泌尿外科內(nèi)鏡手術(shù)對血清降鈣素原和白細(xì)胞的影響

楊小軍，柯 為，王興新，羅 旭，黎 舵，李 丹，程嘉豪，楊 旭 ，張元峰，葛成國，徐光勇，張唯力

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，重慶 400010)

血清降鈣素原(PCT)是無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，由116個氨基酸構(gòu)成的糖蛋白，相對分子質(zhì)量為13×103。在正常代謝情況下，PCT由甲狀腺C細(xì)胞生成并分解為激素活性的降鈣素、降鈣蛋白和N端殘基片段，正常機(jī)體血清PCT水平<0.05 ng/mL。PCT半衰期25～30 h，具有良好的穩(wěn)定性，血清PCT水平異常升高后易于檢測，現(xiàn)已作為臨床上常用的檢測指標(biāo)。在嚴(yán)重創(chuàng)傷、細(xì)菌感染、手術(shù)后以及炎性因子的刺激下，肝臟、肺部、腸道等其他器官都能產(chǎn)生大量的PCT[1-2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后血清PCT水平在很大程度上受手術(shù)類型的影響，尤其是腹部、主要血管和胸心外科手術(shù)[3]。白細(xì)胞(WBC)由粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等組成，正常情況下，骨髓中的粒細(xì)胞與外周血中的粒細(xì)胞保持動態(tài)平衡，當(dāng)人體發(fā)生急性或慢性感染、創(chuàng)傷、中毒或腫瘤等情況時，骨髓中的粒細(xì)胞釋放增多，使外周血中WBC增加。另外，免疫及過敏反應(yīng)、髓外造血等都可引起WBC增多。脊柱術(shù)后感染患者較非感染患者WBC顯著升高，而非感染患者中術(shù)后又較術(shù)前升高[4]?？梢娧錚CT和血WBC的變化不僅與感染密切相關(guān)，同時也受到不同手術(shù)方式的影響。那么，泌尿外科內(nèi)鏡手術(shù)對患者血清PCT水平和血WBC計數(shù)的變化有何影響？本研究旨在探討泌尿外科內(nèi)鏡手術(shù)類型與血清PCT水平之間的關(guān)系，同時分析血WBC計數(shù)的變化，并與尿膿毒血癥比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究回顧性分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科2015年1月至2017年6月收治的結(jié)石伴發(fā)尿膿毒血癥患者30例，并選取2017年2-6月行手術(shù)治療的患者共172例，其中經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)組36例，輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)(FURL)組42例，輸尿管硬鏡碎石取石術(shù)(輸尿管硬鏡組)28例，前列腺等離子電切術(shù)及膀胱腫瘤等離子電切術(shù)(電切組)共34例，腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡組)32例。所有患者手術(shù)前后均進(jìn)行血清PCT、血WBC等感染指標(biāo)檢測。手術(shù)患者排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前、術(shù)后血清PCT水平異常升高的膿毒血癥及術(shù)前血WBC計數(shù)超過正常指標(biāo)的感染患者；(2)圍術(shù)期出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀的患者；(3)術(shù)后血WBC計數(shù)超過正常參考范圍上限的患者，暫時納入研究，若數(shù)據(jù)分析顯示血清PCT變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義則排除；(4)嚴(yán)重心、肝、腎疾病及嚴(yán)重外傷患者。非感染患者均納入研究范圍?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯恐橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.2方法 對172例行手術(shù)治療的患者采取前瞻性研究，PCNL組、FURL組、輸尿管硬鏡組合稱為非感染結(jié)石組，結(jié)石伴發(fā)尿膿毒血癥患者為尿膿毒血癥組。手術(shù)前、手術(shù)后1 d分別檢測血清PCT及血WBC等指標(biāo)，對各組血清PCT水平和血WBC計數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，評估泌尿外科內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)激及尿膿毒血癥對血清PCT水平和血WBC計數(shù)的影響。本院檢驗科檢測血清PCT采用化學(xué)發(fā)光法[5]，正常參考范圍： 0.02～0.50 ng/mL。血WBC計數(shù)正常參考范圍：(3.5～9.5)×109/L。

2 結(jié) 果

2.1患者手術(shù)前后血清PCT水平比較 在非感染的情況下，PCNL組、FURL組、輸尿管硬鏡組、電切組、腹腔鏡組患者手術(shù)前后PCT水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 泌尿外科各手術(shù)組術(shù)前術(shù)后PCT水平比較

2.2患者手術(shù)前后血WBC計數(shù)比較 PCNL組、FURL組、輸尿管硬鏡組、電切組、腹腔鏡組術(shù)后血WBC計數(shù)均較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 泌尿外科各手術(shù)組術(shù)前術(shù)后血WBC計數(shù)比較

注：與組內(nèi)術(shù)前比較，*P<0.05

2.35種手術(shù)的血清PCT水平和血WBC計數(shù)組間比較 不同手術(shù)組之間手術(shù)前后血清PCT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；血WBC計數(shù)均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4尿膿毒血癥組和非感染結(jié)石組比較 尿膿毒血癥組血清PCT水平[(46.480±42.930)ng/mL]明顯高于非感染結(jié)石組[(0.048±0.037)ng/mL]，尿膿毒血癥組WBC計數(shù)[(20.20±9.82)×109/L]明顯高于非感染結(jié)石組[(6.32±1.94)×109/L]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1血清PCT水平和血WBC計數(shù)作為膿毒血癥的診斷指標(biāo) 膿毒血癥是微生物入侵機(jī)體感染后所導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度與血清PCT水平呈正相關(guān)，目前臨床上主要檢測血清PCT水平和血WBC計數(shù)作為膿毒血癥的診斷指標(biāo)，并指導(dǎo)抗感染藥物使用，對膿毒血癥病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，預(yù)測患者預(yù)后情況[6-7]。相關(guān)研究顯示，膿毒血癥和非膿毒血癥患者血清PCT水平和血WBC計數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，多元回歸分析結(jié)果顯示，血清PCT水平和血WBC計數(shù)是膿毒血癥最相關(guān)的指標(biāo)[8]。在泌尿外科臨床實踐過程中發(fā)現(xiàn)結(jié)石往往伴發(fā)感染。將輸尿管結(jié)石患者分為尿膿毒血癥和非尿膿毒血癥兩組，血清PCT水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)[9]。尿膿毒血癥組和普通泌尿系統(tǒng)感染組PCT水平均高于非感染組，且各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)[10]。而在本研究中，除外感染，泌尿外科內(nèi)鏡手術(shù)后均可引起血WBC計數(shù)輕微升高，在未發(fā)生尿膿毒血癥的情況下，血清PCT水平無明顯變化，可以再次證實手術(shù)應(yīng)激會引起機(jī)體自身炎性反應(yīng)，因泌尿外科內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，尚不足以引起血清PCT水平變化，但結(jié)石手術(shù)同時應(yīng)考慮結(jié)石大小、手術(shù)時間、手術(shù)通道等因素，易伴發(fā)尿膿毒血癥，從而導(dǎo)致血清PCT水平升高。

3.2血清PCT水平和血WBC計數(shù)可監(jiān)測術(shù)后早期并發(fā)癥 相關(guān)研究顯示，917例患者行1期PCNL，術(shù)后31例患者出現(xiàn)單純發(fā)熱，107例患者發(fā)生尿膿毒血癥(其中66例為普通尿膿毒血癥，34例診斷為嚴(yán)重尿膿毒血癥，7例出現(xiàn)膿毒血癥性休克)，余779例無感染癥狀患者設(shè)作對照組。對照組、單純發(fā)熱組、普通膿毒血癥組、嚴(yán)重膿毒血癥組、膿毒血癥性休克組PCT水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組、單純發(fā)熱組、膿毒血癥組間血清WBC計數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)[11]?？梢?，根據(jù)血清PCT水平及血WBC計數(shù)可判斷PCNL術(shù)后感染的嚴(yán)重程度，且血清PCT能夠更加準(zhǔn)確地反映膿毒血癥的嚴(yán)重程度。PCNL術(shù)后出現(xiàn)早期感染，往往和通道選擇密切相關(guān)，F(xiàn)24通道相比F16通道，PCNL術(shù)中的腎盂內(nèi)壓低，血清PCT水平更低，術(shù)后發(fā)熱率低,手術(shù)時間短,碎石取石效果明顯[12]。另有相關(guān)研究同時也證實手術(shù)后感染患者PCT水平明顯高于非感染患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)[13]。PCT作為術(shù)后早期并發(fā)癥的預(yù)測指標(biāo)[14]，在其他學(xué)科同樣廣泛應(yīng)用，例如PCT用于腸道手術(shù)后早期并發(fā)癥的管理[15-16]，小兒心臟外科手術(shù)后早期PCT升高預(yù)示不良事件風(fēng)險增高[17]。在術(shù)后管理中，血清PCT水平越高，越容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.3血清PCT升高的原因多種多樣，可評估預(yù)后情況 血清PCT水平在單純創(chuàng)傷后即可出現(xiàn)升高，升高程度與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，伴發(fā)膿毒血癥者其血清PCT水平升高更為明顯。創(chuàng)傷后前3 d內(nèi)血清PCT水平增高預(yù)示將可能會發(fā)生SIRS、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥[18]。所以血清PCT對于創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及預(yù)后評估起著至關(guān)重要的作用[19]。PCT對于感染性及非感染性SIRS病死率預(yù)測尤為重要[20]。PCT也被用于早期鑒別創(chuàng)傷后膿毒血癥[21]。相關(guān)研究顯示：30例創(chuàng)傷兒童血漿PCT水平均升高7例(23.33%)患兒發(fā)生膿毒血癥，膿毒血癥組PCT水平高于SIRS組(7例)和非SIRS組(16例)，SIRS組高于非SIRS組(P<0.05)，兒童創(chuàng)傷后PCT水平與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度相關(guān)，創(chuàng)傷后第2天的血漿PCT水平是膿毒血癥和SIRS的預(yù)測因素[22]。腎衰竭也會引起血清PCT水平升高，甚至血漿PCT水平與肥胖密切相關(guān)[23-24]。可見臨床上血清PCT水平升高并不一定由感染引起，判斷PCT升高的病因應(yīng)綜合分析。

綜上所述，血清PCT水平和血WBC計數(shù)升高與尿膿毒血癥密切相關(guān)，在排除感染的情況下，血WBC計數(shù)升高與泌尿外科內(nèi)鏡手術(shù)類型有關(guān)，血清PCT水平與泌尿外科內(nèi)鏡手術(shù)類型無關(guān)。

[1]降鈣素原急診臨床應(yīng)用專家共識組．降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21(9)：944-951．

[2]沈蕓樂，封啟明．血清降鈣素原在各種創(chuàng)傷診斷及治療中的臨床價值[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，23(5)：580-582．

[3]MOLTER G P,SOLTSZ S,KOTTKE R,et al.Procalcitonin plasma concentrations and systemic inflammatory response following different types of surgery[J].Anaesthesist,2003,52(3):210-217.

[4]鄧哲，張國慶．脊柱術(shù)后病人ESR、CRP和WBC變化及臨床意義[J]．青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，48(4)：367-370．

[5]金鑫．化學(xué)發(fā)光法檢測降鈣素原與血培養(yǎng)結(jié)果的相關(guān)性分析[J]．標(biāo)記免疫分析與臨床，2017，24(1)：48-50．

[6]WACKER C,PRKNO A,BRUNKHORST F M,et al.Procalcitonin as a diagnostic marker for sepsis:a systematic review and meta-analysis[J].Lancet Infect Dis,2013,13(5):426-435.

[7]SAGER R,KUTZ A,MUELLER B,et al.Procalcitonin-guided diagnosis and antibiotic stewardship revisited[J].BMC Med,2017,15(1):15-19.

[8]李貴忠，滿立波，王海，等．比較降鈣素原、C反應(yīng)蛋白和血白細(xì)胞計數(shù)在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后膿毒癥診斷中的價值[J]．中華泌尿外科雜志，2017，38(1)：42-46．

[9]楊澤松，王芳，林忠應(yīng)，等．降鈣素原在輸尿管結(jié)石繼發(fā)尿膿毒血癥中的應(yīng)用價值[J]．中華泌尿外科雜志，2015，36(4)：265-269．

[10]肖躍海，單玉喜，石家齊，等．動態(tài)監(jiān)測降鈣素原在尿膿毒血癥診治中的研究[J]．中華實驗外科雜志，2016，33(10)：2410-2414．

[11]鄢俊安，付衛(wèi)華，李前偉，等．動態(tài)監(jiān)測經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后尿膿毒癥患者血清降鈣素原的臨床意義[J]．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2013，35(16)：1748-1751．

[12]鐘志剛，潘鐵軍，李功成．F24通道和F16通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓的對比研究[J]．中華泌尿外科雜志，2016，37(5)：354-357．

[13]陳慧貞，肖玉鵬．降鈣素原檢測在手術(shù)創(chuàng)傷中的應(yīng)用[J]．檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9(8)：955-956．

[14]MEYER Z C,SCHREINEMAKERS J M,DE WAAL R A,et al.Searching for predictors of surgical complications in critically ill surgery patients in the

intensive care unit:a review[J].Surg Today,2015,45(9):1091-1101.

[15]GIACCAGLIA V,SALVI PF,ANTONELLI M S,et al.Procalcitonin reveals early dehiscence in colorectal surgery:the PREDICS study[J].Ann Surg,2016,263(5):967-972.

[16]COUSIN F,ORTEGA-DEBALLON P,BOURREDJEM A,et al.Diagnostic accuracy of procalcitonin and c-reactive protein for the early diagnosis of intra-abdominal infection after elective colorectal surgery:a meta-analysis[J].Ann Surg,2016,264(2):252-256.

[17]ZANT R,STOCKER C,SCHLAPBACH L J,et al.Procalcitonin in the early course post pediatric cardiac surgery[J].Pediatr Crit Care Med,2016,17(7):624-629.

[18]宋秀琴，時兢，俞婭芬，等．創(chuàng)傷患者血漿降鈣素原檢測的臨床意義[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2005，21(4)：275．

[19]馬軍宇，王書鵬，陳德生，等．血清降鈣素原對非膿毒癥重癥患者 疾病嚴(yán)重程度的預(yù)測價值[J]．中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2016，28(8)：688-693．

[20]吳相偉，崔云亮，許永華，等．重癥醫(yī)學(xué)常用評分系統(tǒng)與降鈣素原在評估嚴(yán)重多發(fā)傷中的價值[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2012，28(4)：291-295．

[21]CIRIELLO V,GUDIPATI S,STAVROU P Z,et al.Biomarkers predicting sepsis in polytrauma patients:Current evidence[J].Injury,2013,44(12):1680-1692.

[22]劉少鋒，袁高品，楊健，等．降鈣素原評估兒童創(chuàng)傷嚴(yán)重程度和創(chuàng)傷后膿毒癥的研究[J]．四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2012，43(5)：706-710．

[23]DIONISIO-CORONEL Y B,LPEZ-FORERO W E,SOLIS OVANDO F,et al.Diagnostic value of procalcitonin and renal failure[J].Enferm Infecc Microbiol Clin,2016,34(4):275-276.

[24]BOURSIER G,AVIGNON A,KUSTER N,et al.Procalcitonin,an Independent marker of abdominal fat accumulation in obese patients[J].Clin Lab,2016,62(3):435-441.