冠心病患者運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)中微伏級(jí)T波電交替分布特征及其在血運(yùn)重建后的變化

李婷婷，燕軍，胡曉芹，徐晤，陸遠(yuǎn)，王志榮

微伏級(jí)T波電交替（MTWA）是局部心肌動(dòng)作電位時(shí)間、幅度和形態(tài)不一致的表現(xiàn)，是心肌復(fù)極化時(shí)間和空間上的離散。出現(xiàn)MTWA是心室復(fù)極顯著不一致的表現(xiàn)，提示心肌電活動(dòng)不穩(wěn)定。研究表明MTWA可以用來預(yù)測(cè)高?；颊叩慕K點(diǎn)事件，包括猝死、惡性心律失常[1-6]。用時(shí)域法檢測(cè)MTWA時(shí)，可通過分析程序來減少噪音、偽差、異位心搏等的干擾，從而提高分析的準(zhǔn)確性[7]，因此對(duì)臨床研究也更具有價(jià)值。目前MTWA產(chǎn)生的細(xì)胞機(jī)制尚未明確，不少研究證實(shí)，MTWA的改變與心肌慢性纖維化基質(zhì)有關(guān)[8]，冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重者更易導(dǎo)致心肌缺血，從而發(fā)生心肌纖維化改變。已有研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者的MTWA高于健康人，且MTWA與常規(guī)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)的心電圖ST段改變無明顯關(guān)聯(lián)[9，10]，然而不同狹窄程度的冠心病患者的MTWA特征鮮有報(bào)道；MTWA在心臟表面的分布具有一定的空間性和位置性，其與冠狀動(dòng)脈分布的關(guān)系目前少見報(bào)道；本研究旨在探討冠心病患者不同狹窄程度MTWA特征、胸前導(dǎo)聯(lián)的MTWA與冠狀動(dòng)脈狹窄的位置是否有對(duì)應(yīng)關(guān)系以及血運(yùn)重建后MTWA的變化。

1 資料與方法

研究對(duì)象：連續(xù)入選徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科2015-06至2016-06行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)檢查并隨后行冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈多排螺旋電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）檢查的患者326例，其中男性139例，平均年齡（53.6±8.8）歲，女性187例，平均年齡（55.7±7.8）歲。根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄程度將患者分為以下4組：對(duì)照組（無冠狀動(dòng)脈狹窄；101例）；冠狀動(dòng)脈狹窄＜50%組（99例）；50%≤冠狀動(dòng)脈狹窄＜70%組（53例）；冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%組（73例）。冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%的95例冠心病患者再根據(jù)最有意義狹窄的部位分為以下2組：右冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%亞組（23例）；左前降支狹窄≥50%亞組（72例）。另連續(xù)選取經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后患者，于術(shù)后3個(gè)月～1年內(nèi)隨訪后行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的患者103例，平均術(shù)后（7.9±4.3）月，其中男性70例，平均年齡（60.0±8.0）歲，女性33例，平均年齡（60.0±7.3）歲，所有患者均需排除心房顫動(dòng)、起搏心律、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌梗死病史及心力衰竭患者。

實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)：采用美國GE公司生產(chǎn)的最新的CASE運(yùn)動(dòng)心電測(cè)試系統(tǒng)，BRUCE運(yùn)動(dòng)方案。平板試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)：①運(yùn)動(dòng)中或者運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)典型心絞痛；②心電圖改變：運(yùn)動(dòng)中或者運(yùn)動(dòng)后ST段水平型或者下斜型壓低0.1 mV（J點(diǎn)后60～80 ms），持續(xù)超過2 min；運(yùn)動(dòng)前心電圖只有ST段下移，則運(yùn)動(dòng)后ST段在原水平上再下移≥0.1 mV。（2）MTWA：應(yīng)用時(shí)域法測(cè)量MTWA。系統(tǒng)自動(dòng)比較各導(dǎo)聯(lián)相鄰兩個(gè)QRS波后J點(diǎn)至T波終點(diǎn)范圍內(nèi)同一時(shí)間電的差值，取其最大者作為交替電壓，遇到早搏或者干擾時(shí)，計(jì)算機(jī)自動(dòng)跳過早搏及相鄰的QRS波。計(jì)算機(jī)分析打印運(yùn)動(dòng)、恢復(fù)期心率和MTWA變化趨勢(shì)圖和各導(dǎo)聯(lián)不同心率下T波交替電壓及噪音取樣圖。人工檢查噪音水平，噪音值超過25 μV者，結(jié)果棄去。由于之前已有研究證實(shí)12導(dǎo)聯(lián)及胸前6導(dǎo)聯(lián)試驗(yàn)結(jié)果并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[9]，且肢體導(dǎo)聯(lián)的MTWA心電圖描記噪音值較大，所以本研究記錄V1～V6導(dǎo)聯(lián)的MTWA值[心率（110±10）次/min]。（3）冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、冠狀動(dòng)脈CTA：冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CTA均在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)之后進(jìn)行，由2名從事多年冠狀動(dòng)脈造影工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師測(cè)量冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度。測(cè)量者不知道被檢查者的MTWA值。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

四組基線資料比較（表1）：四組家族史、糖尿病、高血壓分布一致（P值分別為0.71、0.08、0.28），冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%組年齡、性別、吸煙史及血脂水平與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)檢查過程中冠狀動(dòng)脈狹窄＜50%組、50%≤冠狀動(dòng)脈狹窄＜70%組、冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%組峰值運(yùn)動(dòng)收縮壓均較對(duì)照組升高，冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%組心率較對(duì)照組及冠狀動(dòng)脈狹窄＜50%組低，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽性率較對(duì)照組及冠狀動(dòng)脈狹窄＜50%組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01），靜息時(shí)血壓、心率等指標(biāo)差異及四組運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。超聲心動(dòng)圖檢查中，各組左心房、左心室、右心室大小及左心室射血分?jǐn)?shù)分布一致，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 ＞0.05）。

表1 四組基線資料比較（±s）

表1 四組基線資料比較（±s）

注：與對(duì)照組比較**P＜0.01；與冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%組比較△△P＜0.01。1 mmHg=0.133 kPa

項(xiàng)目對(duì)照組 (n=101)冠狀動(dòng)脈狹窄＜50%組 (n=99) 50%≤冠狀動(dòng)脈狹窄＜70%組 (n=53) 冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%組 (n=73)年齡 (歲) 52.2±7.7 55.2±8.2 54.9±8.5 57.7±8.5**性別 (男/女) 29/72 37/62 29/24 44/29**家族史[例 (%)]10 (10) 10 (10) 4 (8) 10 (14)糖尿病[例 (%)]24 (24) 35 (35) 15 (30) 30 (41)高血壓[例 (%)]35 (35) 35 (35) 21 (42) 38 (52)吸煙史[例 (%)]25 (25) 24 (24) 21 (42) 35 (48)**高血脂[例 (%)]20 (20) 30 (30) 20 (38) 40 (55)**運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)靜息收縮壓 (mmHg) 125.2±12.4 123.3±13.0 128.5±15.6 127.4±12.4舒張壓 (mmHg) 73.6±12.6 71.5±10.7 73.4±12.8 73.4±10.4心率 (次/min) 80.7±14.8 79.1±13.9 79.3±13.7 79.6±14.8峰值運(yùn)動(dòng)收縮壓 (mmHg) 158.6±16.1 169.0±23.2** 169.6±19.8** 172.6±21.6**舒張壓 (mmHg) 82.6±14.1 81.0±12.4 80.9±11.3 85.8±13.3心率 (次/min) 143.9±16.5△△ 142.5±14.3△△ 139.4±16.2 132.6±15.3結(jié)果陽性 [例 (%)]15 (15)△△ 20 (20)△△13 (25) 30 (41)陰性[例 (%)]29 (29) 40 (40) 16 (30) 15 (21)可疑陽性[例 (%)]57 (56) 39 (39) 24 (45) 28 (38)運(yùn)動(dòng)時(shí)間 (s) 383.4±144.0 389.3±127.9 380.4±131.2 383.4±144.0超聲心動(dòng)圖左心房內(nèi)徑 (mm) 36.9±4.2 37.3±5.0 37.0±5.0 37.5±2.7左心室內(nèi)徑 (mm) 47.3±5.4 48.7±2.9 48.0±2.0 49.5±3.8右心室內(nèi)徑 (mm) 22.3±1.3 23.0±1.5 22.0±1.9 22.6±1.3左心室射血分?jǐn)?shù) (%) 60.8±4.6 60.3±5.5 61.4±6.4 59.3±4.7

四組MTWA比較（圖1）：與對(duì)照組[（14.7±13.9）μV]，冠狀動(dòng)脈狹窄 ＜50% 組 [（12.3±10.4）μV]，50%≤冠狀動(dòng)脈狹窄＜70%組[（15.8±14.7）μV]比較，冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%組[（36.8±23.1）μV] MTWA顯著升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。其余三組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）。

不同分支冠狀動(dòng)脈狹窄的V1～V6導(dǎo)聯(lián)MTWA比較（表2）：左前降支狹窄≥50%亞組V1～V2導(dǎo)聯(lián)MTWA與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而右冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%亞組V4～V6導(dǎo)聯(lián)MTWA與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 四組MTWA值的比較

表2 對(duì)照組、左前降支狹窄≥50%亞組、右冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%亞組胸前各導(dǎo)聯(lián)MTWA比較(μV，±s）

表2 對(duì)照組、左前降支狹窄≥50%亞組、右冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%亞組胸前各導(dǎo)聯(lián)MTWA比較(μV，±s）

注：與對(duì)照組比較*P＜0.05**P＜0.01。MTWA：微伏級(jí)T波電交替

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冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%組患者與PCI術(shù)后患者一般資料及MTWA比較（表3）：冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%組患者與PCI術(shù)后患者一般資料比較，除運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其余資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。兩組MTWA值（圖2）：冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%組患者[（36.8±23.1）μV]，PCI術(shù)后患者 [（16.8±15.7）μV]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%組患者與PCI術(shù)后患者一般資料比較（±s）

表3 冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%組患者與PCI術(shù)后患者一般資料比較（±s）

注：PCI:經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。1 mmHg=0.133 kPa

項(xiàng)目冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%組患者(n=73)PCI術(shù)后患者(n=103) P值年齡 (歲) 57.7±8.5 60.0±7.7 0.06性別 (男/女) 44/29 70/33 0.29家族史[例 (%)]10 (13.7) 13 (1.6) 0.84糖尿病[例 (%)]30 (41.1) 30 (29.1) 0.10高血壓[例 (%)]38 (52.1) 48 (46.6) 0.86吸煙史[例 (%)]35 (47.9) 60 (58.3) 0.18高脂血癥[例 (%)]40 (54.5) 60 (58.3) 0.54運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)靜息收縮壓 (mmHg) 127.4±12.4 127.3±15.7 0.98舒張壓 (mmHg) 73.4±10.4 74.7±11.4 0.47心率 (次/min) 80.7±14.8 76.8±12.9 0.19峰值運(yùn)動(dòng)收縮壓 (mmHg) 158.6±16.1 167.2±21.7 0.09舒張壓 (mmHg) 82.6±14.1 83.8±13.0 0.30心率 (次/min) 143.9±16.5 132.2±12.9 0.88結(jié)果＜0.01陽性[例 (%)]30 (41.1) 8 (7.8)陰性[例 (%)]15 (20.5) 30 (29.1)可疑陽性[例 (%)]28 (38.4) 65 (63.1)運(yùn)動(dòng)時(shí)間 (s) 383.4±144.0 387.3±148.3 0.09超聲心動(dòng)圖左心房內(nèi)徑 (mm) 37.5±2.7 39.2±5.0 0.18左心室內(nèi)徑 (mm) 49.5±3.8 48.8±6.0 0.11右心室內(nèi)徑 (mm) 22.6±1.3 22.0±1.5 0.57左心室射血分?jǐn)?shù) (%) 59.3±4.7 61.7±6.7 0.45

圖2 冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%組患者與PCI術(shù)后患者M(jìn)TWA比較

3 討論

對(duì)于懷疑有冠心病的患者，確診早已不是難題，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)以及冠狀動(dòng)脈CTA均是有效且直觀的檢查手段，其中冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。但這兩種方法均是有創(chuàng)檢查且費(fèi)用高，隨著生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率越來越高，發(fā)病年齡也越來越年輕化，如果進(jìn)行廣泛的冠心病篩查，以上兩種方法消耗的人力、財(cái)力都是很可觀的。MTWA作為一種預(yù)測(cè)猝死風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，在心力衰竭、惡性心律失常、冠心病、急性心肌梗死[11-13]等患者中均有升高，其升高與雜亂排列的心肌、纖維化的心肌、心肌梗死造成心室壁運(yùn)動(dòng)的異常、左心室射血分?jǐn)?shù)的下降及擴(kuò)大的左心室舒張末期容積等有關(guān)[8-10，12，14，15]，與性別可能也有關(guān)[16]。時(shí)域法的出現(xiàn)與運(yùn)用，使得在行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)檢查的過程中可同時(shí)完成MTWA的檢查。

冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：左主干、前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈及其大分支中任一狹窄≥50%，本研究中按照冠狀動(dòng)脈狹窄的程度進(jìn)行分組，僅冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%組MTWA升高明顯，這表明并不是所有診斷冠心病的患者M(jìn)TWA都升高，只有冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄者升高，即這類冠心病患者猝死風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更大，這與冠心病診療指南中針對(duì)除左主干外的冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%可行PCI來降低此類患者猝死風(fēng)險(xiǎn)相一致，且與先前研究的冠心病患者M(jìn)TWA較健康人升高也并不矛盾[11]。

既往研究表明，在急性心肌梗死患者行急診PCI術(shù)的過程中連續(xù)監(jiān)測(cè)MTWA時(shí)發(fā)現(xiàn)，在患者發(fā)生惡性心律失常前的一段時(shí)間會(huì)出現(xiàn)一過性的MTWA升高，而且升高的導(dǎo)聯(lián)位置與梗死部分具有對(duì)應(yīng)性[12]，證明MTWA的升高具有一定的空間性和位置性。本研究結(jié)果顯示，左前降支狹窄≥50%亞組對(duì)應(yīng)V1～V2導(dǎo)聯(lián)MTWA明顯升高，而右冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%亞組則是V4～V6導(dǎo)聯(lián)升高明顯，說明冠心病患者M(jìn)TWA的升高與冠脈狹窄位置具有大體一致性。目前國內(nèi)外關(guān)于冠心病患者M(jìn)TWA的報(bào)道主要在冠心病的篩選方面，關(guān)于其分布特點(diǎn)少見報(bào)道。此發(fā)現(xiàn)提示MTWA對(duì)于冠心病患者可能不僅有診斷的作用價(jià)值，還可以判斷其主要冠狀動(dòng)脈狹窄部位，對(duì)于長期缺血及急性梗死的心肌位置具有一定的定位預(yù)判作用。但由于本研究納入的樣本量較小，其結(jié)果需要更大樣本量的研究來證實(shí)。

冠心病是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，除了藥物維持治療之外，最為關(guān)鍵的就是血運(yùn)重建再灌注手術(shù)治療，PCI術(shù)則是手術(shù)治療方法之一，可大大改善冠心病患者的預(yù)后。本研究收集了PCI術(shù)后（3個(gè)月至1年）患者的MTWA值，與冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%組患者比較，PCI術(shù)后患者M(jìn)TWA明顯降低，證實(shí)了冠狀動(dòng)脈狹窄明顯的冠心病患者通過PCI術(shù)疏通血管、改善血流后，在無冠狀動(dòng)脈再狹窄情況下能明顯降低其猝死的風(fēng)險(xiǎn)。但是因?yàn)闆]有進(jìn)行自身PCI術(shù)前與術(shù)后對(duì)照，采集樣本時(shí)間離PCI術(shù)后又不夠長，也無終點(diǎn)事件的發(fā)生，需要進(jìn)一步隨訪來加以完善。

綜上，本研究說明冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%者M(jìn)TWA升高，PCI術(shù)可降低嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者M(jìn)TWA水平，冠心病患者M(jìn)TWA與冠狀動(dòng)脈狹窄在胸前導(dǎo)聯(lián)體表分布具有大體一致性。

[1]Rosenbaum DS, Jackson LE, Smith JM, et al. Electrical alternans and vulnerability to ventricular arrhythmias[J]. N Engl J Med, 1994, 330(4):235-241.

[2]Pastore JM, Girouard SD, Laurita KR, et al. T-wave alternans to the genesis of cardiac fibrillation[J]. Circulation, 1999, 99(10): 1385-1394.

[3]Armoundas AA, Tomaselli GF, Esperer HD. Pathophysiological basis and clinical application of T-wave alternans[J]. J Am Coll Cardiol,2002, 40(2): 207-217.

[4]Tapanainen JM, Still AM, Airaksinen KE, et al. Prognostic significance of risk stratifiers of mortality, including T wave alternans, after acute myocardial infarction: results of a prospective follow-up study[J].J Cardiovasc Electrophysiol, 2001, 12: 645-652.

[5]Fuchs T, Leitman M, Zysman I, et al. Reproducibility of microvolt T-wave alternans in Patients with coronary artery disease[J]. IMAJ VOL, 2012, 30: 352-358.

[6]張澍. 心電圖T波交替極其臨床意義. 中國循環(huán)雜志, 2002, 17(4):245-245.

[7]Kaiser W, Findeis M, Young BJ. Improving T-wave alternansmeasurement quality by reducing noise and artifacts[J].Computers Cardiol, 2004, 31: 4452-4486.

[8]Surgit O, Erturk M, Akgul O, et al. The effect of slow coronary artery flow on microvolt T-wave alternans[J]. Acta Cardiol Sin, 2014, 30:190-196.

[9]Mollo R, Cosenza A, Spinelli A, et al. T-wave alternans in apparently healthy subjects and in different subsets of patients with ischaemic heart disease[J]. Europace, 2012, 14: 272-277. DOI: 10. 1093/europace/eur363.

[10]Figliozzi S, Stazi A, Pinnacchio G, et al. Use of T-wave alternans in identifying patients with coronary artery disease[J]. J Cardiovasc Med,2016, 17: 20-25. DOI: 10. 2459/JCM. 0000000000000080.

[11]蒲里津, 羅海蕓, 湯亞明, 等. 在常規(guī)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中以時(shí)域法微伏級(jí)T波電交替篩查冠心病的價(jià)值[J]. 中國循環(huán)雜志, 2011, 26(3):190-193. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2011. 03. 009.

[12]Merchant FM, Sayadi O, Moazzami K, et al. T-Wave alternans as an arrhythmic risk stratifier: state of the art [J]. Curr Cardiol Rep, 2013,15: 398. DOI: 10. 1007/s11886-013-0398-7.

[13]Wita K, Filipecki A, Bochenek T, et al. Microvolt T-wave alternans predicts cardiac events after acute myocardial infarction in patients treated with primary percutaneous coronary intervention[J]. Advances in Medical Sciences Vol, 2012, 328-333. DOI: 10. 2478/v10039-012-0033-7.

[14]Yaman M, Arslan U, Gümrük?üo?lu HA, et al. Effects of trimetazidine on T wave alternans in stable coronary artery disease[J]. Korean Circ J,2016, 46: 343-349. DOI: 10. 4070/kcj. 2016. 46. 3. 343.

[15]Kraaier K, Olimulder MA, Galjee MA, et al. Scar tissue and microvolt T-wave alternans[J]. Int J Cardiovasc Imaging, 2014, 30: 773-779.DOI: 10. 1007/s10554-014-0389-9.

[16]Rivero A, Curtis AB. Sex differences in arrhythmias[J]. Curr Opin Cardiol, 2010, 25(1): 8-15.