楊 玲 許 速 金艷霞 黃 檸
近年來麻風發(fā)病率顯著降低,一些青年皮膚科醫(yī)師或非皮膚科醫(yī)師對麻風的認識程度也逐漸下降,致臨床上時有麻風誤診或漏診的情況?,F報道3例近年來轉診至我科或我科接診的麻風,闡述其診斷過程,并總結經驗,有助于今后進一步提高麻風診斷水平。
臨床資料病例1,男,37歲[1]。因鼻塞3年長期就診于耳鼻喉科,診斷為“鼻竇炎”并予相關治療。近1年來漸出現面部浮腫、脫毛伴軀干、四肢反復起紅斑,故來我科就診,1年余前自覺出汗較平時減少。皮膚科情況:顏面、雙瞼皮膚光滑、潮紅、輕度浮腫,眉毛、睫毛及面部毳毛基本脫落,鼻毛稀少(圖1);軀干散在大小不等、形狀各異的淡紅斑,部分呈環(huán)狀;四肢散在黃豆至蠶豆大淡褐色色素沉著斑;雙足背皮膚干燥、脫屑,痛覺及觸覺缺失。取軀干處紅斑進行組織病理學檢查:表皮萎縮,真皮上部有“無浸潤帶”,真皮內有大量泡沫細胞浸潤(圖2),皮損涂片抗酸染色可見大量抗酸桿菌(圖3)。診斷瘤型麻風(多菌型)。明確診斷后患者轉至云南省疾病控制中心接受治療,1個月后電話隨訪,軀干皮損消退,鼻塞癥狀好轉。
病例2,女,18歲。因足部燙傷后潰瘍不愈合半年余,一直在當地診所換藥治療,療效欠佳,患者要求行潰瘍處“植皮手術”而就診于骨科,并由骨科轉診至我科。經追問病史,患者訴近2年來冬季用熱水袋取暖時常發(fā)生雙小腿或足部皮膚燙傷。皮膚科情況:右側眉毛稀疏(圖4),四肢皮膚干燥、脫屑,雙小腿及足背散在不規(guī)則形、邊界不清的淡褐色色素沉著斑(為既往燙傷愈合后所致),雙足底及足緣處見2處鴿蛋大、類橢圓形潰瘍,表面覆黑色厚痂。雙下肢溫熱感明顯下降。鼻腔拭子涂片示抗酸桿菌(+++)(圖5)。診斷瘤型麻風(多菌型)。
病例3,男,42歲。因軀干、四肢起丘疹、結節(jié)半年余,無自覺癥狀,曾多次就診于當地皮膚科,診斷為“接觸性皮炎”,給予抗敏藥物口服及外用治療,因癥狀緩解不明顯且皮疹持續(xù)增多,故來我院就診。皮膚科情況:軀干、四肢散在綠豆至蠶豆大淡紅色或黃紅色丘疹或結節(jié),表面光滑似有光澤感,部分頂端有凹陷(圖6)。初診“環(huán)狀肉芽腫”。取臂部丘疹組織病理學檢查示:真皮下見結節(jié)狀浸潤團塊,由致密的梭形或多角形組織細胞密集構成,細胞排列成束,互相交織成渦紋狀或車輪狀(圖7)。皮損涂片抗酸染色見大量抗酸桿菌,可見菌球(圖8)。診斷組織樣麻風瘤(多菌型)。
圖1 病例1顏面、雙瞼皮膚光滑、潮紅、輕度浮腫,眉毛、睫毛及面部毳毛基本脫落圖2 病例1皮損組織病理學檢查示表皮萎縮,真皮上部“無浸潤帶”,真皮內大量泡沫細胞浸潤(HE,×400)圖3 病例1皮損組織病理學示:抗酸染色見大量抗酸桿菌(×200)
圖4 病例2顏面部皮膚干燥,左眉稀疏 圖5 病例2鼻腔拭子涂片示抗酸桿菌+++(×100)
圖6 病例3胸腹部散在綠豆至蠶豆大淡紅色或黃紅色丘疹或結節(jié),部分有光澤感圖7 病例3皮損組織病理:真皮內大量梭形及多角形組織細胞密集浸潤,相互交織成渦紋狀(HE,×100)圖8 病例3皮損組織病理:抗酸染色見大量抗酸桿菌及菌球(×200)
討論麻風是由麻風分枝桿菌引起的一種慢性傳染病,主要侵犯人的皮膚和周圍神經。根據麻風患者對麻風桿菌的反應能力將麻風分為結核樣型(TT)、界線類偏結核樣型(BT)、中間界線類(BB)、界線類偏瘤型(BL)、瘤型(LL)以及未定類(I)麻風。麻風的皮損表現包括淺色斑、紅斑、丘疹或斑塊等,可伴麻木、閉汗、皮膚干燥、脫毛等癥狀,神經損害表現包括痛溫覺、淺感覺障礙及周圍神經(多為尺神經、腓總神經、耳大神經等)粗大等癥狀,晚期可導致不可逆性的肌肉萎縮、畸殘等。因此,麻風的早期發(fā)現、早期治療是及時中斷傳染和防治畸殘的關鍵[2]。
自1981年我國政府制訂的在20世紀末實現基本消滅麻風的目標,麻風患者逐年減少,青年醫(yī)生對麻風的認知度也在逐漸降低,臨床上可能出現誤診誤治的情況[3-5]?;仡櫡治?例麻風患者的診療過程,具有如下特點:(1)“主訴”具有多樣性,病例①、②由于本人的不自知,初診時未選擇皮膚科,雖然這兩例患者均具有特別典型或比較典型的麻風癥狀(紅斑、脫毛、麻木、感覺障礙等),但首診醫(yī)生對本病的認識欠缺而忽略了上述典型癥狀;病例③盡管初診在皮膚科,但皮損極不典型,且不伴麻木、感覺障礙等典型的神經損害癥狀,故未考慮到本病。(2)例②具有典型的麻風臨床癥狀,鼻腔黏膜涂片查抗酸桿菌(+++),但可能存在污染菌,故該檢查并非診斷“麻風”的有效依據,這也是例②在診斷上的欠缺之處,只有皮損涂片查菌及組織病理才是確診麻風的“金標準”。三例麻風的診治對臨床工作有如下啟發(fā):(1)機體具有復雜的生理或病理環(huán)境,對臨床癥狀的分析要具有全局性;(2)詳細詢問并認真分析病史,仔細查體,盡可能全面尋找診斷依據;(3)重視組織病理檢查,有時能夠達到事半功倍的效果;(4)重視皮損查找抗酸桿菌,能在短期內得到臨床依據??傊つw科醫(yī)生仍需全面掌握麻風的診斷依據及鑒別診斷,非皮膚科醫(yī)生在診療過程中發(fā)現一些不能用單一??葡到y(tǒng)的病理生理基礎進行解釋的臨床癥狀或體征時,應具備能夠綜合分析疾病、必要時與相關科室進行溝通。
[1] 楊玲,何國強,黃檸,等.長期誤診為鼻竇炎的瘤型麻風一例[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,47(8):684-685.
[2] 趙辨.臨床皮膚病學[M].3版.南京: 江蘇科學技術出版社,2010.466-484.
[3] Mandal BC, Bandyopadhyay G. Leprosy mimicry of lupus vulgaris and misdiagnosis of leprosy--a case report[J]. Indian J Lepr,2012,84(1):23-25.
[4] 鄭水龍,張連華,金光杰,等.江蘇省2011-2015年麻風誤診情況分析[J].中國麻風皮膚病雜志,2016,32(12): 727-729.
[5] 李文雙,李紅賓,強明月,等.界線類偏瘤型麻風伴I型麻風反應誤診1例[J].疑難病雜志, 2017,16(3): 305.