PICC置管術(shù)后透明敷料貼敷致接觸性皮炎資料分析

吳紹勇 冉啟志

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)提供了無(wú)痛性靜脈輸液治療通道，是目前廣泛應(yīng)用于臨床的輸液技術(shù)，具有安全、操作簡(jiǎn)便、保留時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，可以有效避免反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來(lái)的痛苦以及化學(xué)性靜脈炎等，特別適合需要反復(fù)長(zhǎng)期輸液或化學(xué)治療的患者[1,2]。但是部分患者置管術(shù)后由于自身過(guò)敏體質(zhì)、對(duì)材料過(guò)敏、放化療后機(jī)體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定等原因，而發(fā)生置管側(cè)肢體透明敷料覆蓋下局部皮膚反應(yīng)(接觸性皮炎)[3]。若處理不當(dāng)，輕者導(dǎo)致置管部位感染，重則導(dǎo)致導(dǎo)管感染，甚至可能威脅病人生命[4]。本文回顧性分析2015年2～11月PICC置管術(shù)后的腫瘤患者的臨床資料，以探討PICC置管術(shù)后透明敷料貼敷相關(guān)接觸性皮炎的發(fā)生率以及危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2015年2～11月四川大學(xué)華西醫(yī)院頭頸腫瘤科置入PICC導(dǎo)管的惡性腫瘤患者；(2)置入處皮膚檢查正常；(3)透明敷料固定處出現(xiàn)皮膚損害后，再做斑貼試驗(yàn)呈陽(yáng)性的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)消毒液過(guò)敏，如酒精、碘伏等；(2)患其他皮膚病；(3)導(dǎo)管維護(hù)過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥。本研究最終納入972例置入PICC導(dǎo)管的腫瘤患者，其中男346例，女626例；年齡27～78歲，平均53歲。

1.2 PICC導(dǎo)管固定材料 使用3M TegadermTMFilm 1624W透明敷料固定，大小6 cm×7 cm，由聚氨酯材料加低過(guò)敏的醫(yī)用丙烯酸酯類(lèi)壓敏膠制成。

1.3 皮炎的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn)分度[5]為輕度：局部皮膚出現(xiàn)輕微的皮膚瘙癢、紅斑、丘疹，皮損面積≤25 cm2；中度：紅斑、脫屑、丘皰疹、明顯瘙癢，皮損面積25～100 cm2；重度：局部明顯紅腫、紅斑、水皰形成、甚至水皰破潰、糜爛，瘙癢難忍，皮損面積≥100 cm2。

1.4 觀察指標(biāo) 以患者置管處出現(xiàn)皮損為觀察終點(diǎn)。根據(jù)文獻(xiàn)[5，6]篩選以下9項(xiàng)可能發(fā)生接觸性皮炎的影響因素進(jìn)行檢測(cè)或記錄：年齡、性別、cTNM分期、腫瘤類(lèi)型、睡眠狀態(tài)、體重指數(shù)、有無(wú)藥物過(guò)敏史、血嗜酸粒細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞水平等。并對(duì)患者發(fā)生接觸性皮炎的時(shí)間和程度進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確概率法進(jìn)行單因素分析，比較各研究指標(biāo)與接觸性皮炎的相關(guān)性；對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，找出發(fā)生接觸性皮炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 皮炎的發(fā)生情況 972例行PICC置管的惡性腫瘤患者中，有80例發(fā)生局部接觸性皮炎，接觸性皮炎發(fā)生率8.23%(80/972)。80例發(fā)生接觸性皮炎的患者中，男21例，女59例， 其中置管后<10天內(nèi)發(fā)生接觸性皮炎25例患者，10～20天20例，20～30天發(fā)生17例，>30天18例，12例表現(xiàn)為輕度接觸性皮炎，41例表現(xiàn)為中度接觸性皮炎，27例表現(xiàn)為重度接觸性皮炎。

2.2 與PICC置管術(shù)后發(fā)生接觸性皮炎有關(guān)因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，嗜酸粒細(xì)胞水平、睡眠狀態(tài)、體重指數(shù)、藥物過(guò)敏史與接觸性皮炎有關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 與PICC置管術(shù)后透明敷料所致接觸性皮炎有關(guān)因素的多因素分析 對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，為失眠、有藥物過(guò)敏史、肥胖是透明敷料所致接觸性皮炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.001)，見(jiàn)表2。

3 討論

PICC既避免藥物對(duì)患者血管的損傷，又可減少反復(fù)穿刺的痛苦。PICC置管術(shù)后由于自身過(guò)敏體質(zhì)、置管材料、放化療后機(jī)體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定等多種原因?qū)е麓┐叹植科つw發(fā)生接觸性皮炎，嚴(yán)重者可導(dǎo)致非正常拔管，甚至導(dǎo)管感染。識(shí)別PICC置管術(shù)后發(fā)生接觸性皮炎的危險(xiǎn)因素，有助于早期發(fā)現(xiàn)高?；颊?，并采取有針對(duì)性預(yù)防措施，避免其發(fā)生。

3.1 PICC置管術(shù)后透明敷料貼敷相關(guān)接觸性皮炎的發(fā)生率和臨床特點(diǎn) 本研究結(jié)果顯示，PICC置管術(shù)后透明敷料所致接觸性皮炎的發(fā)生率8.23%。王敬、張紅[7,8]等報(bào)道，PICC置管術(shù)后透明敷料所致接觸性皮炎的發(fā)生率14.7%～19%，高于本研究結(jié)果?？赡芘c近年來(lái)輸液材料的改進(jìn)、預(yù)防策略更趨向于個(gè)體化治療有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，行PICC置管后發(fā)生接觸性皮炎的時(shí)間2～86天，四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤中心癌癥病人化療平均住院日3～5天，PICC導(dǎo)管維護(hù)多在院外進(jìn)行。由于病人年齡、依從性及知識(shí)層次等差異，無(wú)法按照PICC專(zhuān)科護(hù)士指導(dǎo)進(jìn)行自我觀察，返院時(shí)接觸性皮炎發(fā)生大多數(shù)呈中重度反應(yīng)，增加治療難度，因此，PICC置管期間，告知患者接觸性皮炎的臨床表現(xiàn)是有效預(yù)防、改善預(yù)后的重要措施。

3.2 影響PICC置管術(shù)后透明敷料貼敷相關(guān)接觸性皮炎的危險(xiǎn)因素 3M透明敷料由聚氨酯薄膜、背襯薄膜、醫(yī)用粘膠劑、離型紙、敷芯材料等多種材料制成，部分材料可導(dǎo)致病人發(fā)生過(guò)敏性接觸性皮炎，發(fā)生原因可能為丙烯酸酯類(lèi)壓敏粘膠劑[5,9]，具體情況有待進(jìn)一步研究。本研究的多因素分析結(jié)果顯示，失眠、有藥物過(guò)敏史、肥胖的患者發(fā)生接觸性皮炎的風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.2.1 失眠 本研究中失眠是PICC置管術(shù)后透明敷料所致接觸性皮炎獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？紤]其原因可能為：皮膚小汗腺的受體分泌受內(nèi)外溫度、精神因素和飲食的影響，失眠可以影響患者的精神狀態(tài)，從而影響汗腺的分泌，汗液中的固體成分如尿素等刺激皮膚[10]，而透明敷貼覆蓋的部位水蒸氣傳輸速率變慢，導(dǎo)致局部皮膚潮濕，角質(zhì)層浸漬腫脹[11]，增加接觸性皮炎的發(fā)生率。

3.2.2 有藥物過(guò)敏史 本研究發(fā)現(xiàn)有藥物過(guò)敏史是PICC置管術(shù)后透明敷料所致接觸性皮炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。藥物過(guò)敏與患者個(gè)體易感性有關(guān)。腫瘤患者經(jīng)過(guò)放、化療后，皮膚敏感性增強(qiáng)，易發(fā)生過(guò)敏樣改變[5,12]。本研究提示，對(duì)有藥物過(guò)敏史的患者置入PICC導(dǎo)管，接觸性皮炎發(fā)生率為32.14%。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)有過(guò)敏史患者的健康宣教，密切觀察并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能發(fā)生的接觸性皮炎。

表1 與透明敷料所致接觸性皮炎有關(guān)因素的單因素分析 例

表2 與透明敷料所致接觸性皮炎有關(guān)因素的多因素分析

3.2.3 肥胖 本研究中肥胖是PICC置管術(shù)后透明敷料所致接觸性皮炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有關(guān)肥胖與接觸性皮炎研究并不多，具體機(jī)制尚不清楚。肥胖患者的脂肪細(xì)胞增大，伴隨炎性反應(yīng)如吞噬細(xì)胞和其他免疫細(xì)胞浸潤(rùn)，脂肪因子分泌增多，出現(xiàn)低度的炎性反應(yīng)[13]，可能增大接觸性皮炎形成的風(fēng)險(xiǎn)。但是，肥胖促進(jìn)接觸性皮炎發(fā)生的具體機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究。

3.2.4 其他因素 覃玉群[14]等研究PICC置管術(shù)后透明敷料所致接觸性皮炎，男性患者發(fā)病率是女性患者的 2.7倍，本研究的單因素分析結(jié)果顯示，性別未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因可能為：本研究女性乳腺癌在腫瘤類(lèi)型的比例較大，因此可能存在選擇性偏倚，影響了研究對(duì)象的同質(zhì)性。此外，我們未收集其他可能的因素，如季節(jié)、皮膚類(lèi)型及出汗?fàn)顟B(tài)等指標(biāo)。這些問(wèn)題有待于在今后的研究中加以解決。

綜上所述，PICC置管術(shù)后透明敷料所致接觸性皮炎的發(fā)生率較高，因此，在臨床治療及護(hù)理過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)患者PICC置管后的院外維護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)失眠、肥胖和有過(guò)敏史的高危病人的觀察，讓患者注意穿刺處局部皮膚有無(wú)瘙癢、皮疹及分泌物等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即返院處理。

利益沖突：本課題未涉及任何廠(chǎng)家及相關(guān)雇主或其他經(jīng)濟(jì)組織直接或間接的經(jīng)濟(jì)或利益的贊助。無(wú)任何利益沖突。

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