兩種無張力疝修補手術治療復發(fā)腹股溝疝的療效比較

李 凱 許光中 王桐生 劉 晨 朱 斌

(首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院普通外科，北京 100038)

腹股溝疝是常見外科疾病，手術是目前有效的治療方式，雖然經典疝修補手術逐漸規(guī)范，無張力疝修補術得到普及，術后復發(fā)率明顯下降，但仍有小部分患者術后疝復發(fā)，原有解剖層次的破壞加大了再次手術的難度和風險，目前尚無規(guī)范化的復發(fā)疝手術操作規(guī)范和指南[1]。李金斯坦(Lichtenstein)手術是無張力疝修補術常用術式，也常用于復發(fā)性腹股溝疝的治療；開放腹膜外腹股溝疝修補術(total extraperitioneal hernoirrhaphy，TEP)用于復發(fā)腹股溝疝治療的研究不多，有關比較這兩種術式治療復發(fā)腹股溝疝的研究很少。本文通過回顧性研究，比較兩種術式治療復發(fā)腹股溝疝的臨床效果，擬為復發(fā)腹股溝疝的治療提供一些依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本研究病例來自首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院2008年1月至2014年6月就診患者，原手術均為腹股溝疝行Bassini及李金斯坦等未破壞腹膜前間隙的開放手術。腹股溝疝的分型參考中華醫(yī)學會外科分會疝和腹壁學組2004年制定的《成人腹股溝疝、股疝手術治療方案(修訂稿)》[2]的分型標準，均是Ⅳ型。完成手術并配合隨訪者共48例，分為A(開放TEP)、B(李金斯坦術式)兩組，其中A 組 25 例，B組23例。

1.2 手術情況

1.2.1 材料

A、B兩組術式所使用的材料為聚丙烯材質的預裁式平片，根據(jù)手術需要選擇8 cm×12 cm或者4.5 cm×10 cm型號，邊緣進行適當裁剪，A組補片剪為橢圓形，B組補片在一側剪成圓弧形，另一側剪成上下兩頁。

1.2.2 圍術期綜合處理

對伴有各種內科疾病的患者，術前均正規(guī)治療，爭取術前達到相對好或穩(wěn)定的狀態(tài)，如血壓、血糖的穩(wěn)定等。必要時口服治療前列腺增生的藥物，減少排尿障礙發(fā)生。手術前一天常規(guī)給予小量導瀉藥物，促進排便1～2次。對高齡、合并糖尿病者，術前給予預防性抗生素一次；必要時置導尿管。手術選用持續(xù)硬膜外或者蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。術后平臥休息，切口處沙袋壓迫6～12 h，術后第一天常規(guī)給予開塞露等藥物促進排氣，手術后1周拆除縫線。整個圍術期注意醫(yī)患溝通，減輕患者壓力。

1.2.3 術式

參加手術醫(yī)師均為同組人員，以盡可能保障手術質量一致性。

A組：取下腹部正中切口，下緣到恥骨聯(lián)合上2cm，依次切開皮膚、皮下組織和腹白線，然后牽開腹直肌及腹橫筋膜，并鈍性分離顯露恥骨結節(jié)、髂恥束、恥骨梳韌帶、腹壁下血管及精索，暴露腹膜前間隙。游離精索后分離疝囊，當疝囊較小易分離時，游離疝囊并將其內翻縫合納入腹腔，當疝囊較大時，橫斷疝囊，近端結扎，遠端曠置，將精索腹壁化，使其和下方緊貼之腹膜分開，然后將補片置于腹膜前間隙，充分覆蓋恥骨肌孔，將展平補片，在恥骨梳韌帶及腹直肌外緣縫合固定，逐層關閉切口。

B組：沿原手術切口或取腹股溝管切口，常規(guī)逐層切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，充分游離腹外斜肌腱膜和精索，分離疝囊，游離較小的疝囊并將其內翻縫合納入腹腔，當疝囊較大或粘連嚴重時，橫斷疝囊，近端結扎，遠端曠置；原手術如放置補片則盡量取出，重新置補片，內側和恥骨結節(jié)相重合1.5cm，下緣和腹股溝韌帶連續(xù)縫合，上緣間斷縫合于腹直肌鞘及腹內斜肌腱膜，外側剪成上下兩頁可使精索穿行，兩頁部分重疊縫至腹股溝韌帶，逐層關閉切口。

術中根據(jù)原手術補片不同情況進行處置，鋪放平整而且不影響二次手術者可以不予清除，出現(xiàn)攣縮、扭曲、移位等情況時予以清除或部分清除，以不影響二次放置補片為原則。

1.3 觀察指標

采用電話、郵件及門診等方式隨訪，時間24個月以上。

觀察指標：手術中指標(手術時間、出血量)、手術后近期指標(下床活動時間、住院時間)、合并癥(尿潴留、切口感染、切口感覺異?；蛱弁?、血清腫或陰囊水腫)、手術后遠期指標(隨訪期疝復發(fā))等。出血量根據(jù)手術記錄中的出血量進行統(tǒng)計，術中采用稱血紗布質量法估計出血量；下床活動時間是鼓勵術后早期活動情況下以首次下床活動時間為節(jié)點測算；疼痛采用患者主訴簡易分級法(Verbal Rating Scale,VRS)評估；通過定期隨診判斷患者腹股溝疝是否復發(fā)，未隨診者通過電話和郵件咨詢，如患者有相關的不適主訴，則建議來院復診，以確認是否復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組病例資料的比較

A、B兩組患者的年齡、性別、體質量指數(shù)(body mass index, BMI)、疝分型、原手術方式等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，詳見表1。

2.2 兩組病例觀察指標比較

兩組患者手術時間、下床活動時間及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義。術中出血量A組為(8.2±2.3)mL，B組為(23.8±5.5)mL，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。合并癥發(fā)生率A組為8%，B組為39.1%，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組均無嚴重合并癥。其中切口感覺異常和疼痛類合并癥兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表3。A、B二組患者在隨訪期內均無疝復發(fā)。

表1 兩組患者基本資料比較Tab.1 Comparison of demographic data between two groups

ParametersGroupA(n=25)GroupB(n=23)PIntraoperativeparameters Durationoftheoperation/min52.7±8.861.8±6.90.356 Intraoperativebloodloss/mL8.2±2.323.8±5.50.000Postoperativeshort-termparameters Postoperativeambulationtime/d1.1±0.51.6±0.40.785 Lengthofhospitalstay/d4.8±0.25.7±0.30.667 GroupA:totalextraperitionealhernoirrhaphy(TEP);GroupB:Lichtenstein.

表3 兩組患者合并癥比較Tab.3 Comparison of complications between the two groups

3 討論

目前現(xiàn)有手術治療腹股溝疝均仍有復發(fā)可能，復發(fā)率在1%～3%。有文獻[1]報道腹股溝疝無張力修補術后復發(fā)率仍達7%～13%。復發(fā)疝再手術尚無公認的“黃金術式”[3]，總的原則是盡量避開前次手術造成的解剖困難[1]，如前次手術是常規(guī)開放手術，再手術時應盡可能采用后入路或者腹腔鏡手術。通常，李金斯坦術式是無張力疝修補的標準術式。1993年Mckernan等[4]完成了腹腔鏡TEP，開放TEP即由此發(fā)展而來。雖然，腹腔鏡疝修補術用于復發(fā)疝有很多優(yōu)點[5-6]，但腹腔鏡技術學習曲線較開放手術長[7]；需在全身麻醉和氣腹的條件下完成，對一些老年患者更要注重手術風險評估。本研究所用兩種術式的手術路徑及治療原理是不同的，李金斯坦屬前入路術式，是在腹橫筋膜前的腹股溝管后壁放置補片，針對腹股溝管后壁缺損進行修補，未破壞腹膜前間隙；而開放TEP手術路徑與傳統(tǒng)前入路術式不同，屬后入路術式，是在腹橫筋膜后的腹膜前間隙放置補片，修補范圍更加廣泛全面，覆蓋整個恥骨肌孔[7]。兩種術式均適用于各類腹股溝疝及復發(fā)腹股溝疝的治療，李金斯坦術式操作簡單[8-9]；從解剖及理論上講，開放TEP更適用于修補復發(fā)腹股溝疝。目前有關比較這兩種術式治療復發(fā)腹股溝疝的研究很少，本研究的新意在于比較這兩種術式治療復發(fā)腹股溝疝的臨床療效，了解開放TEP治療復發(fā)腹股溝疝效果是否優(yōu)于李金斯坦術式。

腹股溝疝合并癥包括慢性疼痛及復發(fā)等[10]。復發(fā)疝再次手術更易出現(xiàn)合并癥[11-13]。本研究兩種術式均獲得較好治療效果，但在術中出血量、術后總合并癥發(fā)生率方面兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，開放TEP較李金斯坦術式有優(yōu)勢。合并癥進一步分析顯示，切口感覺異常和疼痛兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義，李金斯坦術式組中這類合并癥占總合并癥的55.6%，由此推理，采用傳統(tǒng)前入路李金斯坦術式治療復發(fā)疝時，即使以前手術可能已經造成局部解剖結構破壞，也應重視手術區(qū)域神經的保護。在手術時間、下床活動時間、出院時間等方面比較，開放TEP組較李金斯坦術式組有縮短趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義?？梢婇_放TEP和李金斯坦術式因手術路徑不同，對患者機體的影響和主觀體驗還是有所差異[14-15]。通過治療復發(fā)腹股溝疝的臨床實踐，筆者有以下體會：

1)全面分析疝復發(fā)原因并處理是復發(fā)疝手術治療及防止再復發(fā)的前提：疝復發(fā)的原因很多[16-17]，包括患者自身和醫(yī)源性兩方面，因此，在復發(fā)疝患者手術治療前要進行充分評估，認真分析復發(fā)原因并及時治療，把握好手術時機。糾正凝血機制障礙及術后局部加壓等有助于減少血清腫等。存在引起腹內壓增高因素者，術前要給予積極的處理以獲得癥狀緩解和改善，創(chuàng)造手術時機。必要時術前行CT等檢查，協(xié)助判斷復發(fā)疝的情況，以便合理選擇手術方式，制定術中可能出現(xiàn)不同情況的應對方案。為減少感染等合并癥的發(fā)生，對高齡、肥胖、糖尿病、消瘦、多次復發(fā)疝、化學藥物治療或放射治療后和其他免疫功能低下狀況等高?；颊撸瑧A防性使用抗生素[8]，以減少再復發(fā)及其他合并癥的發(fā)生。

2)術中精細解剖及操作是減少再復發(fā)等合并癥的關鍵：復發(fā)疝行李金斯坦術式按原入路進行，手術難度增加。切開腹外斜肌筋膜時應盡量推開其深面的組織，避免損傷髂腹下神經及髂腹股溝神經。游離精索時注意避免損傷精索及生殖股神經分支。固定補片時，盡量避免縫合神經且遠離精索，必要時可行預防性神經部分切除及結扎殘端，可使術后慢性疼痛、局部感覺異常等減少[18]。精細解剖及徹底止血可以減少術后血清腫等。開放TEP游離腹膜前間隙應仔細識別腹壁下血管及“死亡三角”(恥骨梳韌帶、腹壁下動脈及閉孔動脈)等解剖標志；放置補片要完全覆蓋恥骨肌孔，超出薄弱區(qū)范圍2cm。熟練輕柔的手術動作，規(guī)范使用電刀等，均有助于減少切口感染。原手術補片并非必須全部清除，術中應該衡量為之增加的手術難度和為患者帶來益處之間的平衡。術中仔細探查，結合復發(fā)時間對復發(fā)疝的實質做出正確判斷，應根據(jù)有無真性復發(fā)疝、遺留疝、遺漏疝、新發(fā)疝、伴發(fā)股疝等分別制定手術策略，這也決定著手術治療的成敗。

3)圍術期綜合處理措施有助于患者快速康復：圍術期綜合處理措施除伴發(fā)內科疾病的處理外，應對患者進行術前術后注意事項的告知及指導，如手術后不宜過早從事重體力活動等。復發(fā)疝患者在面臨二次或多次手術時，往往出現(xiàn)焦慮、抑郁、失望、恐懼等負面情緒，術前良好的醫(yī)患溝通是有效的緩解措施，能夠使患者樹立治愈疾病的信心，使患者更好地配合治療，促進患者快速康復[19]。

總之，開放TEP和李金斯坦術式均可用于復發(fā)腹股溝疝的治療，李金斯坦術式操作簡單，但開放TEP術后合并癥更少，更有優(yōu)勢。本研究為回顧性、非隨機對照研究，患者例數(shù)偏少，結論有一定局限性，有必要進一步行多中心、大樣本的前瞻性研究。

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