臨床科研項目知情同意過程存在問題及解決途徑

劉 丹，曾圣雅，鄧 璠，周吉銀

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院國家藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)，重慶 400037，fairyfair@126.com)

知情同意是所有涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究必須遵循的一個重要的原則，是保護(hù)受試者的重要手段，也是倫理審查的重要內(nèi)容之一，是由具有行為能力的個體獲取整個臨床試驗必要信息的過程。所簽署的知情同意書是研究者與受試者進(jìn)行信息交流的載體，是一種具有法律效力的合同文件，可以讓受試者全面了解研究者所采取的醫(yī)療干預(yù)措施以及整個臨床研究過程。目前，藥物和醫(yī)療器械臨床試驗的知情同意相對比較規(guī)范，但由主要研究者發(fā)起的臨床科研項目所使用的知情同意書內(nèi)容不完整、形式不規(guī)范，在知情同意獲取的過程中也存在諸多問題。現(xiàn)從知情同意過程中研究者、受試者和倫理委員會三個方面來分析臨床科研項目知情同意存在的問題，為臨床科研的健康、規(guī)范發(fā)展提供些許建議。

1 存在問題

1.1 研究者

執(zhí)行告知的人員不合規(guī)。在許多臨床科研項目中，研究者往往為了更多、更快地收集和納入受試者，使課題能夠順利進(jìn)行下去，只要是能夠接觸患者的人，如接診的護(hù)士、實習(xí)生以及與研究沒有直接關(guān)系的其他醫(yī)生等都可能成為執(zhí)行知情告知的人員。然而，這些人可能并沒有參加過研究前培訓(xùn)，對研究方案不完全熟悉，也不清楚如何去保護(hù)受試者的權(quán)益不受損害，不把受試者的利益放在首位[1]。

告知信息過少，忽視知情的互動過程。研究者因擔(dān)心受試者了解參加臨床研究會出現(xiàn)不良反應(yīng)后拒絕參加，阻礙研究的進(jìn)行。部分知情同意書較多使用晦澀難懂的專業(yè)術(shù)語和英文縮寫詞，表述含糊，容易使受試者產(chǎn)生理解上的歧義。許多臨床科研項目的知情同意書中都沒有說明研究分組情況，相關(guān)檢查是否免費(fèi)，若發(fā)生與研究有關(guān)的損害時的治療、補(bǔ)償和賠償?shù)惹闆r也沒有寫明[2]。在知情同意過程中，研究者對受試者有關(guān)上述問題的疑慮采取不答或簡單帶過，同時夸大療效和對受試者的獲益，影響受試者的自主判斷，而主觀上不積極履行充分告知的義務(wù)。有的研究者僅要求受試者自己閱讀知情同意書后簽字，對受試者的提問不明確告知或僅僅非常簡單地告知。這樣會造成受試者對信息的了解不全面、理解不準(zhǔn)確[1]，導(dǎo)致受試者在被告知后仍會認(rèn)為“不知情”甚至“知情不同意”，一旦出現(xiàn)問題將會為醫(yī)療糾紛的發(fā)生埋下禍根。

知情過程未特別關(guān)注弱勢群體。對涉及弱勢群體的知情過程，比如聾啞人，沒有手語老師在場，無法進(jìn)行互動交流[3]；對于患精神疾病、智力低下等無知情同意能力的人，沒有考慮法定監(jiān)護(hù)人簽名；涉及兒童的研究時，研究者一般會考慮兒童父母或法定監(jiān)護(hù)人的知情而忽略兒童本人的意愿。對于受試者和其法定代理人均無識字能力的情況，受試者或法定代理人的手印和見證人簽字不齊全[4]，這些都阻礙了研究者與受試者進(jìn)行有效溝通，一旦這類受試者在臨床研究過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)或發(fā)生利益糾紛，將不能得到及時有效的處理。

知情同意書簽署不合規(guī)。在對受試者進(jìn)行集中知情告知時，研究者為了研究的利益，讓受試者相互之間代為簽名，或偽造受試者簽名；研究者和受試者簽署日期不一致，知情同意書可以回家商量以后再簽署，但研究者和受試者雙方簽署知情同意書必須在同一天進(jìn)行。另外，也有受試者或研究者只簽名不注明日期、不留聯(lián)系電話等。如果研究過程中遇到一些突發(fā)狀況，這將嚴(yán)重影響整個研究的進(jìn)行。

1.2 受試者

受試者對參加臨床科研項目沒有客觀和全面的認(rèn)識，容易出現(xiàn)兩種極端的認(rèn)知誤區(qū)。在知情同意過程中發(fā)現(xiàn)，有的受試者為了得到免費(fèi)檢查、治療等眼前利益，一味地認(rèn)為研究中使用的治療方法是適合自己的，對研究者采取完全信任和依賴的態(tài)度，盲目參加臨床科研項目導(dǎo)致知情同意過程形式化[5]。有的受試者則相反，他們認(rèn)為自己是臨床科研項目的試驗品，對治療措施是否有效存在一定的顧慮和恐懼感，擔(dān)心自己參與臨床研究后會危害自身的健康，對病情控制有害無益，更有可能因參與臨床研究而錯過了最佳的治療時機(jī)[6]，從而拒絕簽署知情同意書，導(dǎo)致知情同意很難順利進(jìn)行。

1.3 倫理委員會

目前，我國沒有一套統(tǒng)一的倫理審查標(biāo)準(zhǔn)，知情同意過程又是倫理審查的重要內(nèi)容之一。由于各項科研項目的具體情況不同，各倫理委員會無法嚴(yán)格按照各自的審查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審查，比如，臨床科研項目因課題級別不同，課題經(jīng)費(fèi)可能相差很大，很多時候存在經(jīng)費(fèi)不足的情況，導(dǎo)致知情同意書中關(guān)于受試者補(bǔ)償這項內(nèi)容難以落到實處[7]。倫理委員會對知情同意過程幾乎難以監(jiān)管，比如受試者提出的所有與研究相關(guān)的問題是否得到滿意答復(fù)；受試者是否有足夠的時間考慮后簽署知情同意書等。有的科研項目知情同意書中雖明確寫出受試者補(bǔ)貼按隨訪次數(shù)分次發(fā)放，但在實際執(zhí)行過程當(dāng)中，研究者為了避免分次發(fā)放帶來的簽字、提款等一系列復(fù)雜手續(xù)，并未按隨訪次數(shù)將交通補(bǔ)貼等隨訪費(fèi)分次支付給受試者，而是在完成最后一次訪視的時候才發(fā)給受試者。有的受試者為了得到這筆補(bǔ)貼，強(qiáng)迫自己繼續(xù)完成該研究，這有悖于倫理審查的自愿原則。研究者此種做法有脅迫受試者的意圖，以降低失訪率，這是不符合倫理審查要求的。再者，倫理委員會在實地訪查這一環(huán)節(jié)也落實不到位。

我國在臨床科研項目立法方面還顯得較為薄弱，沒有一部系統(tǒng)、完善的關(guān)于臨床科研項目管理的法律法規(guī)，只能依靠行政機(jī)關(guān)對研究者的約束來保護(hù)受試者的權(quán)益不受侵害。沒有法律法規(guī)層面上的立法，國家對此類項目也不進(jìn)行核查，這容易讓一些心存僥幸的申辦者和研究者鉆法律的空子，其科學(xué)性和規(guī)范性遠(yuǎn)不及藥物和醫(yī)療器械臨床試驗，將嚴(yán)重?fù)p害受試者權(quán)益。

2 解決途徑

2.1 研究者

開展受試者培訓(xùn)，增加雙方互動交流。研究者可定期對受試者進(jìn)行培訓(xùn)和交流，使受試者對參與臨床研究有一個科學(xué)和客觀的認(rèn)識。簽署知情同意書前還可通過問答形式了解并確認(rèn)受試者是否真正理解所提供的信息，以避免受試者盲目服從或過度抗拒的錯誤判斷。這樣不僅可以保證研究者和受試者雙方的利益，還能得到受試者的信任，有利于提高知情同意[7]。

安排專業(yè)人員執(zhí)行知情同意，給予受試者充足的時間考慮。規(guī)范知情同意書撰寫，以簡潔、通俗易懂的語言、簡明的段落結(jié)構(gòu)詳細(xì)描述研究相關(guān)信息。臨床研究開展前，申辦者和主要研究者應(yīng)對參與該項目的所有研究者進(jìn)行培訓(xùn)和管理，著重研究實施中可能遇到的問題及處理措施和需要注意的事項。每位研究者必須熟悉研究方案，具備較強(qiáng)的專業(yè)知識和倫理學(xué)知識，并善于與受試者溝通。要切實承擔(dān)起研究者的職責(zé)，從思想上重視臨床科研項目中的倫理問題，嚴(yán)格按照科學(xué)、倫理的要求開展臨床研究[8]。將研究相關(guān)的信息全面、如實地傳遞給受試者，讓受試者對風(fēng)險的承受能力及風(fēng)險-受益比有充分考量，以便自主決定是否愿意參加研究。

引入方式恰當(dāng)，使其做出正確的決定。首先，引入話題要循序漸進(jìn)，向受試者如實告知目前的病情，并說明研究目的與其病情的相關(guān)性和意義。再詳細(xì)介紹研究方案的細(xì)節(jié)，同時說明參與該研究的獲益和風(fēng)險及不良事件的處理辦法。最后提醒受試者可隨時退出該研究，以減少參與研究的顧慮[7]。整個談話過程中，研究者應(yīng)與受試者保持良好的醫(yī)患關(guān)系，注重知情同意過程的細(xì)節(jié)，充分表現(xiàn)出對受試者的尊重。

簽署要素設(shè)計完整、合理的知情同意書，避免出現(xiàn)違規(guī)行為。對無行為能力的受試者，可由法定代理人簽字；行為能力不全的受試者，需法定代理人在場；如受試者和其法定代理人均無識字能力，知情同意的過程還應(yīng)有見證人參與，并在知情同意書上簽字[9]；對有表達(dá)能力的兒童，還應(yīng)尊重兒童本人的意見，取得他本人的正式知情同意。受試者同意后，雙方須在知情同意書上簽字并注明日期。一式兩份，各自保留一份雙方都簽過字的知情同意書，以保證受試者和研究者隨時保持聯(lián)系，更好地保護(hù)受試者的安全和利益[10]。

2.2 受試者

與藥物、醫(yī)療器械臨床試驗不同，大部分臨床科研項目常常是為了驗證某項新的診斷治療方法是否安全有效，某項假說是否正確，它并不是應(yīng)用公認(rèn)的醫(yī)學(xué)方法和技術(shù)去著眼解決個體患者的某個健康問題，而是期望研究的成果可以拓展為可普遍化的科學(xué)知識。因此，研究活動并不一定直接有利于受試者，而可能對其他患者有利[11]。所以，受試者在決定參加臨床科研項目前要調(diào)整好身體、心理上的適應(yīng)性，對可能要承擔(dān)的與這項研究有關(guān)的風(fēng)險有充分的心理準(zhǔn)備。同時受試者應(yīng)加強(qiáng)自主進(jìn)行健康教育方面的學(xué)習(xí)，提升自我保護(hù)意識。健康教育是增加受試者臨床科研知識的基礎(chǔ)，不僅能使其正確客觀地認(rèn)識臨床研究，以積極的態(tài)度對待臨床研究，還能增加受試者與研究者雙方的信任度，使知情同意順利進(jìn)行，促進(jìn)臨床科學(xué)研究健康規(guī)范開展。

2.3 倫理委員會

開展醫(yī)學(xué)倫理知識培訓(xùn)，提高倫理意識。定期開展醫(yī)學(xué)倫理知識培訓(xùn)和學(xué)術(shù)講座，鼓勵申辦者、研究者和受試者積極參與，以提高申辦者和研究者的倫理意識和受試者的自我保護(hù)意識。有的倫理委員會為規(guī)范倫理審查流程，采取了一系列改進(jìn)措施，要求項目審查實行主審制，上會之前由主審委員審查。針對科研項目還設(shè)立了研究方案、知情同意書等資料的模板，規(guī)范性方面有了很大的改善。倫理委員會與知情同意書是保障受試者權(quán)益的兩大主要措施，開展醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的相關(guān)培訓(xùn)至關(guān)重要，是規(guī)范倫理委員會建設(shè)和保護(hù)受試者權(quán)益的有效途徑，有利于從根本上解決臨床科研中出現(xiàn)的問題。

建立健全法律法規(guī)，切實保護(hù)受試者權(quán)益。鑒于立法中關(guān)于臨床科研項目管理的缺陷，國家應(yīng)當(dāng)制定一部系統(tǒng)、完善的臨床科研項目管理方面的法律規(guī)范，保證臨床科研過程規(guī)范，數(shù)據(jù)結(jié)果科學(xué)、可靠，保護(hù)受試者的權(quán)益和安全，對于違反規(guī)定的情形制定明確的責(zé)任主體和處罰措施，建立政府強(qiáng)制和自愿的補(bǔ)償、賠償機(jī)制，不斷健全臨床科研項目管理方面的法律法規(guī)。

3 結(jié)語

保護(hù)受試者權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)學(xué)研究發(fā)展是臨床科研的重要原則。強(qiáng)化臨床科研研究者的換位思考意識，將自己設(shè)想為受試者，站在受試者的立場思考面臨的疑慮。研究者在整個研究過程中要以“從受試者的最佳利益出發(fā)”為原則，注重知情同意的過程，真正保護(hù)受試者權(quán)益不受侵害，保證臨床科研項目的順利實施，促進(jìn)臨床創(chuàng)新性研究不斷進(jìn)步、發(fā)展。

〔參考文獻(xiàn)〕

[1] 張迅, 蘭禮吉, 鄒琴, 等. 解析臨床醫(yī)學(xué)科研中的知情同意問題與應(yīng)對[J]. 中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué), 2007, 20(3): 73-75.

[2] 金晶. 臨床試驗中受試者知情同意權(quán)的法律保護(hù)研究[J]. 西南國防醫(yī)藥, 2010, 20(8): 896.

[3] 張迅, 鄒琴, 王海英. 臨床醫(yī)學(xué)科研中知情同意現(xiàn)狀及對策[J]. 實用醫(yī)院臨床雜志, 2008, 5(1): 91-92.

[4] 吳翠云, 伍蓉, 曹國英, 等. 淺析臨床科研中知情同意書撰寫存在的問題[J]. 中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué), 2009, 22(3): 153-154.

[5] 楊春梅, 袁丹江. 醫(yī)療器械臨床試驗中知情同意常見的問題與對策[J]. 中國醫(yī)療設(shè)備, 2015, 30(6): 148-150.

[6] 趙璐萍, 武志昂. 我國臨床研究受試者知情同意現(xiàn)狀及改善措施[J]. 中國藥房, 2014, 25(41): 3844-3846.

[7] 柴倩云, 費(fèi)宇彤, 王聰聰, 等. 臨床研究中知情同意實施過程的要點及建議[J]. 世界中醫(yī)藥, 2014, 9(1): 1269-1271.

[8] 羅曉瓊，馬喜桃，王艷橋，等.臨床研究知情同意及其倫理審查的問題分析與對策[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23(8)：176-179.

[9] 田少雷, 邵慶祥. 藥物臨床試驗與實用指南[M]. 2版. 北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2012: 149-151.

[10] 周鹍, 劉文娜, 石磊. 臨床研究中知情同意書的設(shè)計與應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代藥物與臨床, 2010, 25(3): 183-185.

[11] 翟曉梅. 臨床醫(yī)療和臨床科研中的知情同意問題[J]. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床, 2007, 27(1): 108-112.