婦科腫瘤手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的早期診斷及預(yù)防措施研究進(jìn)展

伍華玲，何慧儀，胡璐萍，鮑 舒

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市第一人民醫(yī)院，廣東 廣州 510180）

深靜脈血栓的形成是婦科腫瘤術(shù)后患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一，栓子脫落后導(dǎo)致的肺栓塞可直接威脅患者生命。任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的因素均易導(dǎo)致VTE的發(fā)生。研究表明，DVT已成為婦科腫瘤手術(shù)后30天內(nèi)的首要致死原因，然而做好術(shù)后預(yù)防措施，DVT及PE的相對風(fēng)險將均可降低一半以上。因此，DVT的發(fā)生應(yīng)以預(yù)防為主，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，不僅能避免或減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，而且能改善患者預(yù)后、提高患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)就有關(guān)婦科腫瘤手術(shù)后并發(fā)下肢靜脈血栓相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 DVT的早期診斷

雖說靜脈造影（VG）是DVT的確診金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其有創(chuàng)性并不推薦作為臨床一線檢查手段。除了VG，還有多層螺旋CT靜脈造影、磁共振血管成像及放射性核素檢查等檢查，但也由于價格昂貴、基層醫(yī)院沒有設(shè)備等原因，不能成為首選檢查。目前DVT的診斷主要采取雙下肢超聲檢查，當(dāng)患者出現(xiàn)DVT的特征表現(xiàn)：下肢疼痛、腫脹、發(fā)麻，活動后加重，抬高患肢可減輕，部分患者可出現(xiàn)股三角區(qū)或小腿有明顯壓痛、廣泛性淺靜脈怒張、皮溫升高、皮膚色澤改變、Homan征陽性、活動受限。具備上述5項(xiàng)中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上典型癥狀的患者，經(jīng)彩色多普勒超聲顯示靜脈主干阻塞或狹窄，血管腔內(nèi)充盈缺損，管腔增寬，加壓后管腔不能壓癟即可確診。然而臨床上也有部分患者是不具備典型臨床癥狀，僅僅依靠臨床表現(xiàn)可能造成患者術(shù)后DVT的漏診，致使患者錯失最佳治療時機(jī)。

隨著科學(xué)發(fā)展的進(jìn)步，有望找到對DVT診斷具高特異性、高靈敏度的生物標(biāo)志物。目前除了結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、靜脈彩超檢查，還可以結(jié)合以下血清學(xué)標(biāo)志物檢查以提高DVT的確診率，如：D-二聚體（d-dimer，D-D）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、纖維蛋白原（fibrinogen,Fg）、P-選擇素（P-selectin）、同型半胱氨酸、血栓彈力圖（thromboela-stogram,TEG）等[1]。臨床上常應(yīng)用D-二聚體與纖維蛋白原的比值（D/F）來進(jìn)行靜脈血栓的診斷，在VTE診斷中的準(zhǔn)確性順序?yàn)镈/F＞D-D＞CRP＞Fg[2-3]。另外亞甲基四氫還原酶（MTHFR）是同型半胱氨酸代謝途徑中的關(guān)鍵酶，其基因突變可能導(dǎo)致血管舒縮因子平衡紊亂，導(dǎo)致DVT的形成，MTHFR TT基因型不是影響深靜脈血栓形成的獨(dú)立危險因子，但鐘永紅等研究顯示[4]，血漿高Hcy水平是原發(fā)性下肢深靜脈血栓形成的危險因素。對于MTHFR基因型與血栓形成危險性問題進(jìn)一步研究，將開辟臨床上應(yīng)用維生素預(yù)防與治療靜脈血栓的新方法。

2 DVT的預(yù)防

幾乎所有的婦科腫瘤術(shù)后患者都是DVT形成的高危人群，要做好預(yù)防，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對DVT的臨床癥狀、體征具有高度警惕，掌握發(fā)病機(jī)理和預(yù)防措施。然而研究顯示臨床醫(yī)生對圍手術(shù)期患者VTE預(yù)防指南的遵守仍較差，仍需要提高意識。

2.1 宣教及指導(dǎo)

入院后應(yīng)給予相應(yīng)的心理指導(dǎo)工作，講解DVT的病因、常見癥狀與后果。術(shù)前健康教育尤為重要，需取得患者的重視并主動配合預(yù)防，告知術(shù)后早期活動的重要性，指導(dǎo)患者正確的活動方法并取得患者與家屬的積極配合；建議患者以低鹽低脂、高營養(yǎng)、高維生素的易消化食物為主，保持每天正常飲水量，避免大便干結(jié)，影響靜脈回流。

2.2 圍手術(shù)預(yù)防措施

2.2.1 術(shù)前評估

術(shù)前進(jìn)行全面、詳細(xì)、系統(tǒng)的檢查，了解并評估患者各項(xiàng)生理指征及凝血狀況。為及時發(fā)現(xiàn)DVT高危風(fēng)險患者，建議所有入院擬行手術(shù)的患者進(jìn)行Caprini模型進(jìn)行VTE風(fēng)險評估，根據(jù)不同的評分結(jié)果提出抗凝建議，對于VTE評分2～3分患者建議給予間歇性氣囊加壓裝置預(yù)防DVT形成，評分＞3的無抗凝治療禁忌癥的患者除了機(jī)械物理性預(yù)防外還應(yīng)在住院期間給予進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。

2.2.2 術(shù)中預(yù)防

術(shù)中手術(shù)操作者操作應(yīng)輕柔，減少組織損傷和血管的擠壓、挫傷，徹底止血，慎用止血藥；對于需要輸血的患者輸入新鮮血或成分血液避免輸庫存全血，同時積極輸液，降低血液黏稠度。盡可能縮短手術(shù)時長，固定患者的束縛帶不能過緊，以4 cm厚沙袋墊高患者足關(guān)節(jié)，便于其靜脈回流。

2.2.3 術(shù)后預(yù)防

術(shù)后密切觀察患者臨床癥狀與監(jiān)測凝血功能，觀察切口部位出血情況或局部有無血腫，鼓勵多做深呼吸、翻身，預(yù)防壓瘡、肺部感染和泌尿系感染等，保持大便通暢；患者的術(shù)后開始床上活動的時間晚、手術(shù)時間＞2.5 h、中出血量＞400 mL等均可增加患者術(shù)后DVT的發(fā)生率[5]。術(shù)后應(yīng)密切觀察與監(jiān)測患者生命體征、凝血功能、D二聚體等血清學(xué)指標(biāo)，必要時行雙下肢靜脈彩超檢查。鼓勵多做深呼吸、翻身、保持大便通暢，盡早下床活動，恢復(fù)肌肉泵注功能，幫助下肢血流回流，從而降低血栓形成的風(fēng)險；主動或被動屈趾、踝、膝關(guān)節(jié)或按摩下肢，促進(jìn)血液循環(huán)，以避免下肢血流淤滯。盡量避免下肢輸液，同時避免靜脈輸入高滲液體、刺激性藥物等，長期治療的患者可選擇靜脈留置針，減少穿刺次數(shù)，操作過程中要保持嚴(yán)格無菌，防止靜脈炎的發(fā)生。

2.2.4 機(jī)械物理性預(yù)防

對于DVT的預(yù)防，因從術(shù)前開始，術(shù)前高?；颊咛岢谡麄€治療過程中可穿彈力襪，指南示手術(shù)后使用彈力長筒襪患者DVT的發(fā)生比例比未使用的患者68%，而更有學(xué)者研究顯示過膝的彈力襪在預(yù)防DVT形成中優(yōu)于膝下彈力襪。機(jī)械加壓裝置，包括足底靜脈泵和間歇充氣加壓裝置，因其通過給予足底或下肢靜脈形成壓迫，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，從而減少DVT的發(fā)生。

2.2.5 藥物預(yù)防護(hù)理

預(yù)防DVT的藥物包括有普通肝素、阿司匹林、低分子肝素、達(dá)雷沙班等[5]，而研究顯示LMWH與普通肝素比較，因其具生物利用度高、半衰期長、不良反應(yīng)少、臨床效應(yīng)可預(yù)測性等多個優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床術(shù)后DVT的預(yù)防，相對于普通肝素能顯著降低靜脈血栓發(fā)病率，但是否能降低出血風(fēng)險仍需進(jìn)一步研究。建議行惡性腫瘤手術(shù)的患者，可在術(shù)前開始給予藥物預(yù)防，考慮到出血風(fēng)險，目前推薦術(shù)前12 h給藥，給予2000 IU或4000 IU皮下注射，1次/d；而對于高?；颊咛貏e是合并惡性腫瘤的患者，建議術(shù)前12 h開始給藥，需要更大劑量的低分子肝素；建議術(shù)后6～12 h預(yù)防性使用低分子肝素，持續(xù)用藥7～10 d，用藥期間應(yīng)密切監(jiān)測患者有無出現(xiàn)抗凝并發(fā)癥。而術(shù)后有靜脈血栓病史、殘余病灶的患者，應(yīng)考慮使用低分子肝素4周，定期檢測有無抗凝并發(fā)癥[6]。

綜上所述，預(yù)防術(shù)后DVT發(fā)生應(yīng)引起越來越多外科醫(yī)生的重視。婦科腫瘤術(shù)后發(fā)生DVT的因素多種多種，臨床醫(yī)生應(yīng)意識到患者的高危因素，術(shù)后可采取多種早期診斷的方法，做到早期發(fā)現(xiàn)并早期預(yù)防婦科腫瘤術(shù)后患者DVT的發(fā)生。DVT的預(yù)防不僅是靠藥物，而且還需從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多方面的結(jié)合，才能減少術(shù)后并發(fā)癥給患者及家屬帶來的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用。但目前仍有許多問題需要進(jìn)一步探索、解決，如DVT的早期診斷缺乏特異性的指標(biāo)、如何對無癥狀早期DVT患者進(jìn)行診斷、高?；颊呤欠裨摻o予預(yù)防性抗凝治療、術(shù)后多久開始接受抗凝治療、抗凝療效評估等缺乏相關(guān)的診療規(guī)范，這些都將成為臨床進(jìn)一步研究探索的重點(diǎn)。

[1] 王偉麗.婦科疾病術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓形成的危險因素以及預(yù)后分析[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2017,04(11):129+144.

[2] 楊銀芳,李燕平.D-二聚體檢測在靜脈血栓栓塞癥診斷中的應(yīng)用[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2014,(13):1758-1760.

[3] 朱曉瓊,王 強(qiáng),薛 冰,等.炎癥因子在危重病人急性深靜脈血栓形成和轉(zhuǎn)歸中的作用分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2016,22(11):1522-1524.

[4] 鄭永紅,陳 群,朱德曉,等.血漿同型半胱胺酸水平和5,10-亞甲基四氫葉酸還原酶基因多態(tài)性與原發(fā)性下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)性研究[J].中國循環(huán)雜志,2014,29(3):209-212.

[5] 孫啟建,尹 筍.婦科腫瘤圍手術(shù)期并發(fā)血栓性疾病30例的臨床分析[J].實(shí)用癌癥雜志,2016,02(16):330-333.