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    圍術(shù)期血?dú)獗O(jiān)測(cè)與家兔腎移植預(yù)后的關(guān)系

    2018-09-10 05:56:38薛帥鐘自彪蘭佳男胡前超向濤熊艷王彥峰葉啟發(fā)武漢大學(xué)中南醫(yī)院武漢大學(xué)肝膽疾病研究院武漢大學(xué)移植醫(yī)學(xué)中心移植醫(yī)學(xué)技術(shù)湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室湖北武漢43007中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院衛(wèi)生部移植醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心湖南長(zhǎng)沙4003
    實(shí)用器官移植電子雜志 2018年1期
    關(guān)鍵詞:家兔酸中毒血?dú)?/a>

    薛帥,鐘自彪,蘭佳男,胡前超,向濤,熊艷,王彥峰,葉啟發(fā), (.武漢大學(xué)中南醫(yī)院,武漢大學(xué)肝膽疾病研究院,武漢大學(xué)移植醫(yī)學(xué)中心,移植醫(yī)學(xué)技術(shù)湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,湖北 武漢 43007;.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院,衛(wèi)生部移植醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究中心,湖南 長(zhǎng)沙 4003)

    腎移植是治療腎臟終末期疾病的最佳選擇[1]。但是供體的缺乏促使了標(biāo)準(zhǔn)化心臟死亡器官捐獻(xiàn)(donation after cardiac death,DCD)器官的廣泛使用[2],然而DCD器官存在較長(zhǎng)的熱缺血時(shí)間,其近遠(yuǎn)期療效均較差。傳統(tǒng)的靜態(tài)冷保存 (static cold storage,SCS)與低溫機(jī)械灌注(hypothermic machine perfusion,HMP)理論上更接近正常生理情況,理論上器官保護(hù)上具有潛在應(yīng)用前景,并且對(duì)擴(kuò)大供體池的研究也具有潛在意義,研究表明HMP能夠有效改善DCD供腎的質(zhì)量,但是具體機(jī)制仍不明確[3-4]?;诖?,本中心自主創(chuàng)建家兔自體腎移植模型[5],用以探索HMP對(duì)DCD器官保護(hù)的機(jī)制。

    血?dú)夥治鍪菣z測(cè)患者生命體征的一項(xiàng)重要指標(biāo),已經(jīng)廣泛用于臨床各科患者[6]。由于腎移植患者體質(zhì)差,常合并貧血,水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及多器官不同程度的損害,腎移植過(guò)程中容易引起術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、血生化及血?dú)獾葍?nèi)環(huán)境的變化[7],圍術(shù)期血?dú)夥治龅慕Y(jié)果是判定預(yù)后的重要指標(biāo)。為此,本研究利用家兔自體腎移植模型,探究圍術(shù)期血?dú)鈱?duì)腎移植術(shù)后家兔生存率的影響。

    1 材料與方法

    1.1 家兔自體腎移植模型的建立:從萬(wàn)千佳和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物文化中心獲得20只健康雄性兔〔12周齡,體重(3.0±0.3) kg〕 。所有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均按照《中華人民共和國(guó)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物條例》進(jìn)行。在實(shí)驗(yàn)前一天將家兔禁食過(guò)夜,但不禁水。將家兔固定于兔盒上,用1%戊巴比妥鈉(3 ml/kg)麻醉后,沿著腹中線進(jìn)行解剖以暴露兔的左腎蒂。將兔子的左腎蒂夾持35分鐘來(lái)模擬熱缺血時(shí)間(warm ischemia time,WIT),然后松開(kāi)血管夾恢復(fù)腎臟血液灌注1小時(shí),然后用留置針進(jìn)行腎動(dòng)脈穿刺。通過(guò)留置針注射50 ml的4℃乳酸鹽林格液沖洗腎臟。然后將留置針連接LifePort灌注儀(LifePort Kidney Transporter machines,Organ Recovery Systems,Chicago,IL,USA)行低溫機(jī)械灌注。灌注壓固定為60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),溫度維持在4℃以下。機(jī)械灌注4小時(shí)后,縫合腎動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。摘除右腎,然后用37℃的溫水對(duì)腹腔進(jìn)行復(fù)溫,關(guān)閉腹腔。石蠟棉球擦拭導(dǎo)尿管,插入兔子尿道。另一端接引流袋收集尿量。術(shù)后動(dòng)物食物中添加抗菌藥物預(yù)防感染,室內(nèi)溫度保持在25℃[8]。

    1.2 檢測(cè)指標(biāo):灌注期間每30分鐘從家兔耳緣靜脈抽取0.2 ml的血液快速用血?dú)馄洼p便式血?dú)夥治鰞x分析家兔靜脈血?dú)獠磿r(shí)記錄。術(shù)后24小時(shí)檢測(cè)家兔生命體征。分析術(shù)后家兔血?dú)庾兓?4小時(shí)后存活的家兔采血進(jìn)行肌酐和尿素氮的檢測(cè)以及尿量的統(tǒng)計(jì)。根據(jù)血?dú)夥治龇譃锳組和B兩組,A組為術(shù)中血?dú)庵稻S持在正常范圍內(nèi);B組為術(shù)中血?dú)庵党氏陆第厔?shì)。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。分類變量用百分率(%)表示。連續(xù)變量的差異用成組t檢驗(yàn)比較。尿量、肌酐和尿素氮應(yīng)用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 血?dú)夥治觯ū?,圖1):A組家兔6只,灌注過(guò)程中家兔血?dú)庵祷颈3植蛔?,pH值始終維持在正常范圍內(nèi),而B(niǎo)組家兔8只,在灌注過(guò)程中pH值呈下降趨勢(shì),由7.390±0.033下降至7.117±0.031(表1)。從60分鐘后開(kāi)始,兩組之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),從150分鐘開(kāi)始,兩組之間具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。再灌注結(jié)束時(shí)A組家兔的堿剩余值(BE值)為(-1.00±1.58);B組的值為(-9.42±1.89),也具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。而相比于A組的值(20.34±1.11)mmol/L,B組的值 僅 為(14.68±1.44)mmol/L。其中BE值 和提示了術(shù)后家兔體內(nèi)酸堿代償情況。

    表1 家兔腎臟低溫機(jī)械灌注4小時(shí)后兩組的pH值變化情況(±s)

    表1 家兔腎臟低溫機(jī)械灌注4小時(shí)后兩組的pH值變化情況(±s)

    注:與B組相比,aP<0.05,bP<0.001

    組別 動(dòng)物數(shù)(只) 0 min 30 min 60 min 90 min 120 min 150 min 180min 210 min 240 min A 組 6 7.411±0.037 7.395±0.054 7.400±0.051a 7.404±0.031a 7.398±0.027b 7.408±0.027b 7.405±0.030b 7.423±0.047b 7.404±0.023b B 組 8 7.386±0.033 7.334±0.038 7.294±0.036 7.260±0.036 7.232±0.038 7.202±0.036 7.164±0.038 7.138±0.031 7.117±0.031

    圖1 家兔在體機(jī)械灌注過(guò)程中血?dú)庾兓闆r

    2.2 生存率(圖2):術(shù)后24小時(shí)統(tǒng)計(jì)家兔經(jīng)歷在體HMP之后復(fù)灌24小時(shí)的生存率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組中存活5只,B組也存活5只。同時(shí),A組和B組的生存率分別是83.3%和62.5%(P<0.05)。A組與B組相比,A組24小時(shí)移植存活率明顯升高。

    圖2 家兔術(shù)后再灌注24小時(shí)內(nèi)生存率變化

    2.3 腎功能指標(biāo)(圖3):術(shù)后24小時(shí)后檢測(cè)存活家兔腎功能指標(biāo),結(jié)果顯示A組尿量為(116.80±6.55)ml/d,B組尿量為(75.20±6.94)ml/d,差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組的肌酐為(342.00±18.81)μmol/L;B 組為(518.00±23.54)μmol/L,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。A組的尿素氮為(9.20±2.01)mmol/L;而B(niǎo)組為(23.40±3.33)mol/L,兩組之間的差異具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

    圖3 家兔在體機(jī)械灌注過(guò)程后中腎功能變化情況

    3 討 論

    在家兔在體機(jī)械灌注的過(guò)程中,B組家兔的代謝性酸中毒的原因可能是:① 未禁食的家兔容易在術(shù)中發(fā)生腸系膜淤血,腸道腫脹術(shù)后難以恢復(fù),并且易發(fā)生腸道粘連性梗阻,導(dǎo)致家兔水電解質(zhì)紊亂和酸中毒;② 實(shí)驗(yàn)用于麻醉的戊巴比妥鈉對(duì)呼吸和循環(huán)具有明顯抑制性作用,可能加重酸中毒。酸中毒可以升高血鉀,進(jìn)而對(duì)循環(huán)過(guò)程有不利影響,最終影響生存率。在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)家兔在機(jī)械灌注過(guò)程中的血?dú)庵档姆€(wěn)定與否與家兔自體腎移植后腎功能以及生存率存在著一定關(guān)系。造成24小時(shí)后家兔尿量下降、肌酐和尿素氮的上升。同時(shí)酸的分泌以及碳酸氫鹽和堿等同物的回收和再生過(guò)程的障礙,造成腎移植后家兔腎臟功能不能及時(shí)代償已有的酸中毒,最終引起心臟功能紊亂,造成家兔死亡。在臨床上,而血?dú)鈱?duì)患者預(yù)后和生存率具有十分重要的影響,這正好契合了需要接受腎移植治療的患者,因?yàn)樗嶂卸驹谀I移植受者中普遍存在[9]。腎移植術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重酸中毒患者較未發(fā)生嚴(yán)重酸中毒患者的腎功能恢復(fù)更慢[10]。代謝性酸中毒是腎移植術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,這是由于移植腎不能再生碳酸氫鹽緩沖液引起的,而各種類型的酸中毒都會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂,影響移植物和患者的生存[11]。

    免疫抑制藥物的應(yīng)用也是臨床上移植后酸中毒的原因之一,其在腎單位質(zhì)量減少的過(guò)程中起著重要作用,最終造成腎小管過(guò)程的普遍損害,而腎小管分泌和重吸收過(guò)程有助于酸的分泌以及碳酸氫鹽和堿等價(jià)物的回收和再生。這被描述為導(dǎo)致腎小管功能障礙,即腎小管酸中毒(renal tubular acidosis,RTA)[12]。另一方面胰島素誘導(dǎo)近端腎小管氨合成,但免疫抑制藥物(例如皮質(zhì)類固醇和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑)可能賦予腎移植患者胰島素抗性,造成氨合成障礙,最終導(dǎo)致酸中毒影響患者預(yù)后[13]。

    臨床腎移植患者圍手術(shù)期內(nèi)環(huán)境復(fù)雜多變,通過(guò)圍術(shù)期血?dú)獗O(jiān)測(cè)的可以及時(shí)有效地維護(hù)水、糖、電解質(zhì)平衡及給與營(yíng)養(yǎng)支持治療[14]。圍術(shù)期及時(shí)檢測(cè)、糾正酸中毒在改善腎移植預(yù)后的過(guò)程中十分必要,酸堿平衡對(duì)于臨床危重患者具有重要意義[15]。同樣,在家兔在體低溫機(jī)械灌注模型中,在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中需要及時(shí)檢測(cè)家兔內(nèi)環(huán)境,及時(shí)糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,比如術(shù)中應(yīng)不停地使用溫鹽水浸泡的紗布覆蓋暴露在外的腸道組織及黏膜,及時(shí)糾正酸中毒、補(bǔ)鈣降鉀、輔助呼吸等相應(yīng)措施,才能成功建立穩(wěn)定的模型。這可能比手術(shù)本身更加需要學(xué)者的關(guān)注。

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