極低出生體質(zhì)量兒窒息復(fù)蘇后凝血功能檢測的意義

馬 娟，汪 麗，李宛衛(wèi)，史 源，李雪蓮

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院兒科,重慶 400042)

出生體質(zhì)量在1 000～1 499 g的新生兒為極低出生體質(zhì)量兒，其出生時(shí)凝血因子活性差，器官功能尚不成熟，窒息復(fù)蘇后容易發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、肺出血、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥[1]。雖然新生兒急救學(xué)和生殖醫(yī)學(xué)的進(jìn)步顯著提高了極低出生體質(zhì)量兒存活率，但是關(guān)于該類患兒的臨床綜合管理還需加強(qiáng)，以進(jìn)一步提高患兒存活率以及生存質(zhì)量，促進(jìn)患兒各臟器發(fā)育。近年來，臨床研究多偏向足月新生兒窒息復(fù)蘇凝血功能研究，然而對極低出生體質(zhì)量兒窒息復(fù)蘇凝血功能的相關(guān)研究甚少，對該類患兒窒息復(fù)蘇后凝血功能變化特征及監(jiān)測其凝血功能的意義了解不夠深入，不利于提高該類患兒臨床管理。為提高今后該類患兒臨床管理質(zhì)量，改善患兒生存質(zhì)量，本研究探討不同窒息程度的極低出生體質(zhì)量患兒窒息復(fù)蘇后凝血功能變化，分析常規(guī)監(jiān)測凝血功能的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年9月至2016年8月本院兒科新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)收治的90例極低出生體質(zhì)量兒，輕度窒息為A組(34例)，重度窒息為B組(22例)，無窒息為C組(34例)。A組：男18例，女16例；出生體質(zhì)量(1 240.51±349.21)g；胎齡(30.52±0.85)周。B組：男10例，女12例；出生體質(zhì)量(1 232.70±351.04)g；胎齡(30.95±0.78)周。C組：男17例，女17例；出生體質(zhì)量(1 208.91±360.95)g；胎齡(31.02±0.70)周。3組患兒性別、出生體質(zhì)量、胎齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。然后按窒息復(fù)蘇后是否行常規(guī)監(jiān)測分為常規(guī)監(jiān)測組和非常規(guī)監(jiān)測組，每組28例。常規(guī)監(jiān)測組：男16例，女12例；出生體質(zhì)量(1 282.03±327.26)g；胎齡(30.68±0.64)周。非常規(guī)監(jiān)測組：男14例，女14例；出生體質(zhì)量(1 270.81±331.99)g；胎齡(30.91±0.74)周。常規(guī)監(jiān)測組和非常規(guī)監(jiān)測組性別、出生體質(zhì)量、胎齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：按照《新生兒窒息診斷和分度標(biāo)準(zhǔn)建議》[2]診斷為新生兒窒息，患兒家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染、先天性血液系統(tǒng)病、遺傳代謝??；新生兒娩出前受母體因素影響，例如妊娠糖尿病、妊娠高血壓、胎盤早剝、母體免疫性疾病、母體血液病[3]。

1.3方法 出生后1、24、48 h抽靜脈血1.8 mL，經(jīng)全自動(dòng)凝血分析儀(Sysmex CA-1500)檢測D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)，德國Siemens公司提供試劑盒，操作方法按試劑盒說明書進(jìn)行。給予達(dá)到DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)者每次6 h，50 U/kg，3～7 d肝素皮下注射；未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者行冰凍血漿靜脈滴注，10 mL/kg。出血性疾病的診斷：于48 h后行頭顱B超診斷[4]，出血性疾病參考《新生兒窒息多器官損害的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》和《實(shí)用新生兒學(xué)》。根據(jù)凝血功能指標(biāo)異常變化及時(shí)給予對癥處理。

1.4觀察指標(biāo) 觀察A、B、C 3組患兒出生1、24、48 h后D-D、FIB、TT、APTT、PT水平。對比常規(guī)監(jiān)測組和非常規(guī)監(jiān)測組患兒出血性疾發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.13組患兒凝血功能動(dòng)態(tài)比較 出生后1 h時(shí)3組患兒凝血功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；24 h時(shí)B組FIB水平最低，D-D水平最高，與A、C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；48 h時(shí)B組FIB水平最低，D-D水平最高，與A、C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 出生后不同時(shí)間3組患兒凝血功能指標(biāo)變化比較

注：與B組24 h比較，*P<0.05；與B組48 h比較，#P<0.05

2.2常規(guī)監(jiān)測組與非常規(guī)監(jiān)測組出血性疾病發(fā)生率比較 常規(guī)監(jiān)測組發(fā)生率為7.14%，非常規(guī)監(jiān)測組為21.43%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.10，P<0.05)。見表2。

表2 常規(guī)監(jiān)測組與非常規(guī)監(jiān)測組發(fā)生出血性疾病比較

3 討 論

目前許多研究者發(fā)現(xiàn)，與無窒息足月新生兒比較，合并窒息史的極低出生體質(zhì)量兒出生后APTT、PT值明顯延長，指出窒息使患兒缺氧，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，釋放大量炎癥介質(zhì)，前列腺素水平降低，最終打破抗凝和凝血平衡，有出血傾向，早產(chǎn)合并極低出生體質(zhì)量患兒更嚴(yán)重[5-6]。極低出生體質(zhì)量兒凝血和止血功能差，各器官發(fā)育極不成熟，器官自我調(diào)節(jié)能力差，以上因素導(dǎo)致這類胎兒出生后極容易發(fā)生出血性疾病。陳偉忠[7]研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)窒息兒TT、PT、APTT隨患兒胎齡減小、體質(zhì)量減小而延長，F(xiàn)IB減少。

APTT則是反映血漿內(nèi)源凝血因子FⅢ、FⅨ、FⅪ、FⅫ共同途徑中FⅡ、FⅠ、FⅤ、FⅩ的水平；PT反映血漿外源凝血系統(tǒng)中Fg、FⅩ、FV等凝血因子水平[8]。本研究的研究對象均為極低出生體質(zhì)量兒，A、B、C 3組患兒出生1 h后5項(xiàng)凝血指標(biāo)水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而隨著時(shí)間延長，發(fā)現(xiàn)出生后1、24、48 h 3組患兒5項(xiàng)凝血指標(biāo)是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化過程，凝血指標(biāo)的異常在第48小時(shí)有所緩和；但無論是在24 h時(shí)還是在48 h時(shí)，B組FIB水平均最低，而D-D水平均最高，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FIB主要用于監(jiān)測溶栓治療、血栓性疾病診斷、出血性疾病診斷；D-D是判斷纖溶、凝血的重要指標(biāo)，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)D-D在凝血功能紊亂，尤其是DIC早期診斷中具有較高特異度和敏感度[9]。本研究中B組與A、C組的差異提示重度窒息組發(fā)生出血性疾病的風(fēng)險(xiǎn)更大。李成哲[10]研究發(fā)現(xiàn)，在早產(chǎn)低出生體質(zhì)量窒息患兒復(fù)蘇后分別采取常規(guī)凝血功能監(jiān)測和非常規(guī)監(jiān)測取得不同的預(yù)防效果，前者72 h出血性疾病發(fā)生率為11.01%，低于后者的30.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與本研究結(jié)果相似，提示進(jìn)行規(guī)范、嚴(yán)格的凝血功能監(jiān)測有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)極低出生體質(zhì)量窒息患兒復(fù)蘇期間異常情況，及時(shí)干預(yù)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，極低出生體質(zhì)量兒窒息患兒復(fù)蘇后凝血功能存在動(dòng)態(tài)變化，以重度窒息患兒最明顯，給予規(guī)范、嚴(yán)格的監(jiān)測能及時(shí)干預(yù)，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

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