產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的發(fā)病因素分析

李曉梅，李甜甜，張星瑩，李連芹

（1.濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264003；2.煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院婦女保健科，山東 煙臺(tái) 264001；3濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，山東 煙臺(tái) 264100）

盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）主要包括盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）和壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家的調(diào)查資料表明，尿失禁比高血壓、抑郁癥和糖尿病等更常見(jiàn)，醫(yī)療費(fèi)用已遠(yuǎn)高于冠心病、骨質(zhì)疏松癥和乳腺癌等，成為威脅婦女健康的5種最常見(jiàn)慢性疾病之一[1]。在我國(guó)，約45%的已婚女性存在著不同程度的PFD，造成女性的日常生活質(zhì)量不同程度的下降，對(duì)女性的心理和自信心造成不良影響[2]。

在引發(fā)PFD的諸多因素中，妊娠與分娩是導(dǎo)致產(chǎn)后PFD的獨(dú)立高危因素[3-4]。妊娠期隨著孕周增加，胎兒長(zhǎng)大和羊水量增多，子宮體積和重量不斷增大，子宮的位置也逐漸變垂直，胎頭會(huì)直接壓迫和牽拉盆底肌肉和神經(jīng)肌肉接頭部分，從而導(dǎo)致盆底組織損傷和功能障礙。另外，孕期激素水平變化改變了盆底結(jié)締組織的膠原代謝，導(dǎo)致盆底支持結(jié)構(gòu)減弱[5]。分娩過(guò)程中會(huì)陰側(cè)切或會(huì)陰裂傷是陰道分娩時(shí)常見(jiàn)的損傷，對(duì)盆底肌肉造成不同程度的損傷。Albrich等[6]認(rèn)為陰道助產(chǎn)致肛提肌損傷的發(fā)生率高于陰道自然分娩和剖宮產(chǎn)。為了使該疾病得到預(yù)防及早期治療，提高女性生活質(zhì)量，本研究對(duì)妊娠和分娩過(guò)程中不同產(chǎn)科因素對(duì)產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病發(fā)生的影響進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月～2017年7月在煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院產(chǎn)科分娩并于產(chǎn)后6～8周返院復(fù)查出現(xiàn)PFD者150例為研究組，同期產(chǎn)后復(fù)查的正常產(chǎn)婦150例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～35歲；②足月分娩；③既往無(wú)泌尿系統(tǒng)感染及腎臟病史；④無(wú)盆腔手術(shù)史；⑤產(chǎn)后惡露干凈，無(wú)陰道炎；⑥無(wú)長(zhǎng)期便秘或慢性咳嗽史；⑦能正確配合做盆底肌收縮；⑧無(wú)妊娠合并癥及并發(fā)癥；⑨孕前無(wú)尿失禁及盆腔臟器脫垂。

1.2 問(wèn)卷調(diào)查 通過(guò)一般病史詢問(wèn)和國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)推薦的尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表（ICI-Q-SF），了解產(chǎn)婦妊娠及分娩相關(guān)信息。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) POP診斷標(biāo)準(zhǔn)：囑產(chǎn)婦排空膀胱，安靜狀態(tài)下取截石位，消毒外陰和尿道外口，囑產(chǎn)婦做Valsalva動(dòng)作（屏氣用力）進(jìn)行POP-Q分級(jí)測(cè)定。SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用國(guó)際婦科泌尿協(xié)會(huì)、國(guó)際尿控協(xié)會(huì)聯(lián)合提出的壓力性尿失禁的定義：噴嚏、咳嗽、或勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出。

1.4 盆底肌力檢測(cè) 采用法國(guó)PHENIX USB2型神經(jīng)肌肉刺激治療儀（廣州杉山公司提供），囑產(chǎn)婦排空膀胱，取膀胱截石位，應(yīng)用壓力球囊測(cè)定盆底Ⅰ、Ⅱ類纖維的肌力及疲勞度。肌力分級(jí)：Ⅰ類纖維肌力分0～Ⅴ級(jí)，總寬度是10 s，黃色模塊寬度是6 s，囑患者最大力量收縮盆底肌并保持，收縮曲線達(dá)到黃色模塊40%的高度，持續(xù)0s為0級(jí)，1s為Ⅰ級(jí)，2 s為Ⅱ級(jí)，依次類推；Ⅱ類纖維肌力分0～Ⅴ級(jí)，囑患者快速收縮盆底肌，收縮曲線達(dá)到黃色模塊70%～90%的高度，持續(xù)0次為0級(jí)，持續(xù)1次為Ⅰ級(jí)，持續(xù)2次為Ⅱ級(jí)，持續(xù)3次肌力為Ⅲ級(jí)，持續(xù)4次為Ⅳ級(jí)，持續(xù)5次為Ⅴ級(jí)。肌力＞3級(jí)為正常，肌力≤3級(jí)為異常。疲勞度：黃色模塊的紅色曲線起點(diǎn)的最高點(diǎn)到6秒鐘終點(diǎn)的最高點(diǎn)之間下降比率的百分比。正常為0%，負(fù)值為異常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組產(chǎn)婦年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組在產(chǎn)次、分娩前體重指數(shù)方面，顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 產(chǎn)婦一般資料比較Table 1 General information of patients with PFD and controls

2.2 兩組分娩資料比較 研究組陰道分娩率、會(huì)陰撕裂、會(huì)陰側(cè)切及陰道助產(chǎn)率、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、以及巨大兒發(fā)生率因素均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而對(duì)照組的剖宮產(chǎn)率顯著升高（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 產(chǎn)婦分娩資料比較[n（%）]Table 2 Delivery information of patients with PFD and controls[n(%)]

2.3 兩組盆底肌力比較 研究組盆底?、?、Ⅱ類纖維肌力及疲勞度等正常率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 產(chǎn)婦盆底肌力、疲勞度正常例數(shù)比較[n（%）]Table 3 Normal cases in pelvic muscle strength and fatigue degree of patients with PFD and controls[n(%)]

3 討論

女性盆底是由封閉骨盆出口的多層肌肉和筋膜組成，貫穿其中的臟器有尿道、陰道和直腸。盆底肌和盆底結(jié)締組織構(gòu)成了復(fù)雜的盆底支持系統(tǒng)，其相互作用和支持，承托并保持盆腔臟器的正常位置。本研究顯示，研究組產(chǎn)婦分娩前體重指數(shù)明顯高于對(duì)照組，而且研究組分娩的巨大兒比率顯著升高。胎兒體質(zhì)量過(guò)大，加重對(duì)盆底肌擠壓，盆底組織由于長(zhǎng)期受增高壓力的作用，其局部血供受到影響，造成盆底筋膜、肌肉、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良、組織變性，導(dǎo)致PFD發(fā)生。另外，巨大兒增加第二產(chǎn)程延長(zhǎng)和陰道助產(chǎn)的機(jī)會(huì)。Hendrix等[7]發(fā)現(xiàn)，肥胖導(dǎo)致臟器脫垂的危險(xiǎn)度增加了40%～75%，說(shuō)明母胎肥胖是尿失禁的致病因素或加重尿失禁程度的因素之一。很多學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生POP幾率隨著產(chǎn)次的增加而增大，陰道分娩4次的女性發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是1次的3.3倍[8]。本研究顯示，產(chǎn)次與產(chǎn)后PFD嚴(yán)重程度相關(guān)，在本研究資料中，研究組中二胎產(chǎn)婦68例，其中26例一胎孕期及產(chǎn)后無(wú)PFD發(fā)生；20例子宮脫垂的產(chǎn)婦一胎孕期有SUI病史，產(chǎn)后42天復(fù)查時(shí)陰道壁輕度脫垂。二胎妊娠期SUI較一胎時(shí)加重，且延續(xù)到產(chǎn)后。

產(chǎn)后盆底障礙性疾病的病因是多方面的，陰道分娩和難產(chǎn)是重要的危險(xiǎn)因素。陰道分娩時(shí)隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，胎頭下降，盆底肌肉、筋膜和神經(jīng)受到極度牽拉，甚至發(fā)生斷裂。其中肛提肌中部的恥尾肌受到最大程度的擴(kuò)張。Falkert等[9]認(rèn)為，經(jīng)會(huì)陰三維超聲可發(fā)現(xiàn)陰道分娩產(chǎn)婦肛提肌完整性遭到破壞。肛提肌是盆底最重要的支持結(jié)構(gòu)。盆腔肌肉功能正常時(shí)，盆腔器官保持在肛提肌板之上，遠(yuǎn)離生殖裂孔，腹腔內(nèi)壓力增加將盆腔內(nèi)器官向骶骨窩推擠，肛提肌板能防止其下降。若這些盆底的支持結(jié)構(gòu)損傷或減弱，在腹壓增加時(shí)就會(huì)出現(xiàn)盆腔臟器的脫垂和尿失禁等盆底功能障礙的臨床表現(xiàn)。本研究顯示，研究組中陰道分娩率、會(huì)陰撕裂、會(huì)陰側(cè)切及陰道助產(chǎn)率、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組。會(huì)陰側(cè)切直接損傷會(huì)陰球海綿體肌、會(huì)陰深橫機(jī)和部分肛提肌，以及會(huì)陰和陰道的神經(jīng)，而Dietz等[10]認(rèn)為產(chǎn)鉗助產(chǎn)使肛提肌損傷的可能性明顯增加。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)是SUI的高危因素[11-12]。第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎兒長(zhǎng)時(shí)間停留在產(chǎn)道，對(duì)盆底肌肉韌帶長(zhǎng)時(shí)間的擠壓，加重對(duì)盆底肌的損傷。當(dāng)?shù)诙a(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)，長(zhǎng)期腹壓增高可壓迫膀胱頸，使膀胱頸關(guān)閉不全或不能關(guān)閉，引起膀胱頸后尿道明顯下移而導(dǎo)致SUI的發(fā)生。

盆底肌力檢測(cè)是非常有價(jià)值的盆底基礎(chǔ)電生理指標(biāo)，可以作為早期診斷及治療評(píng)價(jià)的指標(biāo)。盆底肌纖維分為Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維，Ⅰ類肌纖維屬于盆腹腔支持系統(tǒng)，特點(diǎn)是強(qiáng)直收縮，收縮時(shí)間長(zhǎng)且持久，不易疲勞。Ⅱ類肌纖維屬于盆腹腔運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，特點(diǎn)階段性收縮，快速短暫，易疲勞。肛提肌大多由Ⅰ類肌纖維構(gòu)成，靜息狀態(tài)下在精髓反射作用下維持恒定的收縮力，關(guān)閉尿道和肛門括約肌，縮小尿生殖裂孔，對(duì)盆腔臟器提供持久支持。同時(shí)含少量的Ⅱ類肌纖維，分布在尿道和肛門周圍，在活動(dòng)量增加時(shí)，通過(guò)自主收縮提高張力對(duì)抗腹內(nèi)壓的增加。有研究顯示，盆底肌和腹直肌有同步收縮功能，在腹直肌收縮，如咳嗽打噴嚏時(shí)，恥尾肌也收縮，使膀胱頸保持在較高位置，同時(shí)維持了等同的腹腔內(nèi)壓傳導(dǎo)至近端尿道。肛提肌后部和尾骨肌的同步收縮則維持了正常的陰道軸。本研究顯示，產(chǎn)后復(fù)查時(shí)診斷為PFD的產(chǎn)婦盆底肌力及疲勞度均低于對(duì)照組，出現(xiàn)臟器脫垂的產(chǎn)婦，Ⅰ類肌纖維肌力明顯低下，且Ⅰ類肌纖維肌力下降，均同時(shí)存在Ⅱ類肌纖維的肌力下降，因此臟器脫垂大多都伴不同程度的尿失禁[13-15]。

PFD患病人群龐大，且嚴(yán)重威脅女性身心健康，被稱為“社交癌”。目前我國(guó)盆底康復(fù)還處于初級(jí)階段，此疾病常見(jiàn)而未被充分認(rèn)識(shí)及重視。臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)盆底保健意識(shí)，對(duì)孕產(chǎn)婦做好健康宣教，做好三級(jí)預(yù)防，防止盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。孕期積極開(kāi)展產(chǎn)前宣傳、產(chǎn)前評(píng)估、產(chǎn)前鍛煉、預(yù)防產(chǎn)傷的健康教育；產(chǎn)后早期對(duì)盆底功能進(jìn)行評(píng)估與鍛煉；防止PFD惡化，正確選擇合理的治療方案，恢復(fù)盆底功能、促進(jìn)盆底康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

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