DCD供者來源感染現(xiàn)狀與防控策略

朱有華（海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院器官移植中心，上海 200433）

1 概 述

自2010年我國開展公民逝世后器官捐獻(xiàn)（donation after citizens'death，DCD） 以來，捐 獻(xiàn)例數(shù)逐年增加，累積已超過一萬例，DCD已成為移植器官的主要來源，同時(shí)存在著供體來源的感染（donor derived infection，DDI）風(fēng)險(xiǎn)。DDI指通過移植過程將供者體內(nèi)的病原體傳播給受者所導(dǎo)致的感染性疾病 。DCD工作的快速推進(jìn)在拯救大量器官功能衰竭患者生命的同時(shí)，也給移植帶來了一個(gè)重大挑戰(zhàn)。實(shí)體器官移植DDI的發(fā)生率為0.2%～1.7% ；實(shí)體器官移植DDI的病死率為26%。

2 國外DDI現(xiàn)狀

歐美等多個(gè)國家已建立了DDI的監(jiān)測系統(tǒng)：美國器官獲取和移植網(wǎng)絡(luò)（Organ Procurement and Transplantation Network，OPTN）下的疾病傳播咨詢委員會（Disease Transmission Adversary Committee，DTAC）；法國推出了相關(guān)的生物警戒系統(tǒng)體系；意大利DRIN系統(tǒng)；西班牙的跟蹤疾病傳播研究（RESITRA）。

3 我國DDI現(xiàn)狀

我們在全國范圍內(nèi)選取了具有代表性的11個(gè)移植中心作為調(diào)查對象。調(diào)查時(shí)間范圍定在2015年1月-2016年12月。我們認(rèn)為調(diào)查DDI嚴(yán)重不良事件（出血或膿腫行二次手術(shù)、移植物切除和受者死亡）可以較為真實(shí)地反映國內(nèi)DDI的流行病學(xué)現(xiàn)狀。

4 供者器官的篩選策略

根據(jù)病原體培養(yǎng)結(jié)果篩選供者器官策略。術(shù)前供者感染狀態(tài)篩查，做到從源頭上杜絕某些感染或?qū)Ω腥颈M早干預(yù)。

DDI的監(jiān)測和防控：① 主動篩查病原體；② 預(yù)防性抗菌藥物的使用；③ 嚴(yán)格手衛(wèi)生；④ 接觸隔離、隔離衣物、單獨(dú)病房、專用醫(yī)療設(shè)備。綜合管理策略：評估免疫和感染雙風(fēng)險(xiǎn)，分層管理。主動進(jìn)行病原體篩查是DDI防控的關(guān)鍵，且需精準(zhǔn)檢測、早期診斷。

病原體快速篩查方法包括：① 基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜（MALDI-TOF MS）；② 微流控芯片；③ 分枝桿菌檢測基因芯片（Xpert MTB/RIF）；④ 碳青霉烯酶檢測（Xpert Carba-R Assay）。

5 抗菌藥物在DDI 防控中的應(yīng)用策略

替加環(huán)素治療耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（carbapenem-resistant enterbacteriaceae，CRE）的缺點(diǎn)包括：① 替加環(huán)素對革蘭陰性菌為抑菌作用；② 在血液、尿液和肺泡上皮襯液中的藥物濃度較低 ；③ 對VAP的試驗(yàn)結(jié)果欠佳 。優(yōu)點(diǎn)：① 在體外與美羅培南和多黏菌素有協(xié)同作用 ；② 加大劑量可達(dá)到目標(biāo)PK/PD；③高劑量治療HAP的Ⅱ期臨床研究顯示出滿意療效。

碳青霉烯類可用于CRE的治療，但是帶“尾巴”。碳青霉烯類不單用治療MIC＞4 mg/L菌株的感染，碳青霉烯類治療CRE應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：① 碳青霉烯類MIC≤8 mg/L；② 與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用如多黏菌素、替加環(huán)素、氨基糖苷類；③ 大劑量、延長輸注時(shí)間（3 ～ 4小時(shí)）。

舒巴坦鈉——不動桿菌治療的基石。舒巴坦鈉對不動桿菌有內(nèi)源性抗菌活性。一般感染，舒巴坦鈉的常用劑量不超過4.0 g/d。對MDRAB、XDRAB、PDRAB 感染，國外推薦可增加至6.0 g/d，甚至8.0 g/d，分3～4次給藥。腎功能減退患者，需調(diào)整給藥劑量。

阿維巴坦—— CRE治療的曙光。阿維巴坦（avibactam，NXL-104）屬于二氮雜雙環(huán)辛酮化合物，是目前最新型β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，能抑制A型 （包括ESBLs和KPC）和C型的β-內(nèi)酰胺酶。與各類頭孢和碳青霉烯抗菌藥物聯(lián)合使用時(shí)，具有廣譜抗菌活性， 尤其是對含有超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌作用顯著。此外，阿維巴坦能恢復(fù)頭孢類抗菌藥物對絕大多數(shù)的測試菌株的活性。雖然阿維巴坦并不能抑制金屬β-內(nèi)酰胺酶 （MBLs）， 但它可以降低含有AmpC酶的銅綠假單胞菌對頭孢他啶的抗藥性。

真菌DDI防控策略。念珠菌DDI防控策略：① 一旦保存液培養(yǎng)示念珠菌，立即開始抗真菌治療；② 氟康唑是首選治療藥物；③ 如受者無感染表現(xiàn)，預(yù)防性抗真菌治療2周；④ 如臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及微生物學(xué)提示受者有念珠菌感染，抗真菌治療4～6周；⑤ 如感染累及血管，抗真菌治療＞6周。

隨著器官捐獻(xiàn)工作的廣泛開展，7年來 DDI發(fā)生率和嚴(yán)重不良事件顯著升高，是困擾臨床移植醫(yī)師的難題，如履薄冰，如臨深淵。針對DDI感染防控策略:加強(qiáng)供體感染篩查與評估、供體有效抗感染治療、受體預(yù)防治療，提高移植受者/移植器官的存活率。革蘭陰性桿菌是醫(yī)院獲得性感染的重要病原體，其耐藥性的防治和傳播應(yīng)引起臨床移植醫(yī)師高度重視和關(guān)注，尤其是器官獲取組織（organ procurement organization，OPO）和協(xié)調(diào)員團(tuán)隊(duì)在潛在供體（ICU或PICU）治療期間，防治措施處理到位。