肝臟疾病與精神神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的研究進展

孫雁，劉懿禾（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

肝臟是一個負責許多生理過程的重要器官，包括蛋白質(zhì)和凝血因子的合成，各種營養(yǎng)物質(zhì)的代謝，膽汁的生成和排泄、解毒和免疫等等［1］。當肝臟功能受損后全身臟器的功能均會受影響，包括凝血異常［2］、靜脈曲張出血、肌肉減少、腎功能障礙以及錐體束外的運動、認知功能受損、昏迷等神經(jīng)精神系統(tǒng)的并發(fā)癥。如果能夠早期發(fā)現(xiàn)并治療肝臟疾病，就可能減輕并發(fā)癥的發(fā)展，但肝臟功能障礙往往缺乏早期信號。一些非特異的癥狀，如疲勞、人格改變、情緒障礙和記憶減退，可能出現(xiàn)在黃疸、腹腔積液、肝掌及蜘蛛痣等癥狀之前。具有這些癥狀的患者，一開始可能就診于精神科醫(yī)生。臨床醫(yī)生如能認識到精神神經(jīng)系統(tǒng)紊亂和肝臟疾病的相關(guān)性，就可能發(fā)現(xiàn)潛在的肝臟疾病。本文針對不同類型肝臟疾病導致的精神神經(jīng)系統(tǒng)紊亂進行綜述并對其中具有共性的表現(xiàn)進行闡述。

1 不同類型的肝臟疾病引起的精神神經(jīng)系統(tǒng)紊亂

1.1 丙型肝炎（丙肝）：丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染是一種全身性疾病，除了肝臟以外的其他組織器官也受累。神經(jīng)系統(tǒng)紊亂在慢性丙肝感染者中的發(fā)生率＞50%。其臨床表現(xiàn)多樣，中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)都受累。與HCV感染相關(guān)的神經(jīng)癥狀包括：腦血管事件、肝性腦病、脊髓炎、腦脊髓炎、認知缺失、抑郁、焦慮、疲乏等。這些癥狀似乎與肝病的嚴重程度沒有明顯的相關(guān)性。HCV感染伴有混合型冷球蛋白血癥可以導致外周型運動及感覺神經(jīng)疾病，并且HCV最近已經(jīng)被證實是腦卒中的獨立危險因素。HCV是一種親神經(jīng)性的單鏈RNA病毒，大腦是HCV病毒復(fù)制的合適場所。在志愿者的外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)均發(fā)現(xiàn)過 HCV［3-4］。Radkowski等［5］的研究表明，在HCV感染跨血腦屏障的淋巴細胞后，病毒就可以在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中復(fù)制。HCV也感染神經(jīng)膠質(zhì)細胞和巨噬細胞，導致神經(jīng)毒性細胞因子的釋放和隨后的神經(jīng)元死亡。HCV是否會直接感染神經(jīng)元目前還不清楚。除此之外，丙肝的常規(guī)治療方法 —— 干擾素+利巴韋林也具有神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。ɑ-干擾素（interferon-ɑ，IFN-ɑ）會導致一系列的認知損害，包括積極性下降、淡漠、執(zhí)行功能受損和記憶喪失。機制可能與前額葉皮質(zhì)代謝減退、海馬細胞的損害有關(guān)。IFN-ɑ也可能通過誘導吲哚胺-2，3-二氧酶而降低5-羥色胺，以及通過作用于白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）影響下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamic pituitary adrenal，HPA）軸等因素導致抑郁。由于診斷標準、工具及研究人群的不同，文獻報道IFN導致抑郁的發(fā)生率為10%～50%［6-7］。利巴韋林的不良反應(yīng)包括咳嗽、呼吸困難、瘙癢、皮疹、溶血性貧血、失眠、厭食、抑郁和致畸性。其他解釋慢性HCV感染產(chǎn)生的神經(jīng)精神系統(tǒng)紊亂的機制包括：感染細胞代謝途徑的改變，神經(jīng)遞質(zhì)傳導通路的改變，自身免疫紊亂，大腦或全身感染等。IFN治療后達到持續(xù)的病原學應(yīng)答可以改善HCV感染引起的神經(jīng)和精神紊亂。然而，還需要進一步的試驗來評估HCV感染以及抗病毒治療對精神神經(jīng)紊亂的影響。

1.2 肝豆狀核變性：肝豆狀核變性在1912年由Wilson報道，故稱Wilson病。是一種銅代謝障礙引起的常染色體隱性遺傳病，特點是銅沉積于肝、腦和角膜等組織，引起急慢性肝損害、錐體外系癥狀及包括智力和記憶在內(nèi)的多種神經(jīng)心理學損害、K-F角膜環(huán)等病變。銅代謝障礙引起的神經(jīng)系統(tǒng)變性可使整個神經(jīng)系統(tǒng)受累，以豆狀核、視丘、尾核、腦島等受累為重，基底節(jié)區(qū)是Wilson病患者最常見的腦病變部位，基底節(jié)不僅被認為是皮質(zhì)下的運動結(jié)構(gòu)，而且還是程序性內(nèi)隱性記憶及技能性學習的關(guān)鍵組織，其與前額葉皮質(zhì)間具有密切聯(lián)系?；坠?jié)區(qū)除有控制運動和姿勢的作用外還與更為復(fù)雜的執(zhí)行功能、情緒加工等神經(jīng)心理學功能有密切關(guān)系。Wilson病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常見于20歲、30歲患者或更晚，而兒童則多見于6～10歲。臨床表現(xiàn)包括震顫、協(xié)調(diào)動作差、不能完成精細動作、步態(tài)不穩(wěn)、假性球麻痹（如發(fā)音困難、流涎、吞咽困難）等錐體外系癥狀，出現(xiàn)精神癥狀者可達38.2%［8］。由于精神癥狀的表現(xiàn)多種多樣，與精神科的常見病類似，極易誤診，其中以情感障礙最多見，主要是抑郁、恐怖、強迫癥、攻擊性行為等，還有智力結(jié)構(gòu)損傷、記憶功能損傷、執(zhí)行功能缺陷、語言障礙、注意障礙等多種神經(jīng)心理學的功能障礙。以精神癥狀為首發(fā)表現(xiàn)或治療過程中出現(xiàn)嚴重精神癥狀的患者，常被誤診為精神分裂癥、抑郁障礙，對患者的康復(fù)產(chǎn)生不利影響。因此，對于無明顯誘因出現(xiàn)精神癥狀就診的患者，尤其是青少年患者，如果經(jīng)治療遷延不愈，其他檢查提示存在多臟器損害者，應(yīng)考慮是否存在Wilson病早期病變的可能。目前，在精神癥狀的治療方面，堅持正規(guī)驅(qū)銅用藥，同時主張使用對錐體外系、肝腎功能影響小的抗精神劑，對于一些能配合治療的患者，減少情緒刺激、給予適當?shù)男睦硎鑼?。而對有攻擊行為的躁狂型患者，口服、靜脈抗精神劑無效時可考慮電休克等精神病?？浦委熓侄?，以迅速控制癥狀。

1.3 慢性乙型肝炎患者的心理疾病和癥狀：慢性軀體疾病通常伴隨著焦慮和抑郁，生理和心理因素以及社會和經(jīng)濟環(huán)境影響患者的生活質(zhì)量。改善健康相關(guān)的生活質(zhì)量（health-related quality of life，HRQOL）因此成為患者護理方面的主要問題。在過去的幾年中，一些關(guān)于慢性肝病患者的HRQOL研究，包括丙肝病毒和乙肝病毒感染患者、非酒精性脂肪肝及淤膽型肝炎患者的研究發(fā)現(xiàn)，在肝纖維化、肝硬化階段，HRQOL的評分在減少［9-15］。早期治療阻止疾病的進展或行肝移植術(shù)可以改善HRQOL。盡管一些抗病毒藥物在治療期間可能會降低HRQOL，但是抗病毒治療結(jié)束之后HRQOL會得到改善。

精神疾病和心理障礙（特別是焦慮和抑郁）在慢性乙肝患者中很普遍，其中青少年患者心理社會問題的研究尤其受到關(guān)注。Li等［16］將超過300例患慢性乙型肝炎的高中學生以及超過600例健康學生對比，使用癥狀清單-90（scl-90）。研究發(fā)現(xiàn)在患者中存在高水平的抑郁、焦慮和不穩(wěn)定情緒狀態(tài)。這些孩子的心理壓力不僅影響自身的病情，也對其父母造成負面影響。隨著疾病的加重，情緒狀態(tài)更加低落。然而，乙肝患者可能比丙肝患者有更好的心理健康，這可能是由于丙型肝炎患者有更多的并發(fā)癥，如干擾素治療、酒精和非法藥物濫用、可能更脆弱的性格等。

精神病院的患者更容易感染乙型肝炎。目前一個重要的研究領(lǐng)域是乙肝患者的人格特質(zhì)是否與乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV） 感染有關(guān)。免疫療法、持續(xù)監(jiān)視、對有心理障礙的患者及其家屬的教育、減少住院時間等心理學干預(yù)及行為干預(yù)有助于減少精神障礙患者的感染率［17-20］。

1.4 自身免疫性肝?。鹤陨砻庖咝愿尾∈怯勺陨砻庖呓閷У母文懴到y(tǒng)慢性疾?。?1］。在自身免疫性肝病患者中，抑郁和焦慮是精神癥狀的主要因素。在一個對103例自身免疫性肝病且肝功能代償期的門診患者的單中心研究中，評估其HRQOL、抑郁、焦慮等癥狀［22］。其中，HRQOL用12項簡式健康調(diào)查（SF-12）［23］，抑郁癥狀用9項抑郁癥患者健康問卷（PHD- 9）評估［24-25］，焦慮癥狀使用廣泛性焦慮障礙篩選（GAD-7）評估［26-27］。結(jié)果顯示，10.8%的患者存在抑郁綜合征，是普通人群5倍（P＜0.001），其中7例以前未診斷過心理問題，輕度焦慮發(fā)生率為8.3%，接近普通人群的2倍，嚴重焦慮發(fā)生率為4.2%，接近普通人群的4倍（P＝0.006），并且嚴重抑郁和焦慮的發(fā)生率高于肝硬化和活動性肝炎患者。與抑郁和焦慮的嚴重程度相關(guān)的主要因素為對肝臟疾病惡化的擔憂，這可能需要適當?shù)淖稍兒椭委煛Ｔ谠l(fā)性膽汁性肝硬化患者中，疲勞和瘙癢是降低HRQOL主要的決定因素［28-30］。

1.5 酒精性肝硬化：酒精會提高抑制性γ-氨基丁酸系統(tǒng)在整個大腦的活動性，引起肌肉放松、嗜睡、陶醉的感覺，減少焦慮和失眠。飲酒釋放多巴胺，增加相關(guān)神經(jīng)突觸的活性，尤其是在伏隔核和腹側(cè)被蓋區(qū)，多巴胺的增效產(chǎn)生渴望和不受抑制的狀態(tài)。飲酒也增強了阿片肽的釋放（如β-內(nèi)啡肽），這可能潛在導致對酒精的敏感和渴望。酒精通過促進腎上腺素、大麻酚受體、腺苷系統(tǒng)、乙酰膽堿、促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放而導致壓力釋放。長期大量飲酒后突然戒酒可引起酒精戒斷綜合征，常見表現(xiàn)有戒斷性癲癇發(fā)作、自主神經(jīng)功能紊亂、震顫譫妄、心血管系統(tǒng)癥狀、發(fā)熱以及戒酒后帕金斯癥、舞蹈癥、肌陣攣等錐體外系癥狀，多發(fā)生于戒酒后的72小時內(nèi)，嚴重者可危及生命。其發(fā)生可能與乙醇刺激的突然解除造成腦內(nèi)γ-氨基丁酸抑制效應(yīng)的降低及交感神經(jīng)系統(tǒng)激活所致。可采取苯二氮?類藥物、營養(yǎng)支持、補充維生素和葉酸、糾正電解質(zhì)紊亂、加強心理疏導等治療。

在過去的10年中，酒精性肝硬化作為肝移植的適應(yīng)證有了很大的增長，移植后的生存率也在增加，雖然5年內(nèi)移植物的排斥率＜5%［31］，但是由于移植后再度飲酒而導致心血管問題和新生腫瘤，使酒精性肝硬化患者的遠期病死率增加。因此，移植前后進行精神病學及社會心理學測試，評估患者是否具有持續(xù)戒酒或是再度飲酒的可能性是很重要的［32-33］。

1.6 肥胖非酒精性脂肪肝

1.6.1 肥胖與情緒紊亂：一項大樣本的研究最近證實創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）導致肥胖的風險增高。同時，應(yīng)用一些控制情緒障礙的精神類藥物可致體重增加［34］。既往診斷焦慮癥也與肥胖發(fā)生率增加有關(guān)。在加拿大一項全國性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，曾經(jīng)有恐懼發(fā)作的男性與肥胖發(fā)生有關(guān)，但是女性肥胖與社交恐懼癥或廣場恐懼癥有關(guān)［35］。在尋求體重控制的肥胖個體中抑郁的發(fā)生比較普遍，抑郁的個體通常體重的控制也不理想。在一個臨床試驗中，17%有尋求治療行為的肥胖人群被診斷為重度抑郁。只有16%的抑郁個體達到了計劃目標，而在非抑郁個體中有38%的人達到目標。抑郁的個體容易放棄減肥計劃，而抑郁的癥狀也是體重反彈的危險因素［36］。幸運的是，抑郁的個體控制體重后，抑郁癥狀似乎都有明顯減輕。

1.6.2 肥胖與飲食失調(diào)：暴食癥與夜食癥作為精神心理疾病，通常導致體重指數(shù)（body mass index，BMI） 升高。暴食癥在一般人群中的發(fā)病約為2%，10%～20%的患者出現(xiàn)臨床肥胖。在一個國際共病研究中，42.4%的暴食癥個體出現(xiàn)肥胖（BMI＞30 kg/m2）。夜食癥指過多的夜間進食，至少25%的食物在晚餐后或是夜間醒后進食。通常還伴有晨起厭食、入睡困難、夜間情緒惡化等。據(jù)估計，夜食癥發(fā)生于1.5%的普通人群，9%～14%的尋求治療的肥胖個體，9%～42%的肥胖手術(shù)進行者。認知-行為療法（cognitive behavior therapy，CBT）治療情緒焦慮和飲食失調(diào)的證據(jù)很強烈。CBT強調(diào)思想、感情與行為之間的聯(lián)系，指導患者通過改變不良的思想和行為模式來改善情緒和心理社會功能。一項薈萃分析比較了CBT和精神科藥物治療焦慮和抑郁，認為這兩種治療方法的短期療效接近，但CBT在治療恐慌障礙和社會性焦慮方面有優(yōu)勢［37］。

2 肝性腦病

肝性腦病是一種神經(jīng)精神綜合征，是各種類型肝病進展至終末期的常見并發(fā)癥［38］。肝性腦病的臨床表現(xiàn)和癥狀的嚴重程度變化很大，從輕微認知損傷到嚴重定向力障礙、意識錯亂、焦慮、激越、昏迷。肝臭、撲翼樣震顫、錐體外系癥狀、錐體癥狀、小腦癥狀均可出現(xiàn)于肝性腦病患者，爆發(fā)性肝衰患者可能出現(xiàn)癲癇發(fā)作和多部位扭轉(zhuǎn)。自發(fā)性門體靜脈分流或門體靜脈分流術(shù)常常導致肝性腦病的發(fā)作。在爆發(fā)性和急性肝衰竭患者中幾乎都有肝性腦病的發(fā)作，伴有腦水腫和顱內(nèi)高壓。慢性肝衰竭患者中肝性腦病發(fā)生率為50%～70%，通常表現(xiàn)為一過性或反復(fù)發(fā)作的意識障礙。有證據(jù)表明，肝性腦病不僅影響日常生活質(zhì)量，也降低了患者生存率。

肝性腦病的形成目前有氨中毒學說、錳沉積學說、內(nèi)源性苯二氮?、芳香族氨基酸、神經(jīng)遞質(zhì)改變學說等，但確切機制目前還不清楚。肝性腦病的診斷首先需要除外進展期肝病導致的其他精神異常，如感染導致的譫妄，代謝異常、藥物濫用、顱內(nèi)出血、腫瘤等。通常需要進行心理測試，特別是當出現(xiàn)微小的認知損害時。數(shù)字符號測驗、線追蹤測試、A和B Trailmaking測試在臨床常用且比較有效。腦電圖多提示廣泛性減慢波，三項波可能存在，但是沒有特異性。認知過程損害可能出現(xiàn)異常的事件相關(guān)P300誘發(fā)電位。靜脈血氨水平常常升高，但是血氨水平與肝性腦病的嚴重程度不呈正相關(guān)，肝性腦病患者中有約10%的人血氨正常［39］。大多數(shù)患者的頭部磁共振檢查會出現(xiàn)T1加權(quán)像蒼白球雙側(cè)對稱性高信號，然而，這些影像也非肝性腦病特有，在一些沒有肝硬化的患者也會出現(xiàn)。磁共振檢查可以發(fā)現(xiàn)腦代謝的改變，谷氨酰胺、谷氨酸和天冬氨酸水平升高而肌醇、膽堿和次牛磺酸水平減少。腦代謝的改變與肝性腦病的程度有關(guān)，但也可能出現(xiàn)于非腦病患者。正電子發(fā)射斷層掃描（positron emission tomography，PET）證明在前扣帶回、額葉、頂葉區(qū)的大腦葡萄糖利用率減少［40-41］。

肝性腦病的治療前提是發(fā)現(xiàn)并減少導致血氨和其他毒素蓄積的因素，如門體分流、感染、電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）、酸中毒、堿中毒、低氧血癥、氮質(zhì)血癥、精神類藥物（如鎮(zhèn)靜催眠類、阿片類）、飲酒、消化道出血、便秘、脫水、蛋白類攝入過多等。多種對肝性腦病的治療方法因為缺乏安慰劑對照試驗和對誘因的去除而被置疑。盡管如此，非吸收性雙糖和抗菌藥物仍是常用的治療方法。乳果糖、乳糖醇被認為能夠減少氨的產(chǎn)生和吸收。然而，最近1篇綜述總結(jié)了隨機對照試驗后認為雙糖治療腦病患者缺乏證據(jù)支持［42］。非吸收性抗菌藥物如新霉素減少腸道菌群產(chǎn)氨，但長期應(yīng)用有耳毒性和腎毒性的風險。多年來，低蛋白飲食作為肝性腦病的一種治療方法，然而，也有研究認為患者需要高蛋白攝入以維持正氮平衡，除非患者肝性腦病急性發(fā)作，不再推薦限制蛋白的飲食。支鏈氨基酸被應(yīng)用于不能耐受蛋白的患者，但是隨機試驗顯示了不同的結(jié)果［43-44］?？诜B氨酸天冬氨酸鹽對腦病癥狀明顯的患者有益，但對于癥狀輕微的患者無效［45-47］。苯二氮?拮抗劑氟馬西尼對短期改善一部分患者有一定效果，但是并沒有發(fā)現(xiàn)長期效果。其他的有潛在作用的包括益生菌、醋酸鋅、左卡尼汀、苯甲酸鈉、乙酸苯酯等，但需要進一步的研究［48-49］。肝移植是肝性腦病的治療方法，對認知改善有確切的作用。不幸的是，當前移植標準還沒有允許將肝性腦病的嚴重程度視為一個患者能夠優(yōu)先手術(shù)的資格。

3 微小型肝性腦病

微小型肝性腦病（minimal hepatic encephalopathy，mHE）以前被歸為潛在的、亞臨床、0期肝性腦病，最近才統(tǒng)稱為微小型肝性腦?。?0］。其臨床表現(xiàn)和神經(jīng)檢查正常，但是神經(jīng)心理學測試有異常。認知障礙是細微的，通常涉及精神運動速度和視覺注意和知覺，導致工作能力和駕駛能力的障礙、生活質(zhì)量下降，但語言能力完好無損?；颊吣X病進展的風險也更大。用于診斷mHE的神經(jīng)心理學測試包括門體腦病試驗（porto-systemic encephalopathy，PSE），其敏感性和特異性均較高［51］。PSE比較簡易，由幾個測試組成，包括Trailmaking A和B、Digit Symbol等，也可以用P300事件相關(guān)電位。根據(jù)目前的診斷標準和方法，mHE的發(fā)病率達30%～84%［52］。對mHE的治療仍然存在爭議，因為mHE的重要性仍有待于進一步了解。對典型的肝性腦病的治療方法用于mHE可能有助于改善患者的日常狀況，減少腦病發(fā)展的可能性。

4 獲得性肝腦變性

獲得性肝腦變性（acquired hepatocerebral degeneration，AHCD）是一種少見的但是緩慢進展的神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，由van Woerkem于1914年提出。它也被認為是慢性進展的肝性腦病或非Wilsonian肝腦變性。目前大多數(shù)相關(guān)文獻都是病例報道，患者一般表現(xiàn)為認知損害，伴有一系列錐體外系癥狀和小腦運動異常［53-56］。大多數(shù)患者有反復(fù)發(fā)作或是持續(xù)很長時間的肝性腦病，存在程度不一的肝功能損害，存在門體分流的患者也可能出現(xiàn)AHCD，因而一部分患者可能沒有肝病［53-54，57］。肝性腦病癥狀在AHCD患者中也會出現(xiàn)，區(qū)別在于對肝性腦病的治療方法對AHCD患者可能沒有作用。在一些病例中，AHCD的表現(xiàn)與Wilson病或Huntington舞蹈癥很類似。存在舞蹈手足徐動癥，但是沒有角膜KF環(huán)、銅代謝異常及家族遺傳史，這有助于區(qū)別AHCD和Wilson病。AHCD患者有早發(fā)的小腦癥狀，同時伴有肝功能異常，沒有家族性的退行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有助于與Huntington舞蹈癥相區(qū)別。

AHCD的臨床表現(xiàn)多樣，有時在肝功能異常之前會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?；颊咧g病情的嚴重性，起病的速度，持續(xù)時間都不相同。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可能在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)發(fā)展，一些患者甚至會殘疾，最常見的癥狀包括癡呆、構(gòu)音障礙、小腦步態(tài)共濟失調(diào)和舞蹈手足徐動癥， 錐體束癥狀如快速反應(yīng)、伸肌足底反應(yīng)、輕微的全身乏力也經(jīng)常發(fā)生。舞蹈手足徐動癥主要包括頭、軀干、上肢、面部抽搐，做鬼臉、舌頭運動類似于遲發(fā)性運動障礙［55-56］。大多數(shù)患者都有構(gòu)音障礙，說話慢，語調(diào)單一，吐字不清。其次，撲翼樣震顫、眼球快速運動、靜止性震顫、肌陣攣等表現(xiàn)也可能出現(xiàn)。脊髓病不常見，但是表現(xiàn)可以類似于橫斷性脊髓炎或痙攣性輕截癱。盡管AHCD被認為很少見，一項對51例肝移植患者做的評估中的研究顯示，有22%的患者有帕金森樣AHCD癥狀［58］。認知功能方面，患者可能表現(xiàn)為心理運動能力減退，注意力和執(zhí)行功能受損。情緒障礙也會出現(xiàn)，包括情感淡漠、抑郁、攻擊行為等。

AHCD患者的腦電圖和影像學表現(xiàn)類似于肝性腦病。腦電圖顯示廣泛慢波，磁共振檢查T1加權(quán)像顯示蒼白球高信號。一些患者在T2加權(quán)像上顯示基底節(jié)區(qū)高信號，與Wilson病相似。磁共振波普成像的結(jié)果也類似于肝性腦病，肌醇、膽堿減少，而谷氨酸/谷氨酰胺比例增加。神經(jīng)病理學檢查揭示了彌漫的、不規(guī)則的神經(jīng)細胞損壞、缺失、星形細胞增生、星形細胞核內(nèi)包涵體［53，56］。間質(zhì)的改變主要包括深部皮質(zhì)區(qū)、皮質(zhì)下白質(zhì)、基底節(jié)、小腦。我們也看到假性層狀壞死、微小氣泡形成和神經(jīng)細胞和髓鞘變性。額葉、頂葉、枕葉尤其受到這些變性改變的影響。小腦中還發(fā)現(xiàn)了浦肯野細胞的廣泛缺失和伯格曼膠質(zhì)細胞的增加［59］。脊髓受累在AHCD中不常見，通常為后外側(cè)索的變性［53，55］。

AHCD通常對于針對肝性腦病的乳果糖、低蛋白飲食、抗菌藥物等治療沒有反應(yīng)。然而，有一篇報道進行了先靜脈輸入后口服共2個月的支鏈氨基酸治療后，病情顯著改善。左旋多巴對于初始表現(xiàn)為帕金森樣癥狀的AHCD患者有幫助。也有報道經(jīng)過原位肝移植后臨床癥狀和磁共振改變均有改善。在肝移植后的最初幾個月就有改善，并且隨著時間的延長更加明顯。癥狀完全消失的只在2個病例報道中出現(xiàn)［56，60］。

5 總結(jié)與展望

對于慢性肝病患者，肝性腦病、微小型肝性腦病、認知障礙、抑郁、焦慮、健康相關(guān)生活質(zhì)量的下降都是比較常見的精神神經(jīng)改變。不同的肝病還可能有其特有的改變，如丙肝伴有混合型冷球蛋白血癥導致的外周型運動及感覺障礙，Wilson病引起的類似精神分裂癥樣的情感障礙，肥胖與暴食癥和夜食癥的緊密關(guān)聯(lián)，長期酗酒者的酒精戒斷綜合征，緩慢進展的獲得性肝腦變性等。這些癥狀來自于復(fù)雜的心理和生理的過程，臨床醫(yī)生如能認識到精神神經(jīng)系統(tǒng)紊亂和肝臟疾病的相關(guān)性，就可能早期發(fā)現(xiàn)肝臟疾病，進行有效的治療，避免肝臟疾病的進展。