中國(guó)全身性感染的流行病學(xué)研究

杜 斌 翁 利

(中國(guó)危重病醫(yī)學(xué)臨床研究協(xié)作組， 北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房，北京 100730)

全身性感染是危重病患者的首要死亡原因[1-2]。在過(guò)去20年間，有關(guān)全身性感染的臨床診治取得了諸多進(jìn)展。然而，美國(guó)的流行病學(xué)研究顯示，全身性感染的發(fā)病率逐年升高，從1979年的82.7例/10萬(wàn)人增加到2009年的535例/10萬(wàn)人[3-4]，年發(fā)病人數(shù)已經(jīng)超過(guò)急性心肌梗死及卒中[5]。與此同時(shí)，盡管上述患者的住院病死率逐年降低[3]，但由于發(fā)病人數(shù)增加，因而全身性感染的年死亡患者數(shù)仍不斷攀升。2016年發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧[6]顯示，近10年來(lái)，高收入國(guó)家和地區(qū)全身性感染的發(fā)病率約為437例/10萬(wàn)人(95%CI，334～571)，住院病死率為17%。據(jù)此估計(jì)，全球每年新發(fā)全身性感染患者3 150萬(wàn)例，死亡530萬(wàn)例，已經(jīng)成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。該研究[6]還指出，中低收入國(guó)家尚缺乏全身性感染基于人口的流行病學(xué)資料，因而妨礙了對(duì)于全身性感染疾病負(fù)擔(dān)的準(zhǔn)確評(píng)估。本綜述旨在總結(jié)有關(guān)中國(guó)全身性感染的流行病學(xué)研究結(jié)果，為有關(guān)全身性感染防控策略的制訂與實(shí)施提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1 基于重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit， ICU)的全身性感染流行病學(xué)研究

對(duì)于中國(guó)ICU中全身性感染的流行病學(xué)的系統(tǒng)研究為數(shù)不多，而且僅限于嚴(yán)重全身性感染和(或)感染性休克[7]。2004年12月至2015年11月，由10所大學(xué)醫(yī)院外科ICU參加的前瞻多中心隊(duì)列研究[8]顯示， 3 665名患者中，318例(8.7%)罹患嚴(yán)重全身性感染，嚴(yán)重全身性感染患者中位年齡64歲，65%為男性，住院病死率48.6%，每名患者的平均住院醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)11 390美元，多因素分析表明，嚴(yán)重全身性感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡、惡性腫瘤、革蘭陽(yáng)性菌或真菌感染、急性生理評(píng)分以及序貫性器官功能衰竭評(píng)分(sepsis related organ failure assessment，SOFA)中的呼吸及循環(huán)功能評(píng)分。這是中國(guó)大陸進(jìn)行的第一項(xiàng)全身性感染流行病學(xué)研究。然而，研究?jī)H入選了外科ICU患者，因而顯著低估了嚴(yán)重全身性感染的患病率。中國(guó)危重病臨床研究協(xié)作組(China Critical Care Clinical Trials Group， CCCCTG)于2009年7月至9月進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻隊(duì)列研究，在ICU住院日超過(guò)24 h的1 297例成年患者中，484例(37.3%)發(fā)生嚴(yán)重全身性感染和感染性休克，嚴(yán)重全身性感染患者住院病死率為33.5%，急性生理與慢性健康評(píng)分(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation， APACHE)、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、血行性感染及惡性腫瘤是住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。上述兩項(xiàng)研究均在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行，無(wú)法代表中國(guó)所有ICU的情況。但是，與前者相比，CCCCTG的研究主要在綜合ICU進(jìn)行，所報(bào)告的嚴(yán)重全身性感染發(fā)病率與歐洲多國(guó)ICU的平均罹患率相似[10]。

基于ICU患者數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行的全身性感染流行病學(xué)研究，優(yōu)點(diǎn)在于生理指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室檢查資料齊全，因而嚴(yán)重全身性感染和(或)感染性休克的診斷較為準(zhǔn)確。然而，超過(guò)半數(shù)的全身性感染患者在普通病房接受治療[11-12]，國(guó)內(nèi)醫(yī)院中這一比例高達(dá)86%[13]。因此，僅限于ICU患者進(jìn)行的流行病學(xué)研究全身性感染盡管關(guān)注了病情最為危重的患者，但明顯低估了全身性感染的發(fā)病率和病死率。

2 基于人口的全身性感染流行病學(xué)研究

隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，中國(guó)的流動(dòng)人口日益增長(zhǎng)。2013年，全國(guó)流動(dòng)人口為2.53億，約占全國(guó)總?cè)丝诘?/6[14]。如此眾多的流動(dòng)人口，將影響疾病發(fā)病率的分子(一定時(shí)期內(nèi)新發(fā)病人數(shù))及分母(同期內(nèi)暴露人口數(shù))，為全身性感染的流行病學(xué)研究帶來(lái)巨大難題。

CCCCTG近期發(fā)表的研究[13]是國(guó)內(nèi)唯一一項(xiàng)基于人口的全身性感染住院患者流行病學(xué)調(diào)查。研究場(chǎng)所為北京市西城區(qū)月壇街道，它是北京市西城區(qū)的15個(gè)行政區(qū)之一，面積4.11平方公里，下轄26個(gè)社區(qū)。筆者檢索了2012年7月1日至2014年6月30日期間，北京市公共衛(wèi)生信息中心數(shù)據(jù)庫(kù)中西城區(qū)月壇街道常住人口的住院資料，并人工查閱了所有住院病歷。在21 191例住院患者中，共有1 716例(8.1%)患者發(fā)生全身性感染。根據(jù)年齡及性別進(jìn)行校正后，全身性感染的標(biāo)化發(fā)病率為461例/10萬(wàn)人，病死率79例/10萬(wàn)人。據(jù)此推算，研究期間全國(guó)每年新發(fā)全身性感染成年患者486萬(wàn)人，死亡83萬(wàn)人。相較于全國(guó)13億人而言，本研究不足13萬(wàn)人的樣本量?jī)H約萬(wàn)分之一，因而研究結(jié)果可能存在一定的偏倚。然而，本研究最顯著的優(yōu)點(diǎn)在于通過(guò)人工查閱住院病歷，根據(jù)臨床資料診斷全身性感染，其結(jié)果較采用國(guó)際疾病分類(International Classification，ICD)編碼的研究更為準(zhǔn)確，因此，研究結(jié)果為中國(guó)將來(lái)全身性感染的流行病學(xué)研究提供了參照指標(biāo)。

CCCCTG正在進(jìn)行的另一項(xiàng)全身性感染流行病學(xué)研究采用全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)死因監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(National Mortality Surveillance System， NMSS)數(shù)據(jù)。由中國(guó)疾病控制中心主導(dǎo)的NMSS始于1978年建立的綜合疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，至2013年，NMSS在全國(guó)已經(jīng)設(shè)置了605個(gè)死因監(jiān)測(cè)點(diǎn)，覆蓋了全國(guó)24.3%的人口[15]。筆者根據(jù)2015年NMSS數(shù)據(jù)庫(kù)中居民死因的ICD編碼，確定與各種感染相關(guān)的所有死亡患者。初步統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，2015年NMSS數(shù)據(jù)庫(kù)報(bào)告的1 938 430例死亡患者中，280 752例(14.5%)與感染相關(guān)，據(jù)此推算，2015年全國(guó)感染相關(guān)標(biāo)化病死率為76.8例/10萬(wàn)人，即超過(guò)100萬(wàn)人死于感染相關(guān)疾病，在死因排序中僅次于心腦血管疾病和惡性腫瘤，位居第四位(翁利，數(shù)據(jù)尚未發(fā)表)。如前所述，由于上述結(jié)果受到ICD編碼的影響，因而其準(zhǔn)確性需要經(jīng)過(guò)驗(yàn)證。

3 全身性感染存活者的長(zhǎng)期預(yù)后

近年來(lái)，全身性感染患者的長(zhǎng)期預(yù)后受到了越來(lái)越多的關(guān)注。研究[16]表明，全身性感染存活患者的生命質(zhì)量受到影響。例如，將近80%的患者可發(fā)生神經(jīng)認(rèn)知功能缺陷；合并ARDS的患者可出現(xiàn)活動(dòng)耐量下降，肺功能異常持續(xù)長(zhǎng)達(dá)一年[17]。另外，全身性感染存活患者再入院風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于同齡的其他患者，長(zhǎng)期病死率也顯著增加[16]。

截至目前，中國(guó)僅有一項(xiàng)研究[18]對(duì)于全身性感染存活患者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量進(jìn)行了隨訪，研究顯示，與年齡和性別匹配的社區(qū)居民相比，42例嚴(yán)重全身性感染存活者的生命質(zhì)量下降，生理機(jī)能、活力、情感職能及精神健康均表現(xiàn)出不同程度的異常。這一發(fā)現(xiàn)印證了高收入國(guó)家相關(guān)研究[19]的結(jié)論，即全身性感染存活患者的長(zhǎng)期預(yù)后問(wèn)題，已經(jīng)成為“潛在的公共衛(wèi)生災(zāi)難”。

綜上所述，盡管流行病學(xué)資料有限，但基于ICU和人口的研究資料仍表明，中國(guó)全身性感染的發(fā)病率和患病率與高收入國(guó)家和地區(qū)相似。全身性感染發(fā)病人數(shù)與死亡人數(shù)眾多，長(zhǎng)期預(yù)后不佳應(yīng)當(dāng)成為政府、醫(yī)務(wù)界以及公眾共同關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。另外，隨著全身性感染新定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]的更新，需要進(jìn)行更多的流行病學(xué)研究，進(jìn)一步了解全身性感染的流行病學(xué)特征。

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