肺靜脈釋放法在單純超聲心動圖引導(dǎo)下經(jīng)皮封堵治療房間隔缺損中的應(yīng)用

歐陽文斌，郭改麗，胡盛壽，趙廣智，張鳳文，謝涌泉，劉垚，李慕子，邱旭，岳子祺，潘湘斌

房間隔缺損（ASD）是常見的先天性心臟病之一，由于無需外科開胸及體外循環(huán)，經(jīng)皮介入封堵治療已成為繼發(fā)孔型ASD的主要治療方法[1,2]。但是，傳統(tǒng)經(jīng)皮介入治療術(shù)中使用放射線對患者及醫(yī)生均有輻射損傷。為了克服上述缺點并充分發(fā)揮超聲心動圖的優(yōu)勢，我院自2012年起開展超聲心動圖作為唯一影像學(xué)工具經(jīng)股靜脈行ASD封堵術(shù)，取得了良好效果[3,4]。但是，部分患者由于ASD較大且主動脈側(cè)邊緣短小，使用常規(guī)釋放方法放置封堵器易脫入右心房而致封堵失敗[5,6]，本研究針對此類患者采用肺靜脈釋放法治療，探討其安全性和有效性。

1 資料與方法

研究對象：2012-10至2016-09,選取我院由于常規(guī)釋放方法無法成功放置封堵器而接受肺靜脈釋放法的ASD患者38例，其中男性14例（36.8%），平均年齡（16.0±15.6）歲，平均體重（37.2±22.9）kg，ASD平均直徑（17.1±4.2）mm。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥2歲，缺損直徑≥5 mm且右心容量負(fù)荷增加的中央型ASD；缺損邊緣至上、下腔靜脈、冠狀靜脈竇及肺靜脈的距離≥5 mm，至房室瓣≥7 mm；房間隔的直徑大于所選封堵傘左心房側(cè)的直徑。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)孔型ASD及靜脈竇型ASD，心內(nèi)膜炎及出血性疾患，封堵器安置處有血栓存在，導(dǎo)管插入處有靜脈血栓形成，嚴(yán)重肺動脈高壓導(dǎo)致右向左分流，合并需要外科手術(shù)處理的疾病。所有患者術(shù)前均行心電圖、胸部X片和超聲心動圖等檢查，術(shù)中及術(shù)后使用超聲心動圖評價手術(shù)效果。

手術(shù)方法：患者在術(shù)前行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，測量ASD直徑并觀察其邊緣情況。局部麻醉或基礎(chǔ)麻醉下，患者取仰臥位，在臍部以下、膝蓋以上消毒鋪單。穿刺右側(cè)股靜脈，置入6 Fr血管鞘，經(jīng)血管鞘送入6 Fr多功能導(dǎo)管及特硬導(dǎo)絲。在超聲引導(dǎo)下，將導(dǎo)絲及導(dǎo)管送過ASD。退出多功能導(dǎo)管及血管鞘。根據(jù)所選封堵器的直徑，選擇10～14 Fr 45度輸送鞘，沿特硬導(dǎo)絲送至左心房。退出導(dǎo)絲及輸送鞘內(nèi)芯后，送入ASD封堵器（上海形狀記憶合金材料有限公司），在超聲心動圖監(jiān)測下進行封堵。如果嘗試使用常規(guī)釋放方法放置封堵器兩次，封堵器仍脫入右心房而致封堵失敗者（圖1A），則改用肺靜脈釋放法。將封堵器左心房側(cè)傘盤部分釋放于左上肺靜脈內(nèi)（圖1B），迅速后撤輸送鞘并在右心房內(nèi)釋放封堵器右心房側(cè)傘盤，此時封堵器左上肺靜脈內(nèi)傘盤會被牽引至左心房內(nèi)自動展開，形成雙側(cè)傘盤夾住主動脈根部和房間隔的形態(tài)（圖1C、1D）。封堵器安置成功后，以超聲心動圖檢查有無殘余分流、二尖瓣和三尖瓣有無反流、冠狀靜脈竇有無受壓。確認(rèn)封堵器位置、形態(tài)良好，封堵成功后，逆時針旋轉(zhuǎn)輸送桿，釋放封堵器。拔出輸送鞘并壓迫止血，繃帶加壓包扎。術(shù)后24 h皮下注射低分子肝素，術(shù)后半年內(nèi)每日口服阿司匹林3～5 mg/kg。所有患者于1個月、3個月、6個月和12個月及每年在門診隨訪超聲心動圖及心電圖。

圖1 單純超聲心動圖引導(dǎo)下肺靜脈釋放法行經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 20.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示。

2 結(jié)果

38例患者的治療結(jié)果：37例（97.4%）患者在單純超聲心動圖引導(dǎo)下使用肺靜脈釋放法成功完成經(jīng)皮ASD封堵術(shù)，1例患者改為在超聲心動圖引導(dǎo)下使用可調(diào)彎鞘經(jīng)皮封堵成功。從穿刺至拔除動脈鞘管的操作時間為（25.2±5.1）min，ASD封堵器平均直徑為（22.9±5.6）mm，2例（5.2%）患者術(shù)后早期有微量殘余分流，無外周血管損傷、肺靜脈及心臟穿孔等并發(fā)癥。38例患者均康復(fù)出院，平均住院時間為（2.9±0.7）天。

隨訪結(jié)果：術(shù)后隨訪截止至2016-10，平均隨訪（23.9±15.4）個月。38例患者均無殘余分流、心包積液、主動脈瓣反流及肺靜脈狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

隨著Amplatzer封堵器的廣泛應(yīng)用和介入技術(shù)的快速發(fā)展，傳統(tǒng)放射線引導(dǎo)下經(jīng)皮介入ASD封堵術(shù)已被證明是安全和有效的方法[1,2,7]。近年來，為避免患者及醫(yī)生的放射線損傷，使用超聲心動圖完全替代放射線進行介入治療成為改進傳統(tǒng)經(jīng)皮介入技術(shù)的重要方法[8-11]，目前，單純超聲心動圖引導(dǎo)經(jīng)皮介入治療繼發(fā)孔型ASD的安全性和有效性已經(jīng)獲得廣泛認(rèn)同[3,4,12,13]。但是，部分缺損較大且主動脈側(cè)邊緣短小的患者，會出現(xiàn)使用常規(guī)釋放方法放置封堵器易脫入右心房而致封堵失敗的情況，即使在放射線引導(dǎo)下，目前這類患者也是ASD經(jīng)皮介入治療的難點[5,6,14]，更鮮有其在超聲心動圖引導(dǎo)下經(jīng)皮介入治療的報道。本研究結(jié)果顯示，針對常規(guī)釋放方法放置封堵器失敗的ASD患者，在單純超聲心動圖引導(dǎo)下進行肺靜脈釋放法，在不使用放射線及對比劑的情況下，不但能有效地完成ASD經(jīng)皮介入封堵，而且沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，顯示該技術(shù)具有良好的安全性及有效性。

對于ASD較大且主動脈側(cè)邊緣短小的患者，由于封堵器釋放時左心房側(cè)傘盤與房間隔不平行，加之此類患者一般左心房較小，所以常規(guī)方法釋放封堵器易脫入右心房導(dǎo)致封堵失敗。在傳統(tǒng)放射線引導(dǎo)下，針對這種情況，常用的釋放方法有肺靜脈釋放法、球囊輔助技術(shù)和使用改良輸送鞘等[15]。但是，放射線是投影式探測，很容易判斷球囊、封堵器和導(dǎo)管的相對位置，而超聲心動圖卻是用切面的方式進行探測，往往不能同時準(zhǔn)確顯示它們的相對位置和形態(tài)，所以球囊輔助技術(shù)在超聲心動圖引導(dǎo)下操作相對困難。另一方面，由于改良輸送鞘管徑較粗，一般較少應(yīng)用于小兒患者，多在嘗試肺靜脈釋放法失敗后應(yīng)用于大齡兒童或成人。而肺靜脈釋放法操作相對簡便，不需要特殊器材輔助，超聲心動圖監(jiān)測下能清晰顯示雙側(cè)傘盤釋放過程，可作為超聲心動圖引導(dǎo)下常規(guī)放置方法失敗后首選的嘗試方法。

為了提高該技術(shù)的安全性和縮短學(xué)習(xí)曲線，我們總結(jié)經(jīng)驗如下：（1）該技術(shù)應(yīng)在封堵器常規(guī)放置方法失敗的基礎(chǔ)上選用，開展該技術(shù)應(yīng)循序漸進，術(shù)者應(yīng)該具有單純超聲心動圖引導(dǎo)下經(jīng)皮介入治療的經(jīng)驗，能夠在放射線引導(dǎo)下完成肺靜脈釋放法行經(jīng)皮介入ASD封堵術(shù)。（2）定位準(zhǔn)確。手術(shù)時在導(dǎo)管、導(dǎo)絲和輸送鞘上標(biāo)記好工作距離[3]，輸送鞘進入右心房后，一般選擇主動脈短軸切面，實時觀察輸送鞘的位置及封堵器的傘盤釋放情況。如無法判斷輸送鞘末端的位置，可以部分釋放封堵器左心房側(cè)傘盤進行確認(rèn)。（3）輕柔操作。由于輸送鞘需要置入肺靜脈內(nèi)，在輸送過程中需要結(jié)合超聲心動圖的圖像輕柔操作。如果該技術(shù)反復(fù)嘗試失敗三次，建議改用可調(diào)彎鞘進行封堵或改為經(jīng)胸小切口微創(chuàng)封堵，切忌粗暴反復(fù)操作。（4）選擇合適的患者。初期開展該技術(shù)時，宜選擇ASD邊緣適合介入封堵的大齡兒童或聲窗條件較好的成人，相比小兒患者，這樣可增大操作空間，減少發(fā)生心臟和肺靜脈損傷等并發(fā)癥的概率。

綜上所述，使用肺靜脈釋放法進行單純超聲心動圖引導(dǎo)下經(jīng)皮ASD封堵術(shù)安全、有效。該方法避免了放射線損傷，不增加醫(yī)療費用，同時保持了傳統(tǒng)經(jīng)皮介入治療微創(chuàng)、安全的優(yōu)點，為超聲心動圖引導(dǎo)下常規(guī)方法釋放封堵器失敗的ASD患者提供了一種簡便實用的治療方法。

[1]McElhinney DB, Quartermain MD, Kenny D, et al. Relative risk factors for cardiac erosion following transcatheter closure of atrial septal defects: a case-control study[J]. Circulation, 2016, 133 (18): 1738-1746. DOI: 10. 1161/CIRCULATIONAHA. 115. 019987.

[2]Tobis J, Shenoda M. Percutaneous treatment of patent foramen ovale and atrial septal defects[J]. J Am Coll Cardiol, 2012, 60 (18): 1722-1732. DOI: 10. 1016/j. jacc. 2012. 01. 086.

[3]潘湘斌, 李守軍, 胡盛壽, 等. 經(jīng)胸超聲心動圖引導(dǎo)房間隔缺損封堵術(shù)的可行性[J]. 中華心血管病雜志, 2014, 42(9): 744-747. DOI:10. 3760/cma. j. issn. 0253-3758. 2014. 09. 008.

[4]Pan XB, Ou-Yang WB, Pang KJ, et al. Percutaneous closure of atrial septal defects under transthoracic echocardiography guidance without fluoroscopy or intubation in children[J]. J Interv Cardiol, 2015, 28 (4):390-395. DOI: 10. 1111/joic. 12214.

[5]Thanopoulos BD, Dardas P, Ninios V, et al. Transcatheter closure of large atrial septal defects with deficient aortic or posterior rims using the "Greek maneuver". A multicenter study[J]. Int J Cardiol, 2013, 168(4): 3643-3646. DOI: 10. 1016/j. ijcard. 2013. 05. 011.

[6]Dalvi BV, Pinto RJ, Gupta A. New technique for device closure of large atrial septal defects[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2005, 64(1): 102-107. DOI:10. 1002/ccd. 20248.

[7]Hoashi T, Yazaki S, Kagisaki K, et al. Management of ostium secundum atrial septal defect in the era of percutaneous trans-catheter device closure: 7-Year experience at a single institution[J]. J Cardiol,2015, 65 (5): 418-422. DOI: 10. 1016/j. jjcc. 2014. 07. 009.

[8]Wang SZ, Ou-Yang WB, Hu SS, et al. First-in-human percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty under echocardiographic guidance only[J]. Congenit Heart Dis, 2016, 11: (6): 716-720. DOI: 10. 1111/chd. 12380.

[9]Pan XB, Ouyang WB, Wang SZ, et al. Transthoracic echocardiographyguided percutaneous patent ductus arteriosus occlusion: a new strategy for interventional treatment[J]. Echocardiography, 2016, 33 (7): 1040-1045. DOI: 10. 1111/echo. 13207.

[10]潘湘斌, 逄坤靜, 歐陽文斌, 等. 單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮室間隔缺損封堵術(shù)的應(yīng)用研究[J]. 中國循環(huán)雜志, 2015, 30(8): 774-776 .DOI:10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2015. 08. 014.

[11]潘湘斌, 歐陽文斌, 王首正, 等. 單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸靜脈室間隔缺損封堵術(shù)的探索研究[J]. 中國循環(huán)雜志, 2015, 30(12): 1204-1207. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2015. 12. 017.

[12]Yang Y, Zhang W, Wu Q, et al. Transcatheter closure of atrial septal defects without fluoroscopy: a well-established procedure for alternative use in children[J]. EuroIntervention, 2016, 12 (5): e652-657. DOI: 10. 4244/EIJV12I5A106.

[13]Ewert P, Berger F, Daehnert I, et al. Transcatheter closure of atrial septal defects without fluoroscopy: feasibility of a new method[J].Circulation, 2000, 101(08): 847-849. DOI:10. 1161/01. CIR. 101. 8.847.

[14]Varma C, Benson LN, Silversides C, et al. Outcomes and alternative techniques for device closure of the large secundum atrial septal defect[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2004, 61(01) : 131-139. DOI:10.1002/ccd. 10700.

[15]Pillai AA, Satheesh S, Pakkirisamy G, et al. Techniques and outcomes of transcatheter closure of complex atrial septal defects - Single center experience[J]. Indian Heart J, 2014, 66 (1): 38-44. DOI: 10. 1016/j.ihj. 2013. 12. 016.