妊娠期合并珠蛋白生成障礙性貧血患者鑒別方程的建立與臨床應(yīng)用

楊 濤，宋 娟，楊渝偉，徐少華，廖茂杉，應(yīng) 軍△

(1.四川省綿陽市三臺縣人民醫(yī)院檢驗科 621100；2.四川省綿陽市中心醫(yī)院檢驗科 621000)

缺鐵性貧血(IDA)是妊娠期最常見的并發(fā)癥，我國妊娠期婦女IDA的發(fā)生率為19.1%[1]。IDA治療前須與珠蛋白生成障礙性貧血相鑒別，二者同屬于小細胞低色素性貧血，但后者為常染色體不完全顯性遺傳病[2]，妊娠期因受到病理性及生理性貧血因素共同影響，貧血癥狀則會加重，對孕婦及胎兒的危害遠遠高于前者，更易引起母嬰死亡[3]。因此，在產(chǎn)前檢查準(zhǔn)確鑒別珠蛋白生成障礙性貧血與IDA，對保障母嬰安全有著重要的意義。由于重癥珠蛋白生成障礙性貧血患者的胎兒多于宮內(nèi)或幼年期死亡，因此以輕癥珠蛋白生成障礙性貧血孕婦多見，最常見的是輕型α-珠蛋白生成障礙性貧血(α-TT)和輕型β-珠蛋白生成障礙性貧血(β-TT)[4]。目前，針對β-TT和α-TT的產(chǎn)前基因分析已成為妊娠期珠蛋白生成障礙性貧血診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于基因分析不是強制檢測項目，而且檢測費用昂貴，所以有很大部分婦女并未進行致病基因的產(chǎn)前診斷。為此，筆者參考國外基于紅細胞(RBC)參數(shù)建立鑒別指數(shù)[5-8]的經(jīng)驗，以孕婦產(chǎn)前檢查時RBC和網(wǎng)織紅細胞(Ret)參數(shù)為基礎(chǔ)，建立了妊娠期IDA和珠蛋白生成障礙性貧血、α-TT和β-TT的鑒別方程，以便患者選擇性地進行基因診斷，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014-2016年四川省綿陽市三臺縣人民醫(yī)院和綿陽市中心醫(yī)院收治的13～28孕周，同時進行RBC和Ret分析的貧血孕婦425例，包括IDA患者177例、α-TT患者105例(靜止型21例、標(biāo)準(zhǔn)型84例)和β-TT患者143例(CD41-42型45例、CD654型34例、CD71-72型7例、CD28型20例和CD17型37例)。所有病例均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2,9]：(1)以血紅蛋白(Hb)<110 g/L作為貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)以鐵蛋白<20 μg/L作為IDA診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)以基因分析作為珠蛋白生成障礙性貧血的確診依據(jù)。然后按照分層隨機分組原則，將所有患者分成開發(fā)組和驗證組，其中開發(fā)組174例，包括IDA患者75例、α-TT患者42例和β-TT患者57例；驗證組251例，包括IDA患者102例、α-TT患者63例和β-TT患者86例。兩組患者年齡、孕周等一般資料以及RBC參數(shù)和Ret參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2儀器與試劑 XE2100型全自動血細胞分析儀(Sysmex，日本)及配套試劑。

1.3方法

1.3.1檢測方法 采用乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)真空抗凝管抽取受試者空腹靜脈血2.0 mL，充分混勻，2 h內(nèi)在Sysmex XE2100型全自動血細胞分析儀上進行RBC參數(shù)及Ret參數(shù)檢測。RBC參數(shù)包括6項指標(biāo)：紅細胞計數(shù)(RBC#)、Hb、平均紅細胞體積(MCV)、平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)、平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)和紅細胞分布寬度 (RDW-CV)。Ret參數(shù)包括7項指標(biāo)：網(wǎng)織紅細胞絕對值(Ret#)、網(wǎng)織紅細胞百分比(Ret%)、未成熟網(wǎng)織紅細胞比率(IRF)、低熒光強度網(wǎng)織紅細胞比率(LFR)、中等熒光強度網(wǎng)織紅細胞比率(MFR)、高熒光強度網(wǎng)織紅細胞比率(HFR)和網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白含量(Ret-He)。

1.3.2鑒別方程建立 采用Logistic回歸建立鑒別方程模型。(1)為區(qū)分IDA與珠蛋白生成障礙性貧血，將IDA者設(shè)為0，而α-TT或β-TT者均設(shè)為1；(2)為區(qū)分α-TT與β-TT，舍去IDA者，將α-TT者設(shè)為0，而β-TT者設(shè)為1。然后采用步進法Logistic回歸分析，從13項RBC和Ret參數(shù)中篩選出優(yōu)勢參數(shù)，區(qū)分IDA與珠蛋白生成障礙性貧血時為RBC#、Ret%和IRF(Wald=4.738～12.225，P<0.05)，區(qū)分α-TT與β-TT時為MCHC、Ret%和MRF(Wald=10.711～12.433，P<0.05)。由此，建立Logit-P1(鑒別IDA與珠蛋白生成障礙性貧血)和Logit-P2(鑒別α-TT與β-TT)鑒別方程如下：

Logit-P1=-10.14+1.64×RBC#+0.85×Ret%+0.07×IRF

Logit-P2=-45.11+0.10×MCHC#+1.41×Ret%+0.65×MRF

1.3.3血液學(xué)指數(shù) 選擇自國外最先報道至今、應(yīng)用較廣范、基于RBC參數(shù)建立的共計12個血液學(xué)指標(biāo)：England & Fraser指數(shù)(EFI)、Mentzler指數(shù)(MI)、Srivastava指數(shù)(SriI)、Shine & Lal指數(shù)(SLI)、RDW指數(shù)(RDWI)、Ricerca指數(shù)(RI)、Green & King指數(shù)(GKI)、Huber-Herklotz指數(shù)(HHI)、Ehsani指數(shù)(EI)、Sirdah指數(shù)(SirI)、Sehgal指數(shù)(SehI)和Matos & Carvalho指數(shù)(MCI)。計算出驗證組患者Logit-P1、Logit-P2和以上血液學(xué)指數(shù)的診斷結(jié)果，采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析進行診斷性能比較。

1.3.4補充標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定 隨后的調(diào)查發(fā)現(xiàn)上述鑒別方程對α-TT患者的漏診率仍較高，鑒于珠蛋白生成障礙性貧血患者RBC顯著增加[10]的特征，進一步采用ROC曲線分析開發(fā)組患者RBC#結(jié)果，建立了上述鑒別方程的補充標(biāo)準(zhǔn)(RBC#≥4.1×1012/L)，用于經(jīng)Logit-P1方程初步判斷為IDA的貧血孕婦進一步鑒別。

2 結(jié) 果

2.1鑒別方程的ROC曲線分析 經(jīng)ROC曲線分析，開發(fā)組Logit-P1的ROC曲線下面積(AUC)為0.760，最大約登指數(shù)為0.429，最佳判斷界值為0.84，此時其靈敏度和特異度在開發(fā)組分別為86.9%和56.0%(圖1A)，在驗證組分別為85.9%和55.9%(表1)；Logit-P2的AUC為0.910，最大約登指數(shù)為0.752，最佳判斷界值為0.41，此時其靈敏度和特異度在開發(fā)組分別為89.5%和85.7%(圖1B)，在驗證組分別為88.4%和85.7%(表2)。

注：Se為靈敏度，Sp為特異度，AUC為曲線下面積，YI為約登指數(shù)，Cut-off為最佳判斷界值

圖1開發(fā)組Logit-P1和Logit-P2的ROC曲線分析

2.2鑒別方程與其他血液學(xué)指數(shù)的診斷性能 在驗證組中，當(dāng)鑒別IDA與珠蛋白生成障礙性貧血時(表1)，Logit-P2和HHI無診斷價值(P>0.05)，而Logit-P1診斷價值最高，其AUC明顯高于其他文獻血液學(xué)指數(shù)(z=2.699～4.684，P<0.01)；當(dāng)鑒別α-TT與β-TT時(表2)，EFI、SLI、SirI、SehI和MCI無診斷價值(P>0.05)，而Logit-P2診斷價值最高，其AUC顯著高于其他文獻血液學(xué)指數(shù)(z=4.263～7.667，P<0.01)。此外，驗證組中Logit-P1、Logit-P2都有新的最佳臨界值，而且血液學(xué)指數(shù)的最佳臨界值與公布閾值幾乎均不相同；該最佳臨界值與公布閾值(或開發(fā)組最佳臨界值)分別用于鑒別IDA與珠蛋白生成障礙性貧血時，僅Logit-P1和SLI在2個判斷界值下，其靈敏度和特異度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；當(dāng)分別用于鑒別α-TT與β-TT時，僅Logit-P2和RI在兩個判斷界值下，其靈敏度和特異度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3鑒別方程診斷結(jié)果與臨床診斷的一致性 使用或未使用補充標(biāo)準(zhǔn)的兩種方式判斷結(jié)果分布見表3，單獨使用鑒別方程，α-TT患者誤診為IDA的比例達27.0%，聯(lián)合使用補充標(biāo)準(zhǔn)后降低至6.3%。經(jīng)Kappa一致性檢驗，聯(lián)合RBC#鑒別結(jié)果與臨床診斷的一致性高于單獨鑒別方程鑒別結(jié)果(Kappa=0.540vs.0.479，P<0.01)，最終IDA、α-TT和β-TT正確檢出率分別為52.0%、79.4%和81.4%。

表1 鑒別方程與其他血液學(xué)指數(shù)在鑒別IDA與珠蛋白生成障礙性貧血的診斷性能(n=251)

注：△表示國外血液學(xué)指數(shù)的單位為任意單位；與其他血液學(xué)指數(shù)相比，*P<0.01；□表示開發(fā)組最佳臨界值；-表示因無診斷價值而未提供

表2 鑒別方程與其他血液學(xué)指數(shù)在鑒別α-TT(n=86)與β-TT(n=63)的診斷性能

注：△表示國外血液學(xué)指數(shù)的單位為任意單位；與其他血液學(xué)指數(shù)相比，*P<0.01；□表示開發(fā)組最佳臨界值；-表示因無診斷價值而未提供

表3 驗證組患者鑒別方程鑒別診斷結(jié)果與臨床診斷的一致性[n(%)]

3 討 論

自1973年England and Fraser方程、Mentzer方程和Srivastava方程相繼建立后，至今國內(nèi)外已報道不少根據(jù)RBC參數(shù)計算的鑒別指數(shù)[5-8]，以便用于珠蛋白生成障礙性貧血的大規(guī)模篩查，但其適用性存在種族差異[11]。此外，在不同生長發(fā)育時期，造血系統(tǒng)代謝活躍程度存在差異，RBC參數(shù)水平隨之波動，上述鑒別指數(shù)的適用性可因人群不同略有差異。而妊娠期由于造血系統(tǒng)負(fù)擔(dān)加重，RBC系統(tǒng)常表現(xiàn)出鐵缺乏或IDA的特征，因此，孕婦的血液學(xué)特征與同齡健康人群略有差異，可能導(dǎo)致鑒別指數(shù)的適用性不佳。目前，國內(nèi)外學(xué)者提倡以MCV≤75 fL或MCH≤27 pg作為妊娠期輕型珠蛋白生成障礙性貧血的警示標(biāo)準(zhǔn)[12-13]，但此舉并未有效區(qū)分IDA與珠蛋白生成障礙性貧血。為此，本試驗基于先篩查是否珠蛋白生成障礙性貧血再區(qū)分珠蛋白生成障礙性貧血類型的思路，建立了在貧血孕婦中篩查珠蛋白生成障礙性貧血的Logit-P1方程和進一步區(qū)分珠蛋白生成障礙性貧血類型的Logit-P2方程。結(jié)果顯示，2個鑒別方程以開發(fā)組獲得的臨界判斷值為標(biāo)準(zhǔn)(0.706和0.471)，在驗證組患者中用Logit-P1方程篩查珠蛋白生成障礙性貧血的靈敏度達84.6%，用Logit-P2方程檢出β-TT的靈敏度達88.4%，其診斷結(jié)果與臨床診斷的Kappa一致性為0.479(P<0.01)，表明這2個鑒別方程能夠有效鑒別妊娠合并IDA、α-TT或β-TT，以便于指導(dǎo)臨床醫(yī)生或患者進一步選擇β-TT或α-TT產(chǎn)前基因分析。

將本試驗建立的2個鑒別方程的診斷性能與國內(nèi)外應(yīng)用較多的12個利用RBC參數(shù)的鑒別方程比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對驗證組患者采用Logit-P1方程篩查珠蛋白生成障礙性貧血(AUC=0.765vs.0.557～0.683)，以及采用Logit-P2方程判斷是β-TT還是α-TT(AUC=0.919vs.0.538～0.741)，其診斷性能均明顯高于所選擇的12個鑒別方程，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。原因在于12個鑒別方程僅利用了RBC參數(shù)來區(qū)分IDA和珠蛋白生成障礙性貧血，而所建立的鑒別方程還納入了Ret參數(shù)。有研究證實，RBC增多、小紅細胞增多、幼稚RBC伴IRF增加，是β-珠蛋白生成障礙性貧血的特征，而RBC大小不一且著色不均，與IDA關(guān)系更為密切[14-15]。而在建立Logit-P1方程時發(fā)現(xiàn)，13項RBC和Ret參數(shù)中優(yōu)勢參數(shù)僅為RBC#、Ret#和IRF，不僅再次證明了上述結(jié)論，同時也提示Ret參數(shù)對二者鑒別診斷具有重要的應(yīng)用價值。若是僅用RBC參數(shù)來建立二者的鑒別方程，難免會丟失Ret參數(shù)這一重要特征。因此，產(chǎn)前檢查宜聯(lián)合檢測RBC和Ret水平，以提供充分的鑒別信息，從而減少對珠蛋白生成障礙性貧血的漏診以及IDA的誤診。

此外，在進行臨床診斷一致性驗證時發(fā)現(xiàn)，該試驗建立的鑒別方程對β-TT的篩查正確率高達81.4%，而對α-TT僅58.7%；同時僅4.7%β-TT患者誤診為IDA，但α-TT患者中誤診比例達27.0%，原因在于α-TT和β-TT的血液學(xué)特征略有差異。據(jù)報道，與IDA相比，珠蛋白生成障礙性貧血患者RBC明顯增加，但Ret僅在β-TT患者中明顯增加，而在α-TT患者中則無明顯差異[10]。這正是Logit-P1方程對IDA與α-TT鑒別效果相對不佳的原因。本試驗驗證組中，經(jīng)Logit-P1方程初步判斷為IDA的孕婦，若再通過珠蛋白生成障礙性貧血患者RBC明顯增加的這一特征來區(qū)分，最終α-TT和β-TT患者漏診率分別為6.3%和4.7%，正確檢出率分別為79.4%和81.4%。聯(lián)合RBC計數(shù)結(jié)果進行篩查，盡管IDA患者近一半被錯誤地診斷為珠蛋白生成障礙性貧血，但有利于α-TT和β-TT篩查，對防止不良妊娠結(jié)局以及減少珠蛋白生成障礙性貧血患兒的出生有著重要意義。

綜上所述，基于RBC和Ret參數(shù)的鑒別方程Logit-P1和Logit-P2，聯(lián)合RBC計數(shù)，在鑒別妊娠期合并IDA、α-TT和β-TT時更具優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

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