的軟硬件、起降設(shè)施和地理區(qū)位等方面均符合條件。

5 小結(jié)

本研究對航空救援患者的轉(zhuǎn)運流程進行了梳理，總結(jié)了轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備工作、途中監(jiān)測和應(yīng)急處理的情況，制訂了空中轉(zhuǎn)運交接單，取得了提高轉(zhuǎn)運時效及家屬滿意、醫(yī)護人員滿意的效果。但由于經(jīng)驗總結(jié)均來自1家醫(yī)院，樣本量有待加大并進行多中心的研究。因此，在危重患者航空轉(zhuǎn)運的過程中，需不斷完成轉(zhuǎn)運流程，持續(xù)改進，逐步建立起適合上海乃至全國的航空救援體系。