過(guò)度醫(yī)療：多交流，少行動(dòng)

文/Jacqui Wise 翻譯/公磊

英國(guó)的“理智選擇運(yùn)動(dòng)”（Choosing Wisely）在2016年10月由皇家醫(yī)學(xué)院提出，列出了40項(xiàng)對(duì)患者不可能受益的檢查和治療1-2。例如，該運(yùn)動(dòng)推薦：無(wú)并發(fā)癥的后背痛患者通常并不需要進(jìn)行影像學(xué)檢查；前列腺抗原篩查并不能延長(zhǎng)壽命；終末期癌癥患者化療可能引起傷害，應(yīng)該盡量減少。

這項(xiàng)運(yùn)動(dòng)旨在鼓勵(lì)醫(yī)生和患者就治療措施的風(fēng)險(xiǎn)和收益進(jìn)行交流。理智選擇運(yùn)動(dòng)政策管理員Joan Reid告訴The BMJ，“醫(yī)學(xué)已經(jīng)發(fā)展到如此地步，現(xiàn)在對(duì)任何已知疾病都有一系列檢查、治療和手術(shù)方式，而在數(shù)十年前我們并沒有類似方式可以選擇。因此，醫(yī)生需要和患者詳細(xì)討論他們的經(jīng)歷、他們的生活方式、他們對(duì)待風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度以及他們與社會(huì)的聯(lián)系。”

美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)基金會(huì)在2012年提出了理智選擇運(yùn)動(dòng)。美國(guó)的這份清單包含了450項(xiàng)患者不太可能受益的檢查和治療方式，對(duì)該清單有許多資源給予支持，包括醫(yī)生教育模式和患者宣教資料。加拿大、澳大利亞、德國(guó)、意大利、日本、荷蘭和瑞士也有類似運(yùn)動(dòng)。

當(dāng)理智選擇運(yùn)動(dòng)首次被宣布時(shí)，英國(guó)報(bào)紙《衛(wèi)報(bào)》批評(píng)它是一種配給治療和節(jié)省金錢的方式4。但是，Reid對(duì)此表示異議：“在美國(guó)，其重點(diǎn)特別重視減少支出。對(duì)于我們來(lái)說(shuō)，重點(diǎn)更多在于醫(yī)患共同決策?！?/p>

清單上的一些項(xiàng)目對(duì)于大多數(shù)臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)可能很容易理解。例如有人指出，對(duì)大多數(shù)手術(shù)若患者獲益僅以多少天計(jì)算，將被視為失職；另一種情況是當(dāng)患者極度虛弱或者在生命彌留之際時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該討論停止

過(guò)度干預(yù)措施

為制定英國(guó)的清單，皇家醫(yī)學(xué)院學(xué)術(shù)委員會(huì)要求所有24個(gè)學(xué)院提出“5種檢查、治療或手術(shù)方式，其效果存疑，需要與患者進(jìn)行仔細(xì)討論，而不是不假思索地直接施行?！庇捎?guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)選研究所（NICE）高級(jí)臨床醫(yī)師和代表組成的一個(gè)委員會(huì)審查了包含55個(gè)項(xiàng)目的原始清單，并將其減少到40個(gè)，因?yàn)橛行╉?xiàng)目重復(fù)或與NICE臨床指南不符。理智選擇運(yùn)動(dòng)的一位發(fā)言人補(bǔ)充說(shuō)：“我們還想避免一位專家告訴另外一位專家該做什么。例如，告訴初級(jí)醫(yī)療的醫(yī)生不要下檢查醫(yī)囑”。

并不是所有學(xué)院都在第一輪就提交了回答?；始彝饪漆t(yī)師學(xué)院和皇家麻醉醫(yī)師學(xué)院聯(lián)合提出了他們的建議，一些較小的學(xué)院沒有資源加入。一個(gè)明顯的缺失是皇家內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院。這是因?yàn)樵搶W(xué)院代表了30個(gè)亞專科，列出一個(gè)僅有5項(xiàng)干預(yù)措施的清單十分困難。但是，對(duì)于下一版清單，每個(gè)亞?？贫紝⒈灰髥为?dú)提出5項(xiàng)檢查或治療方案以供入選。

NICE已經(jīng)有了一個(gè)很長(zhǎng)的“不要做”建議清單3，因此有人會(huì)問為什么還需要理智選擇運(yùn)動(dòng)呢？皇家醫(yī)學(xué)院學(xué)術(shù)委員會(huì)的臨床研究員David Warriner辯稱：“NICE清單具有優(yōu)點(diǎn)，但是更多的是提供給臨床醫(yī)生。而我們的理智選擇清單更注重患者?！睉?yīng)用不能控制癥狀的藥物。許多項(xiàng)目注重醫(yī)患共同決策制定，并且鏈接有共同決策輔助資料。例如，如果有人認(rèn)為藥物治療可以預(yù)防既往健康的人患心臟病、卒中或骨質(zhì)疏松癥，醫(yī)生應(yīng)該確保與有這種考慮的個(gè)人進(jìn)行交流，共同決策。

更好的交流

循證醫(yī)學(xué)教授、牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心主任Carl Heneghan表示，改善患者與醫(yī)生和護(hù)士交流的目的是好的?！叭欢?，對(duì)于全科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，溝通貫穿培訓(xùn)的始終，也是診療的核心。因此，我們已經(jīng)知道許多這類建議有一段時(shí)間了。例如，如果沒有其他相關(guān)癥狀，影像學(xué)檢查對(duì)腰痛患者幾乎沒有好處，這項(xiàng)建議我們已經(jīng)知道20多年了。”但是，他指出，對(duì)腰痛患者進(jìn)行影像學(xué)檢查在美國(guó)等國(guó)家仍然是常見的做法。

Heneghan批評(píng)了這種想法——共同決策應(yīng)以未經(jīng)嘗試和未經(jīng)檢測(cè)的決策輔助資料為基礎(chǔ)，他認(rèn)為這與循證醫(yī)療服務(wù)不相符。他質(zhì)問，比如，有多少醫(yī)生和患者會(huì)嘗試應(yīng)用決策輔助資料來(lái)決定服用他汀類藥物以減少冠心病和卒中的風(fēng)險(xiǎn)？該材料長(zhǎng)達(dá)23頁(yè)，另附15頁(yè)指南。他說(shuō)：“在推薦使用決策輔助資料之前，必須將其置于循證醫(yī)學(xué)的背景下進(jìn)行檢驗(yàn)?！?/p>

英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)院學(xué)術(shù)委員會(huì)要求其下屬學(xué)院提出“5種檢查、治療或手術(shù)方式，其效果存疑，需要與患者進(jìn)行仔細(xì)討論”。

吸引患者參與

一部分挑戰(zhàn)是將信息傳遞給醫(yī)生和患者。在美國(guó)，理智選擇運(yùn)動(dòng)與消費(fèi)推薦組織的消費(fèi)者報(bào)告合作，資金充裕。但是，在美國(guó)一項(xiàng)關(guān)于600位醫(yī)生的隨機(jī)調(diào)查卻發(fā)現(xiàn)，只有五分之一的人聽說(shuō)過(guò)這項(xiàng)運(yùn)動(dòng)7。公眾意識(shí)還沒有評(píng)估。相較之下，英國(guó)的這項(xiàng)運(yùn)動(dòng)資金相對(duì)十分有限，全部由皇家醫(yī)學(xué)院資助。英國(guó)理智選擇運(yùn)動(dòng)沒有制定計(jì)劃評(píng)估該運(yùn)動(dòng)對(duì)社會(huì)意識(shí)的影響。

在加拿大，理智選擇運(yùn)動(dòng)獲得了加拿大衛(wèi)生部的支持。加拿大多倫多大學(xué)醫(yī)學(xué)教授Wendy Levinson，同時(shí)也是加拿大理智選擇運(yùn)動(dòng)主席，她說(shuō)，“我們已經(jīng)對(duì)加拿大醫(yī)生進(jìn)行了調(diào)查，大多數(shù)人都認(rèn)識(shí)到了這項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，而且超過(guò)40%的人表示他們每天都在臨床實(shí)踐中使用該運(yùn)動(dòng)相關(guān)的資料?！?/p>

當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)暫時(shí)還沒有經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施限制醫(yī)生活動(dòng)時(shí)，英國(guó)的這項(xiàng)運(yùn)動(dòng)能否會(huì)產(chǎn)生很大影響力還有待觀察。正如Aseem Malhotra及其同事所說(shuō)，在英國(guó)推出理智選擇時(shí)：“全科醫(yī)療的壓力增大，以至于較少關(guān)注與患者開放討論治療選擇，而是更多關(guān)注滿足質(zhì)量和結(jié)果框架（Quality and Outcomes Framework）的要求，同時(shí)遵循本地區(qū)試運(yùn)行的決定8。

皇家全科醫(yī)師學(xué)院過(guò)度診斷學(xué)組主席Margaret McCartney對(duì)更多人認(rèn)識(shí)到過(guò)度診斷表示歡迎。“然而，認(rèn)為有一個(gè)‘不要做的事情’清單就可以解決我們正在處理的系統(tǒng)性問題，這太天真了。例如，不適當(dāng)?shù)闹委熤改嫌糜诨颊呷巳?，而這一人群從指南中推薦意見獲益的概率低，或者因全科醫(yī)療缺乏資金支持，從而破壞了醫(yī)療照護(hù)的連續(xù)性”。

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