1例膀胱造瘺患者行間歇導(dǎo)尿后拔除造瘺管的護(hù)理體會

張鐵松，胡紅美，侯明巖，張歡歡

（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院，北京 100048）

排尿功能障礙是一種常見的脊髓損傷后遺癥，早期對患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練及間歇導(dǎo)尿，可通過減少患者膀胱殘余尿量來幫助促進(jìn)患者膀胱儲尿及排尿功能的恢復(fù)[1]。

1 病例介紹

患者，男，25歲，因“高處墜落致脊髓損傷2月余”收治入院，既往體健。入院時，T：36.7℃、P：76次/min、R：124/74 mmHg,神志清，雙上肢感覺運(yùn)動功能良好，雙側(cè)胸10以下感覺減退至消失。雙側(cè)髂腰肌、股四頭肌及以下群力均為0級，雙側(cè)腹壁反射均正常，雙側(cè)提睪反射、膝腱反射、跟腱反射均消失。肛周感覺消失，括約肌無收縮。大小便失禁，膀胱造瘺管在位通暢，引出淡黃色尿液。MRI提示：胸12椎體骨折，胸12腰1水平脊髓欠連續(xù)，考慮脊髓橫斷損傷，同水平段脊髓高信號。臨床診斷：脊髓損傷，ASIA分級為A級。入院后指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括增強(qiáng)上肢肌肉力量訓(xùn)練，床旁肢體功能訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練等治療。經(jīng)脊髓損傷后康復(fù)訓(xùn)練及間歇性導(dǎo)尿術(shù)治療，配合膀胱區(qū)中醫(yī)針灸療法，患者成功拔除膀胱造瘺管，能自行排尿，每月測定一次膀胱殘余尿，予以出院。

2 護(hù) 理

（1）膀胱容量和壓力測定：用物準(zhǔn)備：無菌導(dǎo)尿包、一次性輸液器2個、一次性三通、輸液接頭、生理鹽水500 mL，瓶套、直尺、輸液架、量杯。操作流程：囑患者盡可能排空膀胱后，取仰臥位→插入無菌導(dǎo)尿管，排空膀胱尿液，記錄導(dǎo)尿量→固定導(dǎo)尿管→將測壓管垂直固定于測壓標(biāo)尺旁，將測壓標(biāo)尺掛在輸液器的一側(cè)→將500 mL的生理鹽水加溫至35～37℃，將刻度標(biāo)記貼于瓶上→插上輸液管進(jìn)行排氣并懸掛在輸液架另一側(cè)→將三通管分別與輸注生理鹽水的輸液管和測壓管的下端相接→將導(dǎo)尿管的開口與三通管接有輸液接頭另一端相連，確認(rèn)各管中的水柱波動（以cmH20代表壓力的變化）→記錄容量改變對應(yīng)的壓力改變（每進(jìn)入50 mL液體量對應(yīng)水柱波動的數(shù)值）→當(dāng)測壓管中的水柱升至40 cmH20或尿道口有漏尿時→停止測定→撤除測定裝置，引流排空膀胱，拔出導(dǎo)尿管，記錄尿量并進(jìn)行分析?；颊呷朐褐委煶跗?，即給予行膀胱容量和壓力測定，向膀胱內(nèi)灌入生理鹽水至膀胱充盈，壓力在40 cmH20時，膀胱容量為500 mL。次日又行尿流動力學(xué)檢查，依據(jù)以上結(jié)果判斷患者神經(jīng)源性膀胱分型為：逼尿肌無力伴括約肌活動不足。

（2）制定飲水計劃：給予患者制定飲水計劃，每天飲水量控在2000 mL～2200 mL，飲水量包括每餐食物含水量，依照常用食物含水量表換算，日間每小時飲水100 mL左右，每天22：00至次日6：00期間盡量不飲水，避免夜尿過多影響患者休息。限制患者每日液體攝入量，按規(guī)律定時、定量飲水，同時在排尿日記上做好出入量記錄。

（3）間歇導(dǎo)尿：患者行間歇導(dǎo)尿當(dāng)天起，膀胱造瘺管持續(xù)處于夾閉狀態(tài)。住院期間由護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)完成整個導(dǎo)尿過程，導(dǎo)尿時從尿道插入尿管，囑患者放松深呼吸，待尿夜引流完畢后拔除導(dǎo)尿管。根據(jù)患者膀胱容量及壓力測定評估，患者每日間導(dǎo)頻率為6次，每4 h導(dǎo)尿一次，每次導(dǎo)出尿量以不超過患者的最大安全容量為宜，隨著殘余尿量的減少可逐步延長導(dǎo)尿間隔時間。當(dāng)每次殘余尿量＜100 mL時，可停止間歇導(dǎo)尿[2]?；颊咝虚g歇導(dǎo)尿2周后能自行解出少量小便，4周后基本自行小便，每次殘余尿量100 mL左右，6周后測殘余尿量小于80 mL，尿常規(guī)及尿培養(yǎng)正常，停止間歇導(dǎo)尿，出院自行生活護(hù)理。

（4）膀胱功能訓(xùn)練：每日上午患者由康復(fù)治療師行膀胱區(qū)中醫(yī)針灸治療1次，每次30 min，輔助治療恢復(fù)膀胱功能。反射性排尿訓(xùn)練在每次導(dǎo)尿前半小時進(jìn)行，尋找膀胱刺激點(diǎn)，輕輕叩擊恥骨聯(lián)合上區(qū)誘發(fā)膀胱反射性產(chǎn)生排尿。2周膀胱功能訓(xùn)練中，患者膀胱造瘺口處有少許漏尿，給予每日造瘺處換藥，無菌紗布覆蓋瘺口，保持清潔。觀察1周后漏尿減少，但每次患者自行排尿時仍有少許滲尿，請泌尿外科后會診后，給予拔除膀胱造瘺管，1周后膀胱造瘺處傷口愈合。

（5）心理護(hù)理：患者初期對恢復(fù)排尿沒有信心，甚至不能理解和接受間歇導(dǎo)尿，通過醫(yī)護(hù)人員講解該項技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和心理輔導(dǎo)，最終建立自信，成功拔除膀胱造瘺管，恢復(fù)自行排尿，達(dá)到預(yù)期療效。

3 體 會

通過對脊髓損傷患者進(jìn)行膀胱容量壓力測定，我們掌握了膀胱容量的正常壓力值為40 cmH20，并熟練掌握了膀胱容量測定的流程，在灌注鹽水的過程中，每進(jìn)入50 mL液體需要用點(diǎn)記錄此時的水柱最后穩(wěn)定在哪個壓力值，關(guān)閉調(diào)節(jié)閥后記錄水柱最后穩(wěn)定在哪個壓力值，如此反復(fù)，直到患者產(chǎn)生急切尿意，此測定可以幫助我們分析患者膀胱容量的多少，隨后可進(jìn)行制定飲水計劃及間歇導(dǎo)尿，幫助患者逐漸形成排尿規(guī)律，最后達(dá)到成功拔除膀胱造瘺管，自行排尿目的。

在護(hù)理患者的過程中，我們需要多鼓勵病人積極主動配合排尿，由病人在行間歇導(dǎo)尿前進(jìn)行反射性排尿訓(xùn)練，輕輕叩擊膀胱區(qū)刺激點(diǎn)排尿法依據(jù)患者膀胱分型因人而宜，并不適合所有神經(jīng)源性膀胱患者，因此需引起注意。必須嚴(yán)格控制患者每日的飲水量。

對于脊髓損傷患者，泌尿系統(tǒng)功能恢復(fù)一般包括三個階段，留置尿管-一次性導(dǎo)尿-反射性膀胱。膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練在患者泌尿系統(tǒng)功能恢復(fù)中占據(jù)重要作用。

通過對神經(jīng)源性膀胱患者行間歇導(dǎo)尿后拔除膀胱造瘺管的護(hù)理，我們更深的掌握了如何做膀胱容量和壓力的測定，學(xué)會了指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱訓(xùn)練及制定飲水計劃的方法，完成自主排尿的計劃，達(dá)到預(yù)期的療效。

[1] 李 晶.脊髓損傷患者早期行間歇導(dǎo)尿的觀察及康復(fù)護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(08):759-760.

[2] 徐建珍,劉朝紅,楊 艷,等.應(yīng)用排尿日記及膀胱容量監(jiān)測判定拔除尿管時機(jī)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2015,30(21):44-46.