宮角及輸卵管妊娠的超聲診斷分析

程靖丹,張忠路

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，山東 濟(jì)寧，272000)

子宮輸卵管間質(zhì)部妊娠是指妊娠囊著床于輸卵管間質(zhì)部，臨床上發(fā)生率僅僅占到輸卵管妊娠的2.4%左右[1]，但間質(zhì)部妊娠的破裂出血時(shí)間較晚，多數(shù)患者在妊娠14周左右才出現(xiàn)急性下腹痛和內(nèi)出血癥狀，臨床上內(nèi)出血的情況往往較為嚴(yán)重，失血性休克的發(fā)生率可較一般輸卵管妊娠上升3～4倍[2]，因此對(duì)于子宮輸卵管間質(zhì)部妊娠的早期診斷具有重要價(jià)值。

宮角妊娠是妊娠囊著床于一側(cè)宮角部位，部分胚囊可向輸卵管間質(zhì)部發(fā)展，少數(shù)患者也可因?yàn)檩斅压荛g質(zhì)部的侵襲和破壞而導(dǎo)致內(nèi)出血的發(fā)生，但隨著妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)，宮角妊娠有向?qū)m腔內(nèi)移動(dòng)的可能[3]，提示宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠具有較為明顯的臨床轉(zhuǎn)歸差別，因此臨床上對(duì)于間質(zhì)部妊娠以及宮角妊娠的鑒別診斷對(duì)于臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。相關(guān)臨床研究對(duì)于孕囊的相關(guān)超聲影像學(xué)特征進(jìn)行了分析，如對(duì)于孕囊周圍的間隙與宮腔相通率、孕囊周邊肌層的厚度等[4-5]，本次研究對(duì)于兩者的影像學(xué)特征進(jìn)行了進(jìn)一步分析，特別是首次探討超聲血流動(dòng)力學(xué)信號(hào)的改變，進(jìn)而為臨床上早期診斷兩種疾病提供參考。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及納入排除標(biāo)準(zhǔn)

選取2012年12月至2015年6月濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的69例宮角或輸卵管間質(zhì)部妊娠患者的超聲聲像資料進(jìn)行回顧性分析，其中經(jīng)手術(shù)后確診39例為宮角妊娠、30例為輸卵管間質(zhì)部妊娠，年齡21～38歲，平均年齡27.0±5.4歲，表現(xiàn)為停經(jīng)57例、陰道出血24例，腹部疼痛47例，經(jīng)產(chǎn)婦37例，尿hCG均為陽性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲影像資料完整，在本院接受擇期手術(shù)治療；②術(shù)后結(jié)果清楚；③患者月經(jīng)周期規(guī)律；④尿hCG呈陽性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲圖像質(zhì)量較差的患者，未經(jīng)手術(shù)證實(shí)的患者。

1.2檢查方法

采用美國GE公司生產(chǎn)的Volun E6系列超聲設(shè)備進(jìn)行超聲檢查，探頭頻率設(shè)置為5～12MHz，探頭常規(guī)涂抹超聲耦合劑，在陰道內(nèi)進(jìn)行常規(guī)子宮以及雙側(cè)附件的觀察，并行縱向、橫向 、斜向多方向掃查子宮內(nèi)膜、宮角、宮頸，觀察有無妊娠囊及妊娠囊的部位，檢測(cè)宮角與輸卵管間質(zhì)部收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期流速(end diastolic velocity，EDV)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)，并觀察盆腔內(nèi)積液、包塊與輸卵管肌層或者子宮肌層的關(guān)系。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)比經(jīng)手術(shù)后確診39例宮角妊娠、30例輸卵管間質(zhì)部妊娠患者的孕囊與宮腔相通率、孕囊周邊肌層包繞厚度，彩色多普勒血流信號(hào)指標(biāo)：PSV、EDV、RI。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)軟件采用SAS 9.1。正態(tài)分布的計(jì)量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±S)進(jìn)行描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；以宮角妊娠作為陽性、輸卵管間質(zhì)部妊娠作為陰性，計(jì)算靈敏度、特異度、漏診率、誤診率；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1宮角妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠的超聲表現(xiàn)

宮角妊娠的孕囊與宮腔相通率為89.74%，顯著高于輸卵管間質(zhì)部妊娠的13.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；孕囊周邊肌層包繞厚度顯著高于輸卵管間質(zhì)部妊娠，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1宮角妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠的超聲表現(xiàn)[n(%)，χ±S]

Table 1 Ultrasonographic features of cornual pregnancy and interstitial tubal pregnancy[n(%)，χ±S]

術(shù)后確診例數(shù)(n)孕囊與宮腔相通孕囊周邊肌層包繞厚度(mm)宮角妊娠3935(89．74)6．07±1．80輸卵管間質(zhì)部妊娠304(13．33)2．13±0．85t/χ24．28611．064P<0．001<0．001

2.2宮角妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠的超聲血流信號(hào)比較

宮角妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠的PSV值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；宮角妊娠的EDV值顯著低于輸卵管間質(zhì)部妊娠，宮角妊娠的RI值顯著高于輸卵管間質(zhì)部妊娠，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2宮角妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠超聲血流信號(hào)比較(χ±S)

Table 2 Comparison of ultrasonic blood flow signals(χ±S)

術(shù)后確診例數(shù)(n)PSV(m/s)EDV(m/s)RI宮角妊娠390．39±0．120．14±0．100．57±0．13輸卵管間質(zhì)部妊娠300．42±0．140．24±0．120．46±0．12t0．9573．7743．602P0．2790．0020．004

2.3診斷價(jià)值分析

超聲鑒別診斷宮角妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠的靈敏度為87.18%、特異度為90.00%、漏診率為12.82%、誤診率為10.00%，見表3。

表3超聲結(jié)果與術(shù)后確診結(jié)果(n)

Table 3 Results of ultrasound and postoperative diagnosis(n)

超聲結(jié)果 術(shù)后確診 陽性陰性合計(jì)陽性34337陰性52732合計(jì)393069

2.4典型病例

圖1、圖2為宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠典型病例超聲聲像圖。

注：超聲可見左側(cè)宮角部存在不均質(zhì)回聲區(qū)(左圖箭頭所示)，內(nèi)膜線即將消失處可見包塊，似與子宮內(nèi)膜延續(xù)，外側(cè)肌層菲薄，內(nèi)可見無回聲區(qū)，周邊可見豐富的血流信號(hào)。

圖1左側(cè)宮角妊娠

Fig.1 Left cornual pregnancy

注：超聲檢查發(fā)現(xiàn)左卵巢下方不均質(zhì)包塊，內(nèi)部發(fā)現(xiàn)孕囊樣回聲，其內(nèi)部可見胚胎反射及心管搏動(dòng)，孕囊周邊似可見子宮肌層包繞，厚度測(cè)定值約為3.11mm，周圍血流信號(hào)豐富。

圖2左側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠

Fig. 2 Left interstitial tubal pregnancy

3討論

3.1宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠早期鑒別診斷的必要性

宮角妊娠隨著妊娠進(jìn)展，其妊娠結(jié)局有三種：孕囊停止發(fā)育；導(dǎo)致流產(chǎn)；孕囊在宮角處向外擴(kuò)展，使宮角膨脹外突，最終導(dǎo)致宮角破裂，亦可向?qū)m腔擴(kuò)展，妊娠可延至晚期而自然分娩。因?qū)m角部肌層組織薄，又是子宮卵巢及輸卵管動(dòng)靜脈血管吻合處，血運(yùn)豐富，孕囊種植在此，可隨著妊娠進(jìn)展出現(xiàn)肌層破裂，出血甚多，若診斷延誤可危及生命。雖然輸卵管間質(zhì)部妊娠也可出現(xiàn)輸卵管破裂出血，但出血時(shí)間較短，通常在妊娠14周左右，且宮角妊娠以及輸卵管妊娠的破裂出血的發(fā)生率具有顯著的差異，輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂出血幾率可較宮角妊娠上升45%左右[6-7]。另一方面，宮角妊娠轉(zhuǎn)變?yōu)閷m腔內(nèi)妊娠的幾率可達(dá)15%以上，而輸卵管間質(zhì)部的妊娠向?qū)m腔內(nèi)移動(dòng)而繼續(xù)妊娠的幾率幾乎接近為零[8-9]。由于可見二者的臨床轉(zhuǎn)歸具有顯著的差異，故而早期通過超聲進(jìn)行有效的診斷學(xué)分析，對(duì)于疾病的診治具有較為重要的參考價(jià)值。另外，一旦確診為輸卵管間質(zhì)部妊娠，臨床上往往需要腹腔鏡或者開腹進(jìn)行一側(cè)輸卵管切除，從而降低輸卵管破裂出血導(dǎo)致的失血性休克的發(fā)生率，因此早期診斷可為臨床早期干預(yù)、改善預(yù)后提供依據(jù)。

3.2宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠超聲影像學(xué)診斷的背景探討

間質(zhì)部妊娠孕囊著床于輸卵管間質(zhì)部，因此與子宮內(nèi)膜線不相連，同時(shí)輸卵管間質(zhì)部的肌層較薄，肌層厚度<5mm，明顯薄于宮角妊娠的患者。間質(zhì)部妊娠對(duì)于輸卵管間質(zhì)以及峽部的不規(guī)則侵襲可以導(dǎo)致其外上方肌層不完全或缺失，可觀察到一側(cè)宮角延伸時(shí)將妊娠囊或妊娠囊樣不均質(zhì)包塊包裹[10-11]。El-Agwany等[12]學(xué)者已經(jīng)通過分析54例輸卵管間質(zhì)部妊娠患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于宮角妊娠，間質(zhì)部妊娠的孕囊周圍厚度平均為3.45mm，明顯低于宮角妊娠，同時(shí)孕囊周邊肌層的缺失率可達(dá)25%，明顯增高，但迄今為止超聲影像學(xué)在二者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)上的分型對(duì)比研究不足，本次研究首次分析了PSV、EDV、RI在協(xié)助診斷方面的價(jià)值，此為本研究的創(chuàng)新性所在。

3.3宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠超聲影像學(xué)特征差異

宮角妊娠胚囊周圍子宮組織與正常宮內(nèi)妊娠較為相似，子宮肌層的厚度明顯高于輸卵管間質(zhì)部肌層的厚度，本次研究發(fā)現(xiàn)宮角妊娠孕囊周邊肌層包繞厚度顯著的高于輸卵管間質(zhì)部妊娠，可達(dá)6.07±1.80mm，較輸卵管間質(zhì)部妊娠上升了3～4倍。另外由于宮角妊娠患者胚囊多偏向于宮腔一側(cè)，雖然少數(shù)患者可侵襲輸卵管，但影像學(xué)檢查多可見胚囊與子宮內(nèi)膜的相通，少數(shù)情況可以發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜線的上端指向與宮角妊娠處胚囊的位置相一致。本次研究也發(fā)現(xiàn)宮角妊娠的孕囊與宮腔相通率為89.74%，顯著高于輸卵管間質(zhì)部妊娠的13.33%，提示臨床上對(duì)于難以鑒別的病例可以通過仔細(xì)觀察宮角處的胚囊位置、與內(nèi)膜相通情況以及胚囊周圍肌層厚度協(xié)助判斷。Grindler等[13]學(xué)者通過回顧性分析了83例宮角妊娠的患者的影像學(xué)診斷資料，發(fā)現(xiàn)其胚囊周圍肌層厚度明顯高于輸卵管妊娠的患者，同時(shí)即使部分宮角妊娠的患者其胚囊周圍組織顯示不清，也可以通過觀察妊娠囊與宮腔相通情況或者邊緣與子宮內(nèi)膜是否相連接，進(jìn)而協(xié)助鑒別診斷。間質(zhì)部妊娠較宮角部妊娠在妊娠囊或妊娠囊樣不均質(zhì)包塊的子宮側(cè)多可探及較為明顯而豐富的血流信號(hào)，本研究中宮角妊娠的EDV值顯著低于輸卵管間質(zhì)部妊娠，RI值顯著上升，可達(dá)0.57±0.13，表明EDV的下降及RI值的上升往往提示宮角妊娠診斷，對(duì)于EDV值低于0.20m/s的患者，特別是RI升高至0.50以上時(shí)，診斷為宮角妊娠的可能性較高。總體上超聲鑒別診斷宮角妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠的靈敏度為87.18%、特異度為90.00%，靈敏度和特異度均較為理想，但仍然存在少數(shù)漏診以及誤診的患者，分析其臨床資料可見漏診病例主要為胚囊與子宮內(nèi)膜相通但RI上升不明顯的患者，此時(shí)容易誤診為間質(zhì)部妊娠，鑒別診斷較為困難，臨床上可以通過間隔3～4日后再次檢測(cè)婦科超聲進(jìn)而進(jìn)一步評(píng)估，降低單次檢查導(dǎo)致的誤診率的上升。輸卵管間質(zhì)部妊娠的典型超聲表現(xiàn):EDV值較高，RI較低，同時(shí)胚囊周邊的肌層組織模糊不清晰，肌層較薄。

3.4總結(jié)與展望

綜上所述，宮角妊娠處的胚囊與子宮內(nèi)膜的相通率較高，孕囊周邊肌層包繞厚度較厚，且彩色多普勒超聲檢查多可見EDV值顯著下降，RI值顯著上升，臨床上根據(jù)相關(guān)的影像學(xué)特征可以進(jìn)行早期鑒別診斷，進(jìn)而有利于早期臨床干預(yù)。

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