本土化老年臨終關(guān)懷服務(wù)社會(huì)工作介入的倫理困境再審視*

劉 博，佟 欣，劉學(xué)凱

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040，430111657@qq.com)

臨終關(guān)懷是指針對(duì)臨終患者死亡過程的痛苦和由此產(chǎn)生的諸多問題，為患者提供舒適的醫(yī)護(hù)環(huán)境、溫暖的人際關(guān)系和堅(jiān)強(qiáng)的精神支持，幫助患者完成人生的最后旅途，并給予家屬安慰和關(guān)懷的一種綜合性衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)[1]。由于老年臨終患者具有特殊的病理、生理、心理、社會(huì)和精神領(lǐng)域的照顧需求，體現(xiàn)現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)學(xué)“生物-心理-社會(huì)-環(huán)境”多層面介入老年臨終關(guān)懷的路徑恰與社會(huì)工作方法模式相契合，因此將社會(huì)工作納入老年人臨終關(guān)懷的過程可以極大地提升臨終關(guān)懷的效能。但受制于中國(guó)傳統(tǒng)的倫理觀念和醫(yī)療法規(guī)制度，本土化的社工介入老年人臨終關(guān)懷過程存在著巨大的倫理困境與介入張力。

1 社會(huì)工作介入：回應(yīng)老年臨終關(guān)懷的倫理需求

臨終關(guān)懷譯自英文“Hospice Care”，我國(guó)香港、澳門地區(qū)也將此概念譯為“善終服務(wù)”和“安寧照顧”，老年人臨終關(guān)懷即是指對(duì)生存時(shí)間有限(6個(gè)月之內(nèi))的老年患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼t(yī)療及照料，對(duì)其生理、心理、精神、家屬等各方面提供全面關(guān)照與護(hù)理，以使其生命獲得尊重，生命質(zhì)量得以提升，家屬身心健康得以維護(hù)的專業(yè)化服務(wù)。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外老年臨終關(guān)懷服務(wù)主要通過醫(yī)護(hù)人員和社會(huì)工作者的照顧減輕老年臨終患者的生理痛楚和不安、焦慮、絕望等負(fù)面情緒，最終滿足老年臨終患者有尊嚴(yán)的生命長(zhǎng)度和獨(dú)特性的倫理訴求?，F(xiàn)代醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變將患者的需求放到了首位，作為致力于緩解臨終老年患者的病痛，維護(hù)臨終患者尊嚴(yán)的老年“臨終關(guān)懷”事業(yè)的發(fā)展離不開家庭、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)的倫理支持與情感關(guān)切。社會(huì)工作由于自身獨(dú)特的工作手段和倫理定位，能更好地回應(yīng)老年臨終患者獨(dú)特的倫理訴求，為其提供更具針對(duì)性的服務(wù)。

1.1 老年臨終關(guān)懷的含義與倫理訴求

老年臨終關(guān)懷服務(wù)從初創(chuàng)至今已逾半個(gè)世紀(jì)，早已由單純的醫(yī)護(hù)照料模式轉(zhuǎn)變?yōu)榘瑢?duì)臨終老人靈性、情感、生理和社會(huì)等需求全息照顧的系統(tǒng)論模式，體現(xiàn)了對(duì)死亡倫理的充分尊重?？贾T國(guó)內(nèi)外學(xué)界的研究成果和筆者的調(diào)研結(jié)果，老年臨終關(guān)懷患者的倫理訴求主要體現(xiàn)在如下三個(gè)層面：對(duì)生命尊嚴(yán)、神圣、質(zhì)量與價(jià)值的追求；對(duì)醫(yī)學(xué)倫理無傷原則和有利原則的渴求；對(duì)臨終期人道原則和自主原則的企求。《里斯本宣言》中所提倡的醫(yī)學(xué)的人道主義原則是在尊重患者的人格和權(quán)利前提下維護(hù)患者的利益和幸福的一種倫理理念，這種原則于臨終期的老年人而言是解決其生理心理特殊需求的最優(yōu)回應(yīng)。誠(chéng)然，老年臨終患者基于自身的倫理訴求實(shí)現(xiàn)進(jìn)路受制于醫(yī)療規(guī)制體系和傳統(tǒng)倫理觀念的雙重制約，存在著極大的實(shí)踐困境。這就需要在此基礎(chǔ)上創(chuàng)新老年臨終關(guān)懷的介入模式和方法，以期有效回應(yīng)此種困境的消解。

1.2 社會(huì)工作介入老年臨終關(guān)懷的倫理問題

社會(huì)工作介入老年臨終關(guān)懷服務(wù)主要是運(yùn)用成熟的社工基本價(jià)值理念與工作方法協(xié)助患者解決有關(guān)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、社區(qū)、心理、家庭等領(lǐng)域的問題與困境，進(jìn)而提升醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療效果和患者滿意度的專業(yè)服務(wù)活動(dòng)[2]。當(dāng)代社會(huì)工作的發(fā)展回應(yīng)了醫(yī)學(xué)模式由神靈主義和自然哲學(xué)向“生物-心理-社會(huì)”模式的變遷對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的內(nèi)在轉(zhuǎn)圜[3]?；诖?，在醫(yī)療活動(dòng)中引入專業(yè)社工服務(wù)可以促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧，構(gòu)建更趨完善的健康照顧體系。由于社會(huì)工作的價(jià)值與原則近年來對(duì)老年人臨終關(guān)懷的理論與實(shí)踐產(chǎn)生了極為深遠(yuǎn)的影響，恰如學(xué)者麥克唐納(Mc Donnell)所言“臨終關(guān)懷服務(wù)是社會(huì)工作價(jià)值、倫理與實(shí)踐的具體化”[4]。因此在老年人臨終關(guān)懷服務(wù)中引入社工的系統(tǒng)論視角，可以為患者提供“四全照顧”(即全人、全家、全隊(duì)、全程)，通過專業(yè)性服務(wù)為老年臨終患者辨別和動(dòng)員力量、減緩其壓力、使老年臨終患者的生命意義更為完整是社會(huì)工作者的責(zé)任。在具體的服務(wù)過程中，社會(huì)工作者通過如下專業(yè)功能滿足老年臨終患者的倫理訴求。滿足老年臨終患者的靈性需求；構(gòu)建團(tuán)隊(duì)的支持與協(xié)調(diào)；資源整合運(yùn)用。

2 社工介入老年臨終關(guān)懷的倫理困境與原因

關(guān)于倫理困境的表征與意涵，恰如美國(guó)學(xué)者Reamer所指“當(dāng)專業(yè)核心價(jià)值中對(duì)專業(yè)人員要求的責(zé)任與義務(wù)發(fā)生相互沖突的情形；而社會(huì)工作者必須決定何種價(jià)值要優(yōu)先考量”[5]，社會(huì)工作者在老年臨終服務(wù)過程所遭遇的困境源于社工這一特殊職業(yè)所秉持的平等主義價(jià)值觀和案主自決的倫理特質(zhì)與我國(guó)傳統(tǒng)“差序格局”式的血親倫理理念和原則之間的沖突，而構(gòu)成兩者之間持續(xù)性倫理張力的原因既內(nèi)生于社工倫理與社會(huì)倫理之間的差異性共存，也表征在具體介入路徑中的實(shí)踐困境。

2.1 “知情同意”原則與病情保密之沖突

恰如海德格爾所言——“人是向死的存在”，作為生命進(jìn)程的特定階段，臨終期是所有個(gè)體都必須經(jīng)歷的階段。作為老年臨終患者，全面的了解自身與疾病的發(fā)展進(jìn)程是保障自身知情權(quán)的基本訴求。但是在臨終期社工的實(shí)務(wù)工作中面對(duì)老年患者的知情訴求和家屬要求隱瞞病情以求得緩解案主緊張心緒之間的矛盾構(gòu)成了維護(hù)案主知情權(quán)的現(xiàn)實(shí)張力。多戈夫等曾明確指出：“社會(huì)工作實(shí)踐中的倫理問題起源于作為現(xiàn)代特點(diǎn)的價(jià)值的多元性和矛盾性……當(dāng)一個(gè)從業(yè)者面臨兩個(gè)或兩個(gè)以上相互沖突的價(jià)值時(shí)，倫理困境就可能會(huì)產(chǎn)生，諸如公正與平等、服務(wù)效用與效率或能力與平等?！盵6]而基于案主信息保密的基本準(zhǔn)則一直被視為社會(huì)工作倫理的神圣準(zhǔn)則之一，當(dāng)社工面臨基于保護(hù)臨終期案主利益的病情保密需要與案主本人要求獲知自身病情信息之間產(chǎn)生沖突時(shí)，基于保護(hù)主義的社會(huì)價(jià)值就與社會(huì)工作專業(yè)價(jià)值之間產(chǎn)生沖突。

根據(jù)知情同意原則，患者有權(quán)了解自身病情的發(fā)展現(xiàn)狀、所需治療方案和治療費(fèi)用等信息，以便依此信息做出自主性決斷。而醫(yī)護(hù)人員和社工在充分尊重患者的知情權(quán)的基礎(chǔ)上，將治療情況和病情發(fā)展?fàn)顩r如實(shí)告知患者是其工作倫理操守的基本要求。但由于以儒家思想傳統(tǒng)為主線的中國(guó)傳統(tǒng)文化重生惡死，使得人們往往重視生的價(jià)值與意義，對(duì)死亡采取回避和否定的負(fù)面態(tài)度[7]。這直接引致相當(dāng)部分的案主及其家屬忌諱死亡，視死亡為禁忌、回避面對(duì)死亡和恐懼死亡情緒的產(chǎn)生，使得如實(shí)告知案主病情有可能導(dǎo)致患者更為嚴(yán)重的病情惡化和情緒緊張。因此是否如實(shí)告知處于臨終期案主真實(shí)的病情成為社會(huì)工作者面臨的倫理實(shí)踐本土化的一大困境，這一困境既內(nèi)生于社工倫理層面尊重原則和有利原則之間的選擇張力，也體現(xiàn)為更為本質(zhì)的東西方文化體系中對(duì)死亡哲學(xué)所秉持理念的殊異。這一倫理困境造成了本土化社工實(shí)踐過程中專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)臨終關(guān)懷的有限介入。

2.2 “案主自決”原則與傳統(tǒng)家族觀之齟齬

近代人文學(xué)者梁漱溟曾在其《中國(guó)文化要義》中有言：“家庭生活是中國(guó)人第一重的社會(huì)生活”[8]。而中國(guó)人的家庭倫理觀念則內(nèi)生于傳統(tǒng)鄉(xiāng)土社會(huì)的行動(dòng)邏輯，費(fèi)孝通先生曾用“差序格局”這一概念精準(zhǔn)的把握了中國(guó)鄉(xiāng)土社會(huì)群體血緣關(guān)系差等性的基本特質(zhì)，也即中國(guó)人往往以血緣、地緣的親疏關(guān)系為準(zhǔn)繩被整合進(jìn)了以家族、宗族為基本單位的生活共同體[9]，導(dǎo)致中國(guó)人家庭倫理行動(dòng)高度認(rèn)同“家庭具有本體論上的優(yōu)先性”這一觀念[10]。受制于國(guó)內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺的現(xiàn)實(shí)，在醫(yī)護(hù)資源和照料極度緊張的前提下，社工主要工作任務(wù)之一即是調(diào)和醫(yī)患關(guān)系、協(xié)調(diào)資源服務(wù)于案主，于實(shí)踐中則需要擔(dān)負(fù)起院方和病患本人及家屬的對(duì)話溝通工作。由于臨終期高昂的治療費(fèi)用和患者巨大的身心痛楚等現(xiàn)實(shí)制約，在實(shí)踐中經(jīng)常遭遇案主與其家屬在治療方案和善后事宜等問題上意見相左的矛盾，而處理兩者矛盾的過程恰是“案主自決”原則與家族觀念之間齟齬的現(xiàn)實(shí)表征。

由于我國(guó)社工倫理準(zhǔn)則借鑒于西方，源自于西方個(gè)體化社會(huì)基礎(chǔ)上的“案主自決”原則在本土化實(shí)踐過程中與中國(guó)傳統(tǒng)家族本位的倫理理念產(chǎn)生沖突，在實(shí)踐中堅(jiān)持此原則也易造成案主與其家庭成員關(guān)系的持續(xù)緊張。本土社工由于也深受傳統(tǒng)家族倫理觀的影響，在實(shí)踐中也往往表現(xiàn)出在兩方?jīng)_突中難以適從的困境，專業(yè)教育中所堅(jiān)守和秉持的“案主自決”原則在實(shí)踐中也可能產(chǎn)生傾向于家族主義的思想狀態(tài)。此外，由于臨終期案主一般需要承受高昂的治療費(fèi)用和巨大的身心痛楚，因而部分案主可能做出放棄治療的選擇，這往往與其子女所認(rèn)為的傾盡全力救治以盡孝道產(chǎn)生觀念沖突?！鞍钢髯詻Q”原則的遵循要求社工需接受患者本人的訴求，此種做法恰恰與傳統(tǒng)社會(huì)倫理準(zhǔn)則相沖突，這種選擇困境加劇了“案主自決”原則與傳統(tǒng)家族觀之齟齬。

2.3 “關(guān)懷倫理”原則與政策制度之矛盾

“關(guān)懷倫理”是由美國(guó)斯坦福大學(xué)教授諾丁斯(Nel Noddings)首倡，其目標(biāo)是改善由傳統(tǒng)倫理學(xué)所忽視的人際間關(guān)系的疏離、冷漠以及對(duì)物質(zhì)的過度追求，旨在通過情感體驗(yàn)與關(guān)懷關(guān)系的建立聚焦于感受和回應(yīng)案主的情感與愛。這一倫理準(zhǔn)則對(duì)社會(huì)工作倫理強(qiáng)調(diào)與案主相互關(guān)系的建立、在具體的情境中互動(dòng)、關(guān)注案主的主動(dòng)性、傾聽和回應(yīng)案主需求和推進(jìn)倫理理念的操作化等層面發(fā)揮了建設(shè)性作用?！瓣P(guān)懷倫理”要求社工利用自身較為豐富的心理專業(yè)知識(shí)舒緩案主臨終期的情緒壓力與精神緊張，并配合醫(yī)護(hù)人員在科學(xué)治療的前提下盡力滿足患者對(duì)治療的合理化訴求。但由于諸多臨終期案主均處于惡性腫瘤擴(kuò)散期、慢性疾病末期等階段，一般都承受巨大的生理痛苦和心理煎熬，因此部分患者甚至提出放棄治療的要求或請(qǐng)求醫(yī)生給予自身“安樂死”。由于當(dāng)前包括我國(guó)在內(nèi)的多數(shù)國(guó)家并未在法律上批準(zhǔn)“安樂死”的施行，因此社工面對(duì)案主“安樂死”請(qǐng)求之時(shí)只能在實(shí)際操作中讓家屬和醫(yī)生以“聽任死亡”的姑息治療方式滿足患者的訴求，也即是患者和家屬主動(dòng)停止能延緩死亡的所有治療手段的一種方法。在姑息治療的過程中社工將工作重心放在協(xié)助案主達(dá)成未盡意愿、為案主制作生命史等方式為患者提供人性化的“關(guān)懷倫理”服務(wù)。這種制約臨終期案主需求有效滿足的制度限制與“關(guān)懷倫理”所追求的滿足患者的合理化需要并提升臨終案主的生活質(zhì)量目標(biāo)產(chǎn)生了明顯的道德選擇矛盾和實(shí)踐行動(dòng)困境。

3 社工介入老年臨終關(guān)懷的倫理重構(gòu)：理念與路徑

3.1 發(fā)揮社工心理疏導(dǎo)能力，積極推進(jìn)新型死亡觀教育

受制于中國(guó)儒家倫理所秉持的重生惡死的文化習(xí)慣，老年臨終案主及其家屬往往對(duì)死亡具有強(qiáng)烈的恐懼感和排斥感，因而常選擇傾盡全力進(jìn)行醫(yī)療救治以延緩案主的生命。不僅給家屬帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給患者帶來更為深重的生理痛楚，同時(shí)國(guó)家與社會(huì)也要為臨終期老人支出巨額的醫(yī)療資源。這使得西方國(guó)家通行的對(duì)臨終期老年患者施以姑息治療的方式在國(guó)內(nèi)難以普遍開展[9]，所以對(duì)臨終期案主和家屬開展死亡教育成為當(dāng)前 社工實(shí)務(wù)領(lǐng)域的當(dāng)務(wù)之急。為此，社會(huì)工作者要在服務(wù)過程中推行現(xiàn)代生死觀的教育，目的是讓臨終期案主和家屬明晰死亡雖然必然降臨，但是生命的精神可以延續(xù)。雖然生理的消亡宣告了生命的終結(jié)，但是凝結(jié)在案主生活史中的血緣生命、人際生命和精神生命依然可以永存，可以通過這類非生理性的物質(zhì)資源和精神資源延續(xù)對(duì)社會(huì)的影響與貢獻(xiàn)?，F(xiàn)代生死觀的教育可以讓案主明白生命的意義，一定程度上減緩對(duì)死亡的過度恐懼，培育一種能夠接受死亡的新型的生死觀。這就要求醫(yī)務(wù)社工在具體工作中對(duì)臨終老年案主的精神需求投入更大的關(guān)注，努力幫助案主及家屬通過口述回憶錄、制作視頻和照片圖集、代為撰寫自傳等方式將與案主相關(guān)的信息和思想進(jìn)行留存。

3.2 強(qiáng)化社工引導(dǎo)能力提升，嵌入本土化理念資源

經(jīng)典社會(huì)工作倫理體系往往將“案主自決”原則作為其基本要求，其意在要求社工在實(shí)務(wù)工作中保持價(jià)值中立，從而有效的保障案主的訴求達(dá)成及權(quán)利實(shí)現(xiàn)。但此種倫理原則在實(shí)務(wù)工作中往往遭遇抉擇困境，由于臨終期老年案主在生命末期所遭受的巨大身心痛楚使其自身的理性思維能力嚴(yán)重退化，難以有效和持續(xù)的表達(dá)自身的價(jià)值訴求，在此境況下堅(jiān)持“案主自決”原則極易使案主喪失對(duì)社工的信任，致使案主及家屬由于社工的“不作為”而被視為是院方的工作人員而中斷服務(wù)關(guān)系。此外，由于老年臨終案主對(duì)醫(yī)學(xué)、法律等知識(shí)的了解有限，其自我決定的行動(dòng)可能有違制度限定而對(duì)自身產(chǎn)生潛在的傷害，在此情況下社工也應(yīng)依據(jù)“有利原則”對(duì)案主的決定進(jìn)行適度的影響與干涉，甚至社工還可在案主并未提出明確需求情況下積極為其需求提供解決對(duì)策并提出個(gè)人的觀點(diǎn)與建議，在確認(rèn)可行的前提下為案主提供最優(yōu)化參考方案。強(qiáng)化社工對(duì)案主的引導(dǎo)是有效踐行社工倫理體系中道德實(shí)踐的重要舉措，對(duì)老年臨終案主的同情、接納和理解也是實(shí)現(xiàn)社工“對(duì)他人無私關(guān)懷”服務(wù)宗旨的實(shí)現(xiàn)。此種引導(dǎo)必須以案主與其家庭間的和諧關(guān)系為導(dǎo)向，以提高臨終老年案主的死亡品質(zhì)，保障案主的尊嚴(yán)與意愿，以促進(jìn)臨終期老年案主社會(huì)工作介入的有效性與滿意度。

〔參考文獻(xiàn)〕

[1] Shaw S, Meek F, Bucknall R. A Framework For Providing Evidence-based Palliative Care[J]. Nurs Stand，2007，21(40)：35-38.

[2] 張婷婷，王彩霞. 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作倫理價(jià)值探析[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2017，30(1)：124-127.

[3] 王波，孫艷. 論醫(yī)學(xué)模式的演變與醫(yī)務(wù)社會(huì)工作概念的發(fā)展[J]. 華東理工大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)，2006(4)：16.

[4] MacDonald，Douglas. Hospice social work : A search of identity[J]. Health and Social Work，1991，16(4):274-280.

[5] Frederic G. Reamer. Social work values and ethics[M]. Columbia: Columbia University press, 1994.

[6] Dolgoff，R.，Loewenberg，F(xiàn).M.，Harrington，D.Ethical Decisions for Social Work[M]. London: Thomson Learning Press，2008：176.

[7] 劉艷. 對(duì)臨終關(guān)懷的探討[J]. 青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2004，36(1)：48.

[8] 梁漱溟. 中國(guó)文化要義[M]. 上海：上海人民出版社，2005:16.

[9] 費(fèi)孝通.費(fèi)孝通文集[M].北京：群言出版社,1999：236.

[10] 范瑞平. 當(dāng)代儒家生命倫理學(xué)[M].北京：北京大學(xué)出版社，2011：35.