探索循證醫(yī)學(xué)理念在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

逄一華，徐翠香，仇鈺，鄒向云，紀(jì)春巖

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012）

1 我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的特點(diǎn)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的主要形式，是指高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生完成院校教育后，需要在認(rèn)定的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，接受以培養(yǎng)臨床能力為主的系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)，從而成為具有良好職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能、能獨(dú)立承擔(dān)本學(xué)科常見(jiàn)疾病診治工作的臨床醫(yī)師[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)培養(yǎng)大批應(yīng)用型臨床人才、發(fā)展我國(guó)醫(yī)療教育起到重要作用。

我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)自1993年《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行法》頒布，到目前為止已開展十余年，但是與西方發(fā)達(dá)國(guó)家住院醫(yī)師培訓(xùn)上百年的歷史相比，仍處于初級(jí)階段。我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)采用“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育模式”為主的教學(xué)方式，即教授查房時(shí)直接講授，查房結(jié)束后指導(dǎo)病歷文書的書寫，病例討論時(shí)聽取住院醫(yī)師匯報(bào)并進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和答疑[2]。這種傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方式的確有一定優(yōu)勢(shì)，老一輩醫(yī)師積累的經(jīng)驗(yàn)得以傳承，住院醫(yī)師的理論知識(shí)得到有效地鞏固；但同時(shí)這種教學(xué)方式也存在固有弊端，住院醫(yī)師不能充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，缺乏足夠的自主探索能力和知識(shí)更新能力。

經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育模式強(qiáng)調(diào)了住院醫(yī)師從專家教授處獲得知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的這一途徑，但忽視了住院醫(yī)師本身也具備自主探索知識(shí)的潛力。例如，在科室疑難病例討論中，住院醫(yī)師只是匯報(bào)病例，并不能參與真正的討論過(guò)程，專家教授的討論意見(jiàn)往往決定最終的診斷和治療方式，住院醫(yī)師們也很少提出自己的質(zhì)疑和思考；在查房過(guò)程中，住院醫(yī)師大多聽候上級(jí)醫(yī)師的指令，“上級(jí)醫(yī)師說(shuō)什么就做什么，不說(shuō)就不做，不提問(wèn)就不思考”[2]。這些日常的工作狀態(tài)折射出住院醫(yī)師培訓(xùn)方式的被動(dòng)性。

除了自主探索能力，住院醫(yī)師知識(shí)更新能力的培養(yǎng)也受到了忽視。住院醫(yī)師疲于應(yīng)付每日的查房、病例討論、文書書寫，自主支配的時(shí)間有限；業(yè)余時(shí)間懶于主動(dòng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，文獻(xiàn)檢索能力不足，知識(shí)水平不能有效更新，因此不能快速把握本領(lǐng)域當(dāng)前的重點(diǎn)、難點(diǎn)以及最新進(jìn)展，以至于臨床決策依賴上級(jí)醫(yī)師。

我國(guó)正面臨著一個(gè)醫(yī)學(xué)高速發(fā)展、疾病模式愈加復(fù)雜化的時(shí)代。分子和細(xì)胞生物學(xué)技術(shù)的成熟使得人們對(duì)某些疾病的認(rèn)識(shí)不再停留于表面，而是到達(dá)了細(xì)胞和分子水平；臨床流行病學(xué)方法的普及使得人們從新的角度看待傳統(tǒng)的治療方法。全世界每年有200多萬(wàn)篇生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表，一個(gè)內(nèi)科醫(yī)生每天需要閱讀19篇專業(yè)文獻(xiàn)才能勉強(qiáng)了解本領(lǐng)域的新進(jìn)展[3]。此外，隨著疾病研究的逐漸深入，新的更加細(xì)化的臨床難點(diǎn)隨之產(chǎn)生，這使得臨床醫(yī)生每天面對(duì)許多原有知識(shí)不能解釋的問(wèn)題和臨床表現(xiàn)異質(zhì)化的患者。這些都提示我們，一名合格的當(dāng)代臨床醫(yī)生不僅要有扎實(shí)的理論功底和臨床技能，更要具備必要的自主探索能力和知識(shí)更新能力。

因此，迫切需要對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的傳統(tǒng)教學(xué)方式進(jìn)行轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)出真正合格、符合時(shí)代發(fā)展要求的住院醫(yī)師。

2 循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵及其發(fā)展

循證醫(yī)學(xué)是一門源于臨床實(shí)踐的科學(xué)，是指醫(yī)生在臨床實(shí)踐中針對(duì)患者的具體臨床問(wèn)題，謹(jǐn)慎、確切、明智地采用目前最佳證據(jù)對(duì)患者的診治做出科學(xué)的決策[4]。研究證據(jù)主要來(lái)自大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）和系統(tǒng)性評(píng)價(jià)（systematic review）或薈萃分析（meta-analysis）[5]。

循證醫(yī)學(xué)是一種科學(xué)的方法和理念，它在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)之上，采用經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)和臨床試驗(yàn)論證過(guò)的治療方法，更具有科學(xué)性和客觀性，減少了經(jīng)驗(yàn)治療的主觀性。具體來(lái)說(shuō)，臨床研究比較了不同診療方式的差異，再對(duì)大量臨床研究的結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，將這種嚴(yán)格評(píng)價(jià)得出的成果作為證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐的進(jìn)行。

循證醫(yī)學(xué)也是一種良好的醫(yī)學(xué)教育模式。國(guó)內(nèi)外均有將循證醫(yī)學(xué)納入醫(yī)學(xué)院校教育體系的做法，培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維。澳大利亞已將循證醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科之一，納入到必修課程。美國(guó)20%以上的大學(xué)開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課，循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)進(jìn)入到美國(guó)研究生內(nèi)科教學(xué)計(jì)劃之中。我國(guó)部分大學(xué)也在本科生和研究生中開展循證醫(yī)學(xué)教育[6]。

臨床醫(yī)生在日常醫(yī)療工作中，常常會(huì)產(chǎn)生面對(duì)有關(guān)疾病診斷、病因、預(yù)后和防治的問(wèn)題，解決這些問(wèn)題并不只能通過(guò)積累的經(jīng)驗(yàn)或者陳舊的課本，還可以通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的方式更好地解決。臨床醫(yī)生要學(xué)會(huì)將這些信息需求變成可回答的問(wèn)題，再根據(jù)所提出問(wèn)題查尋文獻(xiàn)，獲得一系列研究證據(jù)，對(duì)這些證據(jù)的真實(shí)性和臨床應(yīng)用性進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，結(jié)合患者的具體情況和專業(yè)知識(shí)進(jìn)行應(yīng)用，最后對(duì)應(yīng)用的效果和結(jié)局作出后效評(píng)價(jià)[7]。這就是循證實(shí)踐的過(guò)程。通過(guò)這種以問(wèn)題為導(dǎo)向的實(shí)踐過(guò)程，臨床醫(yī)生可以迅速提高知識(shí)更新能力、自我學(xué)習(xí)能力。英國(guó)、意大利、荷蘭、巴西等國(guó)家早已開始用Cochrane圖書館對(duì)全科醫(yī)師進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)[6]。美國(guó)的臨床醫(yī)生在工作之余開展journal club，通過(guò)交流討論了解最新醫(yī)學(xué)動(dòng)向。實(shí)踐證明，循證醫(yī)學(xué)能培養(yǎng)臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力；查找文獻(xiàn)過(guò)程有利于培養(yǎng)文獻(xiàn)搜集、篩選能力；通過(guò)對(duì)信息的真實(shí)性、可靠性的分析，提升了收集、分析證據(jù)的能力；通過(guò)治療效果的科學(xué)評(píng)價(jià)，培養(yǎng)醫(yī)師的臨床能力、負(fù)責(zé)任的工作態(tài)度，積累臨床經(jīng)驗(yàn)。

3 在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中引入循證醫(yī)學(xué)理念

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格住院醫(yī)師的重要措施，也是完善醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育重要的組成部分。將循證醫(yī)學(xué)理念注入到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中來(lái)，建立循證醫(yī)學(xué)模式下的規(guī)培，一方面為患者提供更好的臨床診療服務(wù)，另一方面使被培訓(xùn)的住院醫(yī)師可以充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，獨(dú)立解決問(wèn)題，提高自主學(xué)習(xí)知識(shí)、自我更新知識(shí)的能力，形成循證醫(yī)學(xué)思維，逐漸成為能夠獨(dú)立承擔(dān)本學(xué)科診療工作的合格醫(yī)師。

將循證醫(yī)學(xué)理念與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機(jī)結(jié)合，可以從以下方面入手。

3.1 轉(zhuǎn)變教育理念 傳統(tǒng)的教育方式已經(jīng)不能很好地適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)高速發(fā)展的今天，因此無(wú)論是帶教老師還是被培訓(xùn)的住院醫(yī)師都需要轉(zhuǎn)變觀念。帶教老師應(yīng)當(dāng)在臨床實(shí)踐教學(xué)的過(guò)程中，學(xué)會(huì)培養(yǎng)住院醫(yī)師自主解決問(wèn)題的能力；住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)學(xué)會(huì)用循證醫(yī)學(xué)的方法主動(dòng)解決臨床問(wèn)題。

3.2 加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)理課程學(xué)習(xí) 應(yīng)當(dāng)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中開設(shè)循證醫(yī)學(xué)理論課程。通過(guò)對(duì)循證醫(yī)學(xué)理論的學(xué)習(xí)，更好地理解循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵和方法，更好地服務(wù)于臨床實(shí)踐。

3.3 加強(qiáng)的文獻(xiàn)檢索方法的應(yīng)用 循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)知識(shí)更新和科學(xué)證據(jù)，其應(yīng)用的前提是大量地收集資料，就某一問(wèn)題尋求證據(jù)。而文獻(xiàn)檢索是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程中最基本的手段。應(yīng)當(dāng)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中設(shè)立文獻(xiàn)檢索課程，讓住院醫(yī)師學(xué)會(huì)使用常用的文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，比如PubMed、OVID醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、CL（Cochrane Library）、中文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)等。鼓勵(lì)住院醫(yī)師們?cè)诿鎸?duì)臨床問(wèn)題時(shí)主動(dòng)查閱文獻(xiàn)，并學(xué)會(huì)對(duì)查到文獻(xiàn)的真實(shí)性和臨床應(yīng)用性進(jìn)行評(píng)價(jià)，學(xué)會(huì)有效篩選。3.4 在臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法 臨床上醫(yī)生經(jīng)常會(huì)遇到診斷、治療、預(yù)后估計(jì)等多方面的問(wèn)題，針對(duì)遇到的問(wèn)題查尋文獻(xiàn)，獲得一系列研究證據(jù)，嚴(yán)格評(píng)價(jià)這些證據(jù)的真實(shí)性和臨床應(yīng)用性，結(jié)合患者的具體情況和專業(yè)知識(shí)應(yīng)用證據(jù)，對(duì)應(yīng)用的效果和結(jié)局作出后效評(píng)價(jià)。通過(guò)反復(fù)實(shí)踐上述過(guò)程，形成循證醫(yī)學(xué)思維。

3.5 住院醫(yī)師參與臨床研究 大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床研究是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的源頭，國(guó)外的臨床研究結(jié)果有時(shí)并不能適應(yīng)我國(guó)人民的疾病模式，作為將來(lái)獨(dú)立承擔(dān)本學(xué)科工作的臨床醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)學(xué)會(huì)參與我國(guó)本土的臨床研究工作，探索我國(guó)人民疾病診療的更好方式；我國(guó)又是一個(gè)人口大國(guó)，疾病的數(shù)量和復(fù)雜程度之大，提供了豐富的資料和數(shù)據(jù)。通過(guò)參與臨床研究的工作，能夠培養(yǎng)住院醫(yī)師自主探索能力和問(wèn)題分析能力。

3.6 住院醫(yī)師撰寫系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析 系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析是嚴(yán)格評(píng)價(jià)臨床研究的文獻(xiàn)，通過(guò)撰寫系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，使住院醫(yī)師學(xué)會(huì)對(duì)臨床研究進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析，培養(yǎng)其循證醫(yī)學(xué)的思維，更好地服務(wù)于臨床實(shí)踐。

4 結(jié)語(yǔ)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格住院醫(yī)師的重要措施。循證醫(yī)學(xué)是一種以問(wèn)題為導(dǎo)向、以證據(jù)為基礎(chǔ)的實(shí)踐方法。將循證醫(yī)學(xué)理念引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，有利于培養(yǎng)住院醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)思維、自主探索能力和知識(shí)更新能力，從而為臨床一線培養(yǎng)出合格臨床醫(yī)學(xué)人才，促進(jìn)醫(yī)學(xué)和教育的進(jìn)一步發(fā)展。

[1] 齊魯醫(yī)院醫(yī)師培訓(xùn)處.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資手冊(cè)[Z].2015:1-2.

[2] 黃楊,宋祖軍,張新睿,等.循證醫(yī)學(xué)在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2004,24(3):208-209.

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[4] 劉續(xù)寶.臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:3.

[5] Britain N.Evidence-based medicine[J].Br Med J,1995,310(29):1085-1086.

[6] 董生偉,江興堂.淺談循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)教育[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院報(bào),2003,24(12):1383-1384.

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